The Radiological and Clinical Characteristics of the Tympanosclerosis with Ossicular Fixation

Suh, Han Kyu; Park, Jae Hyung; Shin, Sang Hoon; Chae, Sung Won; Hwang, Soon Jae; Kim, Young Nam; Sul, Hye Young

Original Article

Hearing science

Korean Journal of Audiology 1999;3(1):49-55.

The Radiological and Clinical Characteristics of the Tympanosclerosis with Ossicular Fixation

Han Kyu Suh¹, Jae Hyung Park¹, Sang Hoon Shin¹, Sung Won Chae¹, Soon Jae Hwang¹, Young Nam Kim², Hye Young Sul²

¹Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul
²Diagnostic Radiology, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

이소골 고정을 동반한 고실경화증의 방사선 소견과 임상적 특성

서한규^¹^, 박재형^¹^, 신상훈^¹^, 채성원^¹^, 황순재^¹^, 김영남^²^, 설혜영^²

^¹고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
^²고려대학교 의과대학 진단방사선학교실

Abstract

Tympanosclerosis is the final result of chronic or recurrent otitis media that is characterized by acellular hyaline and calcium deposits in the tympanic membrane or the middle ear submucosa. It is usually found in the tympanic membrane, however when it is formed in the epitympanum or the ossicular joints, compromised ossicular motion and leading conductive hearing loss, necessitating ossicular chain reconstruction in some cases. For preoperative diagnosis and evaluation of ossicular fixation due to tympanosclerosis, we measured and compared the soft tissue density of mucosal lesion in temporal bone CT between twogroups of patients with air-bone (A-B) gap over 30 dB；one group had confirmed ossicular fixation due to tympanosclerosis and the other group had chronic otitis media. Twenty one patients underwenting middle ear surgery, 14 tympanosclerosis and 7 COM, were studied. Measurements of soft tissue densities were taken from 38 points in the former group and 20 points in the latter group. The measured densities and postoperative changes of A-B gap were compared. 1) Ossicular fixation due to tympanosclerosis was most commonly found in the malleo-incudal joint, followed by the incudo-stapedial joint and the head of malleus. 2) The average density of each lesion on temporal bone CT for the tympanosclerotic plaque was 214.9 HU, and 34.2 HU for the control group (p<0.05). 3) Closure of A-B gap was found postoperatively at frequencies below 2 KHz in tympanosclerosis group. Measurements of mucosal lesions on temporal bone CT may be a useful adjunctive method for preoperative diagnosis and differential diagnosis of ossicular fixation due to tympanosclerosis and may also aid in planning the surgical method.

Keywords: Tympanosclerosis;Ossicular fixation;Temporal bone CT;Soft tissue density.

서론 고실경화증은 고막과 중이점막 내에 유리질성 변성 및 석회 침착에 의하여 발생하는 질환으로 만성중이염이나 환기튜브 유치술의 후유증으로 발생할 수 있다.1-3) 경화판(plaques)은 주로 고막에 발생하나 음의 전달을 방해할 만큼 유착되어 있지 않으면 특별한 전음장애를 일으키지 않으나 상고실이나 이소골 관절에 발생하여 이소골 운동의 장애를 초래하면 전음성 난청을 유발시킬 수 있다. 고막에 생긴 경화판은 수술시 제거하면 고막의 운동성을 회복할 수 있으나, 이소골이 고정된 경우, 경화판을 제거한 후 운동성을 회복시켜도 수술 후에 재고정이 일어나는 경우가 흔하기 때문에 유착된 이소골을 제거하고 이소골 부분대치물(PORP)이나 전대치물(TORP) 등을 사용하여 이소골 재건술을 시행하는 것이 좋다는 보고도 있다.2)4) 따라서, 경화판의 위치와 범위에 따라 치료형태가 결정되므로 수술 전에 경화판의 위치와 침범 범위를 파악하여 이소골 고정 여부를 판단하는 것이 수술방법의 결정 및 예후 판정에 중요하다고 하겠다.5) 본 연구의 목적은 수술전 시행한 측두골 CT를 이용하여 고실경화증에 의한 이소골고정의 진단이 가능한지 알아보고자 종단면상(coronal view)에서 점막병변(soft tissues)의 밀도를 측정하여 단순한 만성 중이염만 있었던 경우와 비교 하였고 수술전후의 청력 변화를 관찰하였다. 대상 및 방법 1994년 1월부터 1997년 12월까지 약 4년간 본원에서 진주종성 중이염을 제외한 만성 중이염으로 수술 받은 환자 중 수술전에 시행한 순음청력 검사상 기도-골도 청력차이가 30 dB 이상이며, 수술시 경화판에 의한 이소골 고정이 확인된 14예를 대상군으로 하였다. 대상군과의 전산화 단층촬영상 점막병변의 밀도를 비교하기 위하여 기도-골도 청력차이가 30 dB 이상이었으나 수술시 이소골 고정을 유발하는 경화판은 관찰되지 않고 단순한 점막 병변만 관찰되었던 7예를 대조군으로 하였다. 대상군의 연령은 16세에서 53세, 평균 36.0세였으며 성별은 남자, 여자 7명으로 같았고 대조군은 12세에서 45세, 평균 36.3세였으며 성별은 남자 1명, 여자 6명이었다. 환자의 자료는 입원 및 외래 기록지를 조사하여 후향적으로 조사하였으며 수술전 고막 상태, 이루의 유무, 수술시 경화판의 발생 부위, 수술 3개월후의 청력 상태 등을 확인하였다(Table 1). 수술 후 청력역치는 3개월 이후의 검사 중 가장 역치가 낮은 것을 수술전 역치와 비교하여 기도-골도 차를 비교하였다. 모든 환자는 본원에서 측두골 전산화 단층촬영(SOMATOM PLUS 40, Siemens, Germany)을 1 mm 간격으로 시행하였다. 점막 병변의 밀도 측정을 위하여 광디스켓에 보관된 필름을 다시 모니터에서 확대하여 105도 종단면상에서 커서(cursor)를 이용하여 밀도를 측정하였다. 대상군에 속한 14예는 38곳의 연조직 음영(soft tissue density)의 밀도를 측정하였고 대조군은 20곳에서 밀도를 측정하였다. 밀도의 단위는 Hounse-Field unit(HU)를 사용하였으며 참고치로 골은 500 HU, 물은 0 HU, 지방은 100 HU였다. 밀도측정은 수술기록지와 비교하여 경화판이 관찰되었던 부위의 점막병변에서 측정하였고 이비인후과와 방사선과 의사가 각각 커서를 이동시켜 나타나는 밀도 값을 측정하여 평균치를 사용하였다. 횡단면상(axial view)에서는 커서가 주위의 이소골이나 측두골 골조직에 겹쳐져 순수한 연조직음영의 밀도만 측정할 수 없어서 밀도측정은 종단면상에서만 시행하였다. 통계학적인 분석을 위하여 Student's t-test를 사용하여 유의성을 검증하였다. 결과 임상 소견 이학적 검사상 대상군 14예 중 13예(92.9%)가 고막천공을 가지고 있었으나 이루는 3예(21.4%)에서만 관찰되었고 대조군에서는 7예 모두 고막천공이 있었고 5예(71.4%)에서 이루를 주소로 내원하였다(Table 1). 수술시 확인된 고실경화판에 의한 이소골 운동장애는 추침골 관절, 침등골 관절, 추골두부 순으로 많이 관찰되었다. 측두골 전산화 단층촬영 소견 대상군에서는 연조직음영 내에 다발성의 석회화 소견이 관찰되었고 대조군에서는 주로 동질성의 저밀도 점막병변을 보였다(Figs. 1 and 2). 병소당 평균밀도는 대상군에서 214.9 HU, 대조군에서는 34.2 HU로 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Table 2). 수술에 따른 청력역치의 변화 수술전 시행한 순음청력검사상 대상군의 기도-골도 청력차는 평균 33.4 dB이었고 대조군에서는 39.7 dB였다. 대상군의 기도-골도 청력차는 2 kHz 이하의 저주파 영역에서 36.6 dB로 고주파 영역보다 심한 기도-골도 청력차가 있었다. 대상군 14예 중 12예는 유양동삭개술과 제 1 형 고실성형술을 시행하고 이소골 고정을 일으킨 경화판을 이소골과 분리시켜 가동화(mobilization) 한 뒤 이소골의 운동성이 회복되는 것을 확인하고 수술을 마쳤고 1 예는 유양동삭개술 없이 제 1 형 고실성혈술과 가동화만 시행하였다. 가동화 과정에서 경화판은 뾰족한 후크로 박리하였으며 대부분 어려움 없이 이소골과 분리되었다. 그러나 1예(TSP 2, Table 1)에서는 추침골 관절에 심하게 유착되어 있어 추골과 침골을 제거하고 이소골 부분대치물을 이용한 이소골연쇄 재건술을 시행하였다. 대조군은 7예 모두 유양동삭개술을 시행하였고 이 중 4예에서 이소골 부분 또는 전체 대치술을 이용한 이소골연쇄 재건술을 시행하였다(Table 1). 수술 후 3개월 이상 경과한 뒤 추적검사한 청력검사상 대상군 14예 중 6예(42.9%)에서만 기도-골도 청력차가 수술전에 비하여 15 dB 이상 감소하였으나 나머지 8예(61.1%)에서는 10 dB 이하의 감소만 있었다. 이소골 부분 대치물을 사용한 경우는 기도-골도 청력차가 16 dB 감소하였다(Table 1). 주파수별 수술 전후의 청력역치를 비교하였을 때 2 kHz 미만의 저주파수에서는 유의하게 청력의 호전이 관찰되었다(p<0.01)(Fig. 3). 고찰 고실경화증은 고막 고유층(lamina propria)이나 중이의 점막하, 유양돌기내에 비정상적인 콜라겐 조직이 침착되어 유리질(hyaline)로 변화되거나 석회성분이 침착되는 것을 말하며 반복적인 중이감염에 의한 점막의 자극이나1) 국소면역과민반응,6) 혹은 삼출성 중이염으로 환기튜브 유치술을 시행한 경우 shearing force7)에 의하여 발생할 수 있으나 정확한 원인에 대해서는 밝혀져 있지 않다. 다만 중이의 만성염증이나 감염의 비가역적, 비활동성인 최종산물로 공통결론을 내리고 있다.8)9) 만성 중이염 환자의 9∼38%에서 발생하며1)4)10)11) 80% 이상에서 30세 이후에서 나타나는 것으로 보아 경화판의 생성에는 시간적 요소가 관여하는 것으로 여겨진다.2)11) 또한 성별에 따른 발생 빈도가 여성에서 높은 것으로 보아 콜라겐 생성에 있어 내분비적 요소가 작용하리라 추측하기도 한다.8)11) 임상적으로 고실경화증은 이경을 통하여 고막의 백색 경화판을 직접 관찰하거나 천공이 있는 경우 고막의 비후와 함께 중이내 크림형태의 점막을 관찰할 수 있어 진단이 용이하나 정상고막을 가진 고실내 경화증인 경우에는 진단에 어려움이 따른다. 경화판이 작은 경우 증상이 특별히 없으나 경화가 심해지면 전음성 난청이 흔하게 나타나며 특히 경화판이 이소골을 유착시키거나 난원창 주위에 심하게 침윤되어 이소골 운동의 장애가 있으면 30 dB 이상의 청력 손실이 생길 수 있다. 본 연구의 대상 환자들 처럼 단순히 고막에 발생한 고실경화증보다 심한 전음성 난청을 보이는 경우에는 이소골 고정 외에 선천성, 외상성 이경화증과의 감별도 필요하다.4)5) Swartz12)13)의 보고에 따르면 전산화 단층촬영 결과 이소골 고정의 형태를 3가지로 분류하였는데 첫째로 만성 유착성 중이염과 같이 CT상 이소골 주위로 비석회성, 비위치의존성 연부조직이 관찰되는 섬유조직성 고정(fibrous tissue fixation type)과, 둘째로 고실경화증처럼 고막이나 고실내에 비정상적 점막조직의 단병소 또는 다병소의 거미줄같은 석회상이 관찰되는 콜라겐의 유리화성 고정(hyalinization of collagen type), 세째로 비교적 드문 이경화증처럼 골화조직이 관찰되는 신생 골형성성 고정이 있다 하였다. 특히 고실경화증에서 이소골고정은 주로 현수인대(suspensory ligament), 현수건(suspensory tendon), 고막에서 콜라겐의 유리화가 측정되었다고 보고하였다. 저자들의 경우 이소골 고정은 주로 이\소골이나 관절에 경화판이 침착되어 발생하였고 간혹 인대나 건에 경화판이 관찰된 경우도 있었으나 단독으로 이소골 고정을 유발한 경우는 없었고 이소골에 생긴 경화판과 동반되어 관찰되었다. 중이강내 경화판의 호발부위는 주로 난원창에 발생하고 주위로 등골, 침등골 관절, 등골인대 등이 침범되는 경우가 많으며. 그외에 추골두부, 침골몸체와 고실갑각(promontory) 상부도 침범되며 고실갑각하부와 이관, 정원창에는 드문 것으로 보고되어 있다.2)11) 본 연구에서는 경화판의 이소골고정이 추침골관절, 침등골관절, 추골두부 순으로 측정되었고 난원창에서는 2례로 비교적 적었는데 전산화 단층촬영상 큰 경화판이 아니면 등골주위를 명확하게 관찰할 수 없었기 때문으로 생각되었다. 측두골 전산화 단층촬영을 이용하여 점막병변의 밀도를 측정한 결과 경화판에서는 214.9 HU로 단순한 점막병변인 경우의 34.2 HU 보다 유의하게 증가되어 있었다. 이는 경화판 내에 칼슘 및 인의 침착으로 점막보다 높은 밀도값을 보인 것으로 생각되며 이를 이용하여 고실경화증의 진단과 아울러 병소부위를 알 수 있어 수술전에 경화판의 위치 및 범위파악에 도움이 됨을 알 수 있었다. 고실경화증의 치료는 증상이 없는 고막에 생긴 경화판인 경우 특별한 치료를 요하지 않으나, 고막의 운동을 방해하거나 전음성난청이 동반된 이소골 고정과 이소골근의 인대를 침범한 경우에는 수술적치료가 필요하다.14)15) 추골과 침골의 고정시에는 경화판을 제거후 운동성을 회복시켜주는 것과 이소골연쇄 재건술을 시행하는 방법에 대한 논쟁이 있다. 전자의 경우 이소골연쇄성을 유지하는 장점이 있으나 술후 섬유조직이나 골에 의한 재고정이 많으며 수술시 와우손상으로 감각신경성난청이 올 수 있는 단점이 있고15)16) 후자의 경우 수술시간이 짧고 청력감소가 적게 일어나는 장점이 있어 이소골의 제거후 이소골 부분대치물 등의 이소골연쇄 재건술을 시행하는 것이 안전하다고 하였다.4)17) Giddings18)는 특히 등골을 침범한 경우에 경화판의 완전제거후에 등골의 운동성을 회복시켜주는 것과 등골제거술후 이소골재건술을 시행하는 것은 술후 청력에는 차이가 없다고 보고하였다. 본 연구에서 수술 전후의 청력역치 비교에서 2 kHz 미만의 저주파수에서 유의하게 기도청력의 호전을 보였으나 3개월 추적관찰한 청력검사에서는 PORP를 사용하여 이소골재건술을 시행한 1예에서 16 dB의 감소가 있었으나 8예(67.1%)에서는 기도-골도 청력차가 10 dB 이하로 감소한 결과로 미루어 보아 경화판에 의한 이소골 고정으로 중이내에 증가된 stiffness 효과가 수술 후 개선되었으나 다시 재고정이 일어난 것으로 추정되었다. 또한 청력호전이 적었던 환자들은 주로 추골두부가 고정되었던 경우로, 경화판제거후 이소골의 운동성은 회복되었지만 후에 섬유조직의 침착에 의해 거리가 가까운 상고실벽에 유착되어 재고정이 발생한 것으로 생각되었다. 따라서 술전에 청력검사상 큰 기도-골도 청력차가 있으면서 측두골 전산화 단층촬영상 이소골연쇄 부위의 점막병변 밀도가 높게 측정되고 수술시 경화판에 의한 이소골 고정이 확인된 경우에는 이소골연쇄 재건술을 시행하는 것이 술후 청력호전을 기대할 수 있을 것으로 생각되었다. 결론 수술 전에 순음청력 검사상 전음성 난청의 소견을 보일 때 고실경화증에서는 측두골 전산화 단층촬영 관상 단층상에서 경화판으로 인해 점막병변의 밀도값이 높게 측정되었으며 이소골 운동장애는 추침골 관절, 침등골 관절, 추골 두부순으로 호발하였다. 따라서, 전산화 단층촬영상 점막병변의 밀도측정이 고실경화증에 의한 이소골고정의 술전 진단 및 감별과 수술방법의 결정에 유용한 보조적 방법이 될 수 있을 것으로 생각되었다.
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