Hearing Aid Candidacy and Selection Criteria

Hong, Nam Pyo

Review

Hearing aids

Korean Journal of Audiology 1998;2(1):10-16.

Hearing Aid Candidacy and Selection Criteria

Nam Pyo Hong

Department of Otolaryngology, Kyunghee University School of Medicine, Seoul, Korea

보청기 선정의 기준과 선별

홍남표

경희대학교 의과대학 이비인후과학교실

서론 난청에 대한 적절한 치료로는 난청의 올바른 진단과 이에 대한 내, 외과적 치료를 해주어야되나 그 원인이 외이나 중이에 국한되지 아니하고 대뇌를 포함한 중추계를 포함한 경우에는 아직 현대의학으로도 치유가 불가능한 부분이 많아 이에 대한 재활의 기능이 중요시되므로 그의 일환으로 보청기의 선택과 사용이 권장되고 있다. 또한 근자에는 사회, 경제 및 과학의 발달로 인해 인간의 평균수명이 길어져서 노인층의 인구가 늘어나고 또한 직업성 난청에 대한 관심의 증가로 보청기 사용의 폭이 넓어지고 있는 실정이다. 최근 몇 년사이에는 첨단과학의 발달과 병행해서 보청기의 형태와 성능면에서도 진일보한 발전을 이루게되어 난청환자에 대한 보청기의 사용 및 처방에 이비인후과의사들의 역할과 책임이 중요시되고 있어 보청기의 기본구조 및 원리, 종류, 처방 과정에 대한 지식의 활용이 요구되고 있는 실정이다. 보청기의 착용자의 선정에 대한 기준과 선별에 있어서는 난청의 유형과 정도, 보청기 model의 결정, 양측보청기의 사용 여부, 보청기 유형의 선택, 보청기 성능의 한계점, 경비, 착용자의 요구 및 특수 보청기의 성능과 사용범위 등의 여러 문제점 및 제반사항을 고려하여 가장 적절한 보청기를 처방하여야 되고 이후 시행되는 보청기의 Fitting이나 Verification이 차질 없이 이루어지게 됨으로써 보청기 사용자의 요구를 충족시킬 수 있고 불편 없이 보청기 활용을 권장할 수 있게된다. 보청기의 종류 및 장단점 일반적으로 보청기는 장착형태에 따라서, 착용위치에 따라서, 음의 수용 및 처리 방식에 따라서, 또한 음전도 방식에 따라서 분류하게 되는데, 첫 번째로 장착형태에 따른 분류로는 monoaural type, binaural type, Y-cord type, CROS(contralateral routing of signal) type 및 BiCROS(bilateral CROS) type으로, 두 번째로 착용위치에 따라서는 body hearing aid type과 ear-level hearing aid type으로, 세 번째로 음의 수용 및 처리 방식에 따라서는 analog형, programmable형 및 digital형으로, 네 번째로 음전도 방식에 따라서는 기도용 보청기(air-conduction hearing aid type)와 골도용 보청기(bone-conduction hearing aid type)로 세분되어지는데, 일반적으로는 착용위치에 따른 분류를 많이 사용하고 있다. 이는 Body-worn type과 ear-level hearing aid type으로 대별되는데 ear-level hearing aid type은 다시 귀걸이형(Behind-the-ear：BTE type), 안경형(Eyeglass type), 귓바퀴형(In-the-ear：ITE type) 귓속형(In-the-canal：ITC type) 및 초소형 완전 귓속형(Completely-in-the-canal：CIC type)으로 세분되어 분류할 수 있다. 일반적으로 보청기를 권유받는 대부분의 환자들은 자신의 청력의 상태나 정도를 고려하지 않고 우선적으로 작고 남의 눈에 잘 뜨이지 않는 형의 보청기를 실제로 많이 원하고있고 보청기도 점차 소형화되고 있으며 성능도 개선되어지고 있으나 항상 작은 것이 더 좋은 기능 및 성능을 가지는 것은 아니라는 사실은 환자에게 주지시켜줄 필요가 있다. 각 형태에 따른 장단점을 살펴보면 귓속형 및 초소형 완전 귓속형의 장점으로는 ① 가장 남의 눈에 띄지 않고 ② 외이의 baffle effect가 있고 ③ 음의 외곡현상이 적고 ④ acoustic feedback이 적다는 점들을 들수 있으며, 단점으로는 ① 이구로써 보청기의 receiver가 자주 막힌다 ② 본인이 말하는 소리가 울려 들리는 barrel effect ③ 불편성：보청기의 크기가 작아서 보청기에서 발생되는 음압을 방출(vent)시키거나 혹은 필요치 않은 저음역의 증폭을 배출할 수 있는 공간이 없다 ④ 손가락의 정교함(manual dexterity)이 요한다 ⑤ 고도 난청에는 사용의 제한이 있다는 점등이 있다. 귓바퀴형의 적응증은 ① 소아(외이도가 아직 협소하므로) ② 고도 난청(많은 amplification을 요하므로) ③ 이개 기형이 있는 경우 ④ 고령자(손가락의 정교함이 없으므로)를 들 수 있다. 귓바퀴형이 귀걸이형보다 좋은 장점으로는 pinna effect(concha resonance)가 있어 2∼5 dB의 증가를 얻을 수 있다는 것이며, 반면에 귀걸이형에서는 고도의 증폭을 할 수 있으며 보청기를 착용하고도 전화를 받을 수 있는 magnetic induction loop를 장착할 수 있다는 장점이 있다. 또한 과거에는 귀걸이형이 귓바퀴형보다 더 많은 potentiometers들을 가질 수 있는 공간이 많은 것이 장점이었지만 최근에는 귓속형도 gain, frequency response, output, resonant peak control 및 compression등의 electroacoustic parameters들을 가질 수 있게 되었고 digitally programmable aids의 사용으로 적용성이 더욱 커지게 되었다. 보청기 착용을 위한 처방순서 보청기의 이상적인 조건은 개개인의 특정 주파수 대역에서 회화음을 불쾌하지 않은 정도 내에서 증폭시켜주어야 하며, 일상의 대화음이 여러 환경에서 편안하게 들려야 되며, 음질이 양호해야 되고, 보청기의 최대출력 개개인의 불쾌역치(Uncomfortable level)를 초과하지 않아야만 된다. 즉 보청기의 착용 목적은 단순히 정상인과 같은 정도의 청력을 얻는 것이 아니라 듣기에 불쾌할 정도의 큰소리를 내지 않는 한도 내에서 회화음의 청취력을 극대화 시킬 수 있는 이득(gain)을 얻는 것이라 할 수 있다. 일반적으로 보청기의 선택에는 다음과 같은 순서로 이루어진다. ① Otoscopic examination & otologic workup ② Audiologic evaluation a. PTA b. Speech Audiometer(SRT & SDS) c. MCL(most comfortable level) d. UCL(uncomfortable level) ③ Hearing aid preselection or evaluation a. Acoustic demands：maximum output, gain, slope, vent, circuit b. Non-acoustic demands：age, occupation, exteriority, shape of auricle ④ Master hearing aid a. Functional gain measures b. Real ear measures ⑤ Prescription ⑥ Hearing aid Fitting ⑦ Verification & modification 보청기 착용 대상자의 선정 기준 보청기의 착용대상자를 선정시에는 다음과 같은 사항 즉 (1) 보청기 착용자의 선정 기준 (2) 보청기의 선별기준 (3) 양측 보청기의 착용여부에 관한 결정 (4) 보청기 model의 결정 (5) 보청기의 한계점 (6) 보청기 착용자의 기대치 및 교육 (7) 보청기 가격 (8) 보청기 회사의 선정기준등을 충분히 고려해서 선정하여야 한다. 보청기 착용자의 선정 기준 1960년대 중반까지는 보청기가 성능면에서 단순히 linear manner로써 유입되는 음을 단순히 증폭만 시키는 정도밖에 역할을 하지 못해 전음성 난청에서만 사용되고 감음신경성 난청에 사용되지 못하였으며 또한 보청기를 착용해야될 대상자들 자체가 주위로부터의 소문, 사회적인 오인 및 경제적인 능력이 미치지 못해 거부시되어 왔다. 그러나 최근에는 과학의 발달과 경제 력의 향상으로 위의 문제점들이 거의 다 개선되어 난청환자 자체의 심적인 동기(motivation)만 갖추어지면 충분히 가능할 수 있게되었다. 그러므로 우선 환자의 심적인 동기(motivation)를 가질 수 있도록 의사나 주위의 가족들의 협조가 적극적으로 된다. 보청기의 선별기준 1950년초까지는 body-worn type이나 혹은 안경형의 2종류로 선택이 한정되어졌었으나 그 후 보청기의 크기, 모양 및 model에 많은 변화가 오게되어 여러 가지 모양과 기능의 보청기가 등장하게되었다. 보청기의 형태를 선택할 시에는 2가지의 요인(physical factor 및 audiologic factor)을 반드시 고려해서 선정하여야 되는데 이는 아래와 같다. Physical factors ① Deformity or variations of pinna ② Depth of concha ③ Size of external canal ④ Manual dexterity of user 고령자에서는 보청기의 삽입 및 제거를 쉽게 할 수 있고 또한 음향조절기와 전원 등을 쉽게 다룰 수 있는 손가락의 민첩한 놀림이 필요하다. ⑤ Excessive ear wax 이구가 많은 사람이거나 보청기에 알맞은 ventilation이 요하는 사람에게는 귓속형은 알맞지 않다 ⑥ Draining ears 귓속형 혹은 초소형 완전귓속형보다는 nonoccluding earmolds(귀걸이형)가, 청력검사상 골도 청력이 많이 남아 있을 때는 골도형의 보청기가 알맞다. Audiologic factors ① 난청의 정도 ② 난청의 형태 ③ 특수장치가 필요한지의 여부 a. Directional microphones(귀걸이형에서 2개의 microphone이 5∼7 mm 간격으로 위치하 고 있어 음원의 방향을 알 수 있도록 해주고 증폭도 증가시킨다). b. Inclusion of telecoil(magnetic induction loop) ④ Acoustic feedback의 유무와 정도 Acoustic feedback이란 earmold로부터 나오는 증폭된 소리가 외이도와 earmold 사이 로 새어나와 다시 역으로 보청기의 송화기 속으로 다시 들어가서 다시 증폭되어 나오는 발생되는 소리로써 보청기의 선택과 fitting amplification에 매우 중요한 현상으로 일반적으로 보청기의 송화기가 수화기에 가깝게 장착되었을 때에도 잘 발생한다. 양측 보청기의 착용여부에 관한 결정 양측 난청의 환자에게 보청기의 착용시 편측 혹은 양측을 착용시키는지의 여부에 대해서는 아직 논란이 있으나 최근 보고에 의하면 미국에서는 약 60%에서 양측 보청기의 착용을 권장 하고 있다. binaural listening의 장점은 ① 소음속에서의 청취력이 좋고 ② signal to noise ratio의 향상 ③ 음원의 위치를 찾기가 쉬어지며 ④ 보청기를 착용하지 않은 귀에 발생 가능한 악화를 예방할 수 있으며(prevent the deterioratioin of unaided ear) ⑤ binaural summation (suprathreshold level에서 증폭된 소리를 들을 때는 summmation이 6∼10 dB가까이 일어난다) 등을 들 수 있다. 보청기 model의 결정 기술의 발달로 보청기의 음향 증폭방법이 linear technology에서부터 compression technology로 발달됨에 따라서 부드러운 소리의 청취가 가능해지고 큰 소리도 불쾌감이 없이 들려질 수 있게 되었으며, 최근에는 digital programmable devices의 발달로 인해 보청기의 성능이 진일보한 발전을 이루게 되었다. 그 일례로 통상적이지 못한 난청이나 fluctuation hearing loss에서도 쉽게 적응할 수 있는 가용성을 가질 수 있게 되었으며, multiple memories (대개 3∼5개의)의 기능을 가질 수 있게되어 보청기 착용자의 사회 활동 범위를 여러 환경으로 구분하여 각각의 환경 속에서 알맞게 설정하여 사용할 수 있게 되었다 일례로 개인적으로 조용한 사생활에서의 기능 설정, 소음이 심한 군중 속에서는 저음영역을 줄일 수 있는 기능 설정, 울림이 많은 식당이나 극장에서의 기능을 각각 설정해서 각각의 환경에 처해졌을 때 이에 알맞게 보청기를 조절해서 활용해 나갈 수 있는 기능을 가지게되었다. 또한 circuit 분야에서도 advanced compression circuit의 발달 및 programmable의 기능도 가지게 되어 “electronic screwdrivers”로 frequency response, compression 및 maximum output에 다양성을 가질 수 있게 되었다. 또한 multiple-channel(multiple-band) compression capability를 가질 수 있게되어 incoming signal을 2개 이상의 band로 나누어 자기 고유의 영역을 가지게 함으로써 주파수대에 따라 각각 증폭 및 감소를 시킬 수 있는 기능을 가질 수 있게되었다. 예를 들어 저음영역의 음의 이득을 줄이면서 동시에 추가로 고음영역의 음의 이득이 가능하도록 한다거나, 불쾌하고 큰 시끄러운 소음을 저음영역에만 국한시킨다거나, 혹은 고음역의 이득의 변화없이 저음역의 이득만을 낮출 수 있도록 개발되어서 대게는 3개 내외의 channel을 보유할 수 있도록 개발되어있다. 보청기의 한계점 현재 보청기가 흔히 가진 불편함과 아직 해결되지 못한 점으로는 주위 소음의 증폭으로 인한 불편함, occlusion effect(barrel effect), acoustic feedback 및 공공장소에서의 사용상의 한계점을 들 수 있다. Loud amplified background noise 보청기의 가장 불편한 점으로 최근에 compression technology가 발달함에 따라 loud input signal은 최소 혹은 전혀 증폭되지 않은 상태로서도 부드러운 소리의 알맞은 이득이 어느 정도 가능하게되었다. Own voices sound odd when wearing H.A. Occluded ear 상태가 되면 air-conduction transmission이 감소되고 bone-conduction perception이 증가하게되며, 또한 정상적인 unoccluded ear canal에서는 약 2,700 Hz 근처에서 20 dB 정도의 resonance가 있게 되는데 occluded ear에서는 이것이 소실되게된다. 또한 unoccluded ear에서는 long wave-length의 low frequency sounds가 빠져나갈 수 있으나 occluded ear 상태에서는 외이도내에 갇히게되어(이것으로 인해 저음영역에서 bone conduction pereption이 증가하게된다) occlusion effect(barrel effect)가 나타나게된다. 이 occlusion effect를 최소화하려면 vent를 활용하여 귀를 개방시키고, 저음영역의 이득을 줄이거나 보청기에서 발생되는 진동을 줄이기 위해서 보청기 착용시 착용부분을 외이도의 연골부보다는 골부에 장착함으로써 해결이 가능하다. Acoustic feedback Acoustic feedback의 원인은 2개로 대별할 수 있는데 첫 번째 원인으로는 보청기 자체에서 발생되는 것으로 보청기의 증폭기가 나쁜 상태이거나 귓속형과 같은 경우 작은 공간에 송화기와 증폭기가 가까이 근접해 있게되어 발생하는 것으로 이런 경우에는 보청기의 수리나 교정을 요한다. 두 번째 원인으로는 earmold로부터 나오는 증폭된 소리가 외이도와 earmold 사이로 새어나와 다시 역으로 보청기의 송화기 속으로 다시 들어가서 다시 증폭되어 나오는 게 되어 발생되는 것으로 보청기 자체의 결함으로 인한 요인보다 흔한 요인이다. 이 acoustic feedback을 교정하기 위해서는 ① earmold를 재착용 해보거나 새로 제작하거나 ② 보청기의 vent에 어떤 물질로써 막거나 vent의 내경을 줄이거나 ③ high-frequency gain의 양을 줄이거나 ④ acoustic damper, filtering, 혹은 potentiometers 등으로 보청기의 resonant peak를 변화시키는 등의 방법이 있다. 음원이 멀리 떨어져 있는 경우(large conference room or auditorium) 학교, 회의실, 강당 및 교회 등의 공공장소에서는 음원이 멀리 떨어져있어 일반적인 보청기로는 많은 부작용과 불편함이 따르게된다. 이런 경우에는 특수한 보청기의 선택이 요구되게 되는데 현재에는 infrared transmission, FM transmission, inductance loop transmission, 및 television listening 등이 사용되어지고 있다. 보청기 착용자의 기대치 및 교육 보청기를 처음 착용하는 사람들은 처방된 보청기에 대해서 처음부터 상당한 기대감을 가지므로 이 욕구가 단번에 충족되지 않으면 보청기에 대해서 쉽게 포기하거나 경원시하게된다. 보청기를 처음 착용할 때에는 환자에게 재활에 관한 충분한 설명과 이해를 시키고 교육을 실시해야만 한다. 일반적으로 처음 보청기를 사용하는 사람이 보청기를 통해 들려오는 소리에 익숙해지고 이해도가 만족할만한 위치에 이르기까지에는 적어도 4주정도가 요하므로 환자에게 충분한 설명과 교육을 시행하여야한다. 또한 보청기를 통한 재활의 순서는 처음에는 자기 집안의 조용한 곳에서부터 몇 시간 정도를 착용하면서 점차 사용 시간대를 늘려간 다음 집밖으의 외출시에도 점차적으로 사용할 수 있도록 하여 보청기 착용의 시간과 활동범위를 점진적으로 넓히도록 해야한다. 일반적으로 보청기를 통한 좋은 어음명료도의 획득을 얻기까지에는 일반적으로 보청기 착용후 3개월 정도의 기간을 요하므로 이 또한 보청기를 처음 사용하는 사람에게 인지시키도록 해야한다. 그러므로 시중의 믿을 만한 보청기회사에서는 적어도 약 1개월 정도의 환불기간을 소비자에게 제공하고 있다. 보청기 가격 보청기의 가격이 상대적으로 경비가 비싼 요인은 보청기가 비교적 작은 물건으로 이를 연구 개발하기까지에는 많은 전문가와 청력사들의 많은 시간과 비용이 소요되기 때문이다. 1998년 초 현재 시중에서 판매되는 보청기의 가격은 표와 같다(Table 1). 보청기 회사의 선정기준 보청기의 처방 및 재활은 전문적인 지식을 많이 요하므로 근자에 와서는 대학병원급에서 직접 환자에 대한 처방과 재활에 관심을 가지게되었다. 부득이 보청기 회사를 통한 처방시에는 경험이 많고 전문적인 지식을 가지고 있으며 환불기간을 적어도 1개월 이상으로 할애해주는 곳을 추천하는 것이 좋다. Earmolds & Case Shells 보청기를 수용하는 외곽으로 귀걸이형, 안경형의 기도용 보청기 및 Body-worn type의 보청기에서는 earmold로, 귓바퀴형, 귓속형 및 초소형 완전귓속형에서는 case shell이라고 한다. 적절한 earmold와 case shell의 착용은 편안감과 음의 이득 및 질 등의 증가에 매우 중요하므로 부적절한 경우에는 보청기의 착용이 실패로 돌아갈 수 있어 보청기 선택에 있어 매우 중요한 부분과정이 된다. Earmold나 case shell을 선택시 고려해야될 사항으로는 환자의 나이 및 성별, 난청의 정도, 이개의 부드러운 정도, 음향적 증폭량, 손가락의 정교함의 정도, 그리고 이개 및 외이도 피부의 피부질환 특히 알레르기의 유무 등을 들 수 있다. Earmold의 fitting은 2가지의 목적을 가지는데 첫 번째는 physical comfort를 제공하는 것으로 기본형으로 typical standard mold, typical skeleton mold와 typical non-occluding mold가 있고(Fig. 1), 현재에는 각각의 사용 목적에 따라 다양한 모양의 earmold가 개발되어 있어 일례로 특히 귀걸이형에서는 환자에게 알맞은 earmold가 acoustic feedback을 예방하고 방지하는데 중요한 역할을 함으로 earmold의 중요함이 강조된다. 두번째로는 acoustic modification을 제공하는 것으로 저음영역에서는 vent를 크게 함으로써 저음의 증폭을 줄일 수 있고, 중음영역에서는 dampers로써 증폭음의 peak의 위치를 조절하고 소리를 더욱 부드럽게 할 수 있고, 고음영역에서는 horn effect를 이용하여 증폭을 조절할 수 있는데 horn이 넓을수록 고음이 증폭되고 horn이 좁을수록 고음이 감소되게된다(Fig. 2). 보청기의 earmolds와 case shell의 제작을 위해서는 이개와 외이도의 본을 뜨는(Impression)작업을 해야되는데 이때 가장 주의해야 되는 점은 솜으로 우선 고막부위를 충분히 덮은 다음 주사기를 통해 중간에 공기가 채워지지 않도록 주의하면서 주형물을 외이도의 깊은 부위에서부터 밖으로 이개의 이륜부분까지 충분히 채운 다음 약 10분정도의 시간이 경과후 주형물을 잡고 상하좌우로 조심스럽게 흔들면서 제거하면 된다. 특수 보청기 환자가 가진 특이한 여러 여건에 따라서는 일반적인 보청기보다는 특수한 보청기의 사용이 권장되고 있다. CROS Type Hearing Aid Impaired ear가 보청기로 청력이 가능하다면 통상의 보청기로써 사용이 가능하나, 난청이 있는 쪽이 고도의 난청이거나 전농으로 근본적으로 보청기의 도움으로는 해결이 되지 않을 때 CROS(contralateral routing of signals)형을 사용하는데 주로 안경형이나 귀걸이형의 보청기를 주로 사용하게된다. 문제점으로는 소음 및 외관상의 문제가 있으며, 적응증은 지속적인 이루가 있는 경우와 선천적으로 외이도 협착증이 있는 소아인 경우이다. Bone Conduction Aid 적응증은 CROS형과 마찬가지이며, 문제점으로는 fiiting의 어려움, oscillator가 가장 민감하게 작용할 수 있는 부위를 찾기가 어렵다는 점 및 좋은 청력을 가질 수 있을 만큼 충분한 압력을 조절하기가 힘든 점을 들 수 있다. Group Hearing Aids 난청환자들이 학교, 교회, 회의실 등 넓은 공간에서 활동하게 되는 경우 이런 난청환자군에게 유용한 보청기도 여러가지로 개발되어 있다. Sound field amplification system 연자의 소리를 증폭하여 잘 배치된 여러개의 loud speaker를 통해 실내에 울려주어 듣게 하는 방법으로 설치비용이 적은 점은 있지만 경도의 난청자들에게만 가능하다는 한계점이 있다. Hard-wired system 연자의 microphone이 줄로 각자에게 연결되어 있어 헤드폰 등을 이용해서 듣는 방법으로 비용은 적게 드나 많은 줄들로 연결되어 있으므로 활동에 제한이 있다. Induction-loop system Hard-wired system의 단점을 보완하기 위해 magnetic signal을 이용하여 연자의 microphone으로부터 변환된 magnetic signal이 방둘레에 설치된 배선을 통해 흐르게되어 각자의 telecoil을 통해 받아서 듣게된다. 행동은 자유스러우나 telecoil의 설치가 문제점이다. FM instrumentation 최근에 더욱 발달된 방법(Extended-Ear TM；BTE FM Hearing System)으로 연자의 목소리가 portable microphone을 통해 FM radio signal에 의해서 각자의 수화기로 연결되는 것으로 multi- FM channel이 있어 여러 교실 등에서 동시에 사용하여도 혼선이 없고 연결할 줄이 필요 없는 장점이 있다. Infrared listening system 연자의 signal이 적외선 transmitter에 의해 각자의 수화기로 전해져서 다시 소리로 바뀌어서 듣게되는 방법으로 주로 극장이나 교회에서 사용되는 방법이며 장점으로는 ① 주위의 소음을 없앨 수 있고 ② 연결선이 없고 ② high fidelity ③ broad frequency sound ④ harmonic distortion 이 없다는 점등이 있다. 한계점으로는 ① 실외에서는 사용이 불가능 하고 ② 조명이 필요한 경우에는 booster transmitter가 더 필요하고 ③ 백열등이 장치된 방에서는 infrared instrument가 더 요구된다는 점이다. Frequency transposition aids Low frequency의 잔존청력을 high frequency로 이동시켜서 청력 재활이 되도록 개발된 최근의 특수보청기로써 TranSonic & Emily 등의 상품이 시판중이다. 이외에 vibrotactile aids등도 있으나 널리 사용되고 있지는 않는 실정이다. 결론 이상에서와 같이 난청환자에게 보청기를 착용시키고자 할 때에는 환자가 가진 여러 특수 사항들을 충분히 고려해서 처방되어져야 되며 처방된 보청기는 착용자의 여러 요건에 최대한으로 만족시킬 수 있는 종류를 선별하여 선택되어져야 되며 착용 후에도 약 1∼3개월의 재활 교육과 보청기의 관리가 요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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