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Address for correspondence : Myung-Whan Suh, MD, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, 359 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서 론
일측 와우 손상이 있은 후 유발요인이 없음에도 반대편 귀에 감각신경성 난청이 발생한 경우를 교감성 난청(sympathetic hearing loss)이라고 한다. 이는 안과 영역에서 사고로 일측 시력을 잃은 후 약 0.5%에서 반대편 눈에 원인미상의 포도막염 및 망막과 시신경 손상이 발생하는 교감성 안염(sympathetic ophthalmia)과 비슷한 맥락이다.1,2) 아직까지 교감성 난청이나 교감성 안염의 발생 기전이 명확히 밝혀져 있지는 않지만 자가 면역 체계가 중요한 역할을 할 것으로 생각되고 있다. 교감성 난청의 발병 기전으로 추정되는 가설은, 일측 와우의 손상이 정상적인 면역체계로부터 격리되어 있던 특정 와우 단백을 혈중에 노출시킨다는 것이다.3) 면역체계는 처음 접하는 자가 와우단백을 외부 항원으로 인식하고, 자가면역기전이 활성화되어 반대측 내이염을 유발하는 것으로 생각되고 있다.4) 이와 같은 와우 단백의 노출은 물리적 손상 외에도 돌발성난청, 감염, 전정신경초종 수술, 등골절제 재수술 등과 같은 자극에 의해서도 발생할 수 있다.5) 교감성 안염도 마찬가지로 정상적으로 면역체계로부터 격리되어 있던 안구 내 자가 항원들이 안구 손상 이후 전신적으로 순환하면서 T 세포의 감작이 이루어지기 때문에 나타나는 현상으로 생각할 수 있다.6) 감작이 이루어지면 자가항원에 반응하는 항체가 만들어지고 이로 인하여 손상을 받지 않은 눈에도 염증과 기능 상실을 초래하게 된다.
비슷한 원리로, 만약 안구와 와우의 감추어진 단백이 여러 종류이고 그 중 두 기관에 공통적으로 존재하는 단백이 존재한다면 안구의 손상 이후 와우의 손상이 발생할 수도 있을 것이다. 실제로 Nirankari 등7)은 교감성 안염이 발생하면서 더불어 난청이 병발했던 증례를 보고한 바 있다. 저자들의 해석에 따르면 발생학적으로 미로와 포도막은 모두 신경능선에서 기원하였기 때문에 이 두 기관 사이의 교차 면역 반응이 발생할 수 있으며 이 경우 교감성 안염과 난청을 동시에 유발할 수 있다고 하였다. 최근 저자들도 교감성 난청으로 확진할 수는 없으나, 일측 안구 손상 후 반대측 시력 감퇴와 감각신경성 난청이 병발한 환자를 경험하였기에 이를 보고하고 그 기전에 대해 고찰해 보고자 한다.
증 례
59세 남자 환자가 건축 공사 작업장에서 고개를 숙이고 가다가 쇠파이프에 우안을 찔려 시력 저하 및 우안 통증을 주소로 내원하였다. 응급실 내원 당시 우안은 완전 실명 상태였으며, 좌안의 나안 시력은 0.7이었다. 안과에서 시행한 이학적 검사상, 우안은 결막 및 공막, 외안근, 시신경 열상 소견을 보였으며, 좌안은 정상이었다. 이에, 환자는 본원 안과에서 우측 눈물소관 및 외안근의 응급 교정술을 시행 받았다. 수상 후 2일째 시행한 좌측 시야검사상 이측의 시야 장애(temporal hemifield defect) 소견을 보였으며(Fig. 1A), 이는 수상 당시 발생한 시교차 부위의 손상 때문으로 추정되었다. 이후 환자는 수상 5일째부터 좌측 시력이 떨어지는 것 같다고 호소 하였다. 시력 검사상 좌안의 시력은 0.7에서 0.4로 떨어져 있었다. 안와 자기공명영상에서 시교차 부위의 부종과 고신호 강도를 보여(Fig. 2), 새로 발생한 반대측 시력감퇴의 원인을 부종으로 인한 시교차 부위의 손상 때문으로 추정하고 고용량 스테로이드치료(solumedrol 250 mg every 6 hr)를 시작하였다. 그러나 수상 9일째 시행한 시야검사상 시야가 더 좁아지는 소견을 보여(Fig. 1B), 응급으로 좌측 눈의 시신경 감압술을 시행 하였다. 이후 2일 동안 정주 스테로이드 치료(solumedrol 250 mg every 6 hr)를 시행하였으며, 그 후 경구 스테로이드(prednisolone 80 mg/day)를 1주간 투약하였다. 수술 후 19일째 시야가 다소 호전되었으나(Fig. 1C), 술 후 4달째에는 좌측 시야가 더욱 협착되고(Fig. 1D), 시력이 0.08로 악화되었다.
한편, 수상 후 2주째 경구 스테로이드 치료 중 환자는 좌측 청력 감퇴를 주소로 본과에 의뢰되었다. 환자는 수상 후 1주째부터 이미 좌측 청력이 조금씩 악화되었다고 호소 하였으며 그 외 이충만감이나 어지럼증은 없었다. 당시 시행한 순음청력검사 결과 우측은 평균 27 dB, 좌측은 기도골도차 없이 평균 71 dB, 어음명료도는 우측 92%. 좌측 20%이였다(Fig. 3A). 자기공명영상에서 양측 청신경의 경로는 정상이었으며, 감각신경성 난청의 원인이 될만한 이상 소견은 발견되지 않았다. 복용하는 약제 중에는 이독성 약물이 포함되지 않았으며, 수상 직후나 수술 전후로도 이독성 약물은 사용하지 않았었다. 청력저하가 발견 될 당시 시력저하의 치료로 고용량의 스테로이드를 2주째 사용하고 있던 중이었기 때문에, 스테로이드 치료를 지속하기로 하였다. 수상 1달째, 순음청력검사 결과 우측은 29 dB, 좌측은 76 dB였다. 비록 좌측 어음명료도는 악화되었지만(우측 92%, 좌측 8%) 저음의 순음청력검사 역치는 전보다 다소 호전된 결과를 보였다(Fig. 3B). 수상 6개월째 시행한 순음청력검사 결과 우측은 28 dB였으며, 좌측은 84 dB로 수상 2주째 청력과 비교하여 유의하게 좌측 청력이 악화되었다(Fig. 3C).
고 찰
본 증례에서 환자는 우측 안구 손상으로 시력을 완전히 소실 한 이후 약 일주일 정도 경과 시점부터 좌측 시력과 좌측 청력 감퇴가 발생하였다. 좌측 시력만 감퇴되었다면 수상 당시 발생한 시교차 부근의 손상을 원인으로 추정할 수 있다. 그러나 좌측 청력이 점진적으로 소실된 것을 단순히 우연한 사건으로 간주하기 전에 생각해야 할 점들이 몇 가지 있다.
Rao와 Marak8)는 교감성 안염으로 적출 된 안구 100개에 대한 연구 중 두 명의환자에서 비슷한 시기에 청력 감소가 발생하였다고 보고하였다. 그들은 교감성 안염과 난청이 발생하는 발병기전을 교차면역에서 찾았다. 발생학적으로 눈과 와우가 같은 신경능선에서 기원한다는 점에 착안하여 두 기관에 공통적으로 존재하는 색소가 자가면역 반응의 항원일 것이라고 주장 하였다. 또한 이러한 환자들은 유전적 소인이 존재하여 한 기관의 항원이 면역체계에 노출됐을 때 교차면역 반응이 나타날 가능성이 다른 사람에 비해 더 높다는 가설을 제시하였다. Vogt-Koyanagi-Harada 병은 양측성 포도막염, 홍채염, 피부 백반증, 난청 등의 증상을 보이는 다기관의 침범 증후군으로 human leucocyte antigen(HLA)-DR4, HLA-DR53, HLA-DQ4와 관련이 있는 것으로 알려져 있다.9) Sugita 등10)은 시력과 청력감소를 보였던 3명의 Vogt-Koyanagi-Harada 병 환자와 1명의 교감성 안염 환자 모두에서 MART 1 melanoma 항원에 대한 세포독성 T 세포의 자가면역 반응이 관찰된다고 하였다. 이 환자들은 공통적으로 HLA-A2, HLA-B51, HLA-DR4를 소유하고 있었으며 이러한 유전적 요소가 와우와 포도막의 공통항원을 인식하게 한다고 주장하였다. 즉 유전적 소인이 있는 사람에게 안구 손상이 발생하였을 때 청각 손상이 함께 발생할 가능성이 높다는 것이다. Comer 등11)이 소개한 증례에서도 비슷한 점을 찾아 볼 수 있는데, 72세 여자 환자가 추락 사고를 당하여 좌측 시력 손실이 있은 후 25일째부터 우측 시력이 점점 떨어졌으며 비슷한 시기에 양측에서 고음의 청력 손실이 발생하였다고 보고하였다. 이 환자의 HLA typing 결과 HLA-A2, HLA-B51, HLA-DR4에서 모두 양성을 보였다고 하였다.
이를 바탕으로 본 증례를 해석해보면, 아마도 본 환자는 특정 HLA type 같은 교차 면역 반응을 일으킬만한 유전적 소인을 가지고 있었으며, 정상적으로 면역체계로부터 격리 되어 있던 안구와 내이의 공통 항원들이 안구 손상 이후 전신적으로 순환하게 되었을 것으로 추정된다. 면역체계가 처음 접한 자가 항원은 T 세포의 감작을 일으켜 자가면역반응을 유발하고 반대측 안구 및 내이의 손상을 유발하였을 것으로 추정된다. 본 증례와 Comer의 증례는 분명 유사한 점들이 있지만, 본 증례에서는 HLA typing 결과를 제시하지 못하였다는 점에서 중요한 차이가 있다. 따라서 교차 면역 기전 이외의 가능성에 대해서도 충분한 검토가 필요할 것이다. 그러나 비록 면역학적인 근거가 부족하지만, 좌측 시력과 청력이 감퇴하기 시작한 시점이 비슷하고, 수상 후 한 달 시점에 좌측 시야가 일시적으로 호전된 시점이 좌측 청력이 일시적으로 호전된 시점과 일치한다는 점은 시력과 청력 악화가 서로 유사한 기전에 의해 유발되었을 가능성을 시사한다. 또한 면역학적인 원인이 아니라면 현재로서는 난청의 발생 기전을 설명하기 어렵다는 점 또한 저자들이 본 증례를 교감성 난청으로 추정하는 이유이기도 하다.
반대로 본 환자의 시력 상실과 난청을 이상과 같은 면역학적인 가설만으로 설명하기 어려운 점들도 있다. 수상 후 반대편 시력 감퇴를 호소할 때까지 소요된 기간이 약 5일로 짧았다는 점과, 안와 자기공명영상에서 시신경 교차 부위의 부종이 의심되었다는 점은 반대측 시력 감퇴가 기계적 손상에 의해 발생하였을 가능성을 배제할 수 없게 만든다. 비록 수일 내에 교감성 안염이 발생한 증례가 보고되고 있기는 하나 새로운 항원에 감작이 이루어지고 반대측 눈에 손상이 발생하기까지 기간이 짧은 것이 사실이다. 즉 본 증례에서 반대쪽 시력과 청력이 나빠진 원인으로는 교감성 면역 반응뿐만 아니라 수상 시 동반된 물리적 충격 때문일 가능성을 모두 고려하는 것이 옳을 것으로 생각된다.
본 증례에서는 환자의 면역학적, 유전학적 검사 결과를 제시하지 못하였다. 결과적으로 면역학적인 기전에 의해 난청이 발생하였다는 객관적인 증거를 제시하지 못한 점은 본 논문의 한계이다. 면역학적 기전 외에 생각해 볼 수 있는 다른 기전으로는, 안구손상 후 우연히 돌발성 난청이 발생하거나, 수상 당시 우연히 좌측 청신경의 물리적 손상이 동반되었을 가능성이 있다. 그러나 이 가설만으로는 청력과 시력이 비슷한 시점에 악화, 일시 호전, 다시 악화된 경과를 설명하기에 어려움이 많다. 마지막으로 자가면역반응으로 인하여 청력감소가 발생하였다면 난청이 일측보다는 양측성으로 나타날 가능성이 더 높다. 그러나 이독성 약물에 의한 난청도 같은 환자에서 좌, 우의 난청의 정도가 다르며 때로는 한쪽만 청력 감퇴가 발생한다는 보고12)를 고려할 때, 본 증례도 교차 면역기전에 의해 난청이 발생하였을 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것이다.
현재까지 교감성 안염과 동반된 난청에 대한 국내 보고는 전무하여, 본 증례는 눈과 귀의 교차 면역 반응이 원인으로 의심되는 감각신경성 난청에 대한 첫 보고이다. 비록 물리적 수상에 의한 난청의 가능성을 완전히 배제할 수는 없지만, 향후 이 증례를 바탕으로 비슷한 임상양상을 보이는 환자를 접하는 경우, 교차면역반응의 가능성을 의심하고 보다 객관적인 면역학적 검사를 시행하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 사료되어 증례를 보고하는 바이다.
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