Therapeutic Efficacy of Tinnitus Retraining Therapy：Results of Longterm Follow Up

Park, Shi-Nae; Cheun, Beum Cho; Jung, Min Kyo; Park, Kyung Ho; Yeo, Sang Won; Park, Dong Sun; Kim, Dong Hyun

Original Article

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2003;7(1):42-48.

Therapeutic Efficacy of Tinnitus Retraining Therapy：Results of Longterm Follow Up

Shi-Nae Park, Beum Cho Cheun, Min Kyo Jung, Kyung Ho Park, Sang Won Yeo, Dong Sun Park, Dong Hyun Kim

Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea

이명재훈련치료의 효과：장기 추적 관찰 결과

박시내^, 전범조^, 정민교^, 박경호^, 여상원^, 박동선^, 김동현

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

Background and Objectives：Tinnitus retraining therapy (TRT), which is consist of intensive one-to-one directive counseling and sound therapy, has been presented as a good approach to tinnitus management. The purpose of this paper is to understand this therapy by showing its long term results.

Materials and Method：A total of 125 patients with tinnitus visiting Tinnitus Clinic, Kangnam St. Mary's Hospital from May, 1999 to March, 2003, who had received TRT for their tinnitus were included for evaluation of therapeutic efficacy of TRT. Their psychoacoustic characteristics of tinnitus and changes of subjective tinnitus were analyzed.

Result：About 80% of the patients showed subjective improvement of their tinnitus. Loudness, awareness, annoyance and effect on life of tinnitus were decreased after TRT. Tinnitus handicap score and loudness of tinnitus and minimal masking level in the tinnitogram were significantly decreased (p<0.01).

Conclusion：TRT has been showed to be effective in the treatment of subjective tinnitus. Its application should be considered to the patients with severe tinnitus without any help by other treatment modality.

Keywords: Tinnitus retraining therapy;Tinnitus.

교신저자：여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지
전화) (02) 590-1349, 전송) (02) 595-1354, E-mail：swyeo@catholic.ac.kr

서 론

1990년대 Jastreboff 등에 의해 주창된 이명재훈련치료(tinnitus retraining therapy；TRT)는 이명의 신경생리학적 모델의 임상적 적용을 통해 이명에 대한 습관화(habituation)를 유도함으로써 이명에 의해 환자들에게 발생하는 괴로움, 생활에 미치는 영향 등을 없앨 뿐만 아니라(habituation of reaction), 궁극적으로 이명의 인지를 차단하는 습관화의 과정(habituation of perception)까지 일어날 수 있다는 이명의 새로운 치료 방법이다.¹⁾ 숙련된 치료자와 환자 사이의 1：1 지시적 상담(directive counseling)과 환경음, 소리 발생기 또는 보청기를 통한 소리치료(sound therapy)로 요약되는 이명재훈련치료는 구미 여러 나라에서 좋은 치료 성적이 보고 되고 있으나, 국내에서는 행위료에 대한 낮은 수가와 약물에 의존하는 환자들의 인식 등의 원인으로 본 치료가 널리 보급되기에 어려움이 있다고 판단되며, 저자들의 초기 치료 성적 보고 외에 치료의 성적이 보고 되지는 못하고 있는 실정이다.²⁾ 그러나, 대상이 되는 환자들에게 이명재훈련치료가 적절히 적용되었을 때 충분히 큰 도움을 줄 수 있다고 생각하며, 이를 뒷받침할 근거로 장기 추적 관찰 결과를 보고하기 위해 이명 환자들에서 치료 전, 후 이명에 대한 정신청각학적 평가(psychoacoustic evaluation)와 설문지를 통한 치료 성적을 비교함으로써 그 효과를 분석해 보고 이를 통해 본 치료의 이해를 돕고자 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

연구 대상

1999년 5월부터 2003년 3월까지 강남성모병원 이비인후과 이명클리닉을 내원한 이명 환자 중 감각신경성 이명으로 진단 받고 이명에 대한 청각학적, 내과적 검사를 시행하고 이명재훈련치료를 받은 환자 중 최소한 6개월 이상 치료받고 치료 전, 후의 이명에 대한 평가가 가능했던 환자 125명의 이명의 성질과 치료 효과를 분석하였다. 이들 환자는 남자와 여자가 각각 77명과 48명으로 평균 연령은 50.0±13.9세로 20세에서 72세의 연령분포를 보이고 있었다. 이들 환자의 평균 추적 관찰 기간은 10.8±6.1개월로 6개월에서 36개월간의 분포를 보였으며, 평균 외래 진료 횟수는 10.5±4.6회였다.

방 법

이명재훈련치료 방법
   Jastreboff의 이명재훈련치료의 임상 적용 protocol에 따라 대상 환자들에게 치료를 시행하였는데, 각 단계는 1) 초기 면담, 2) 청각학적 및 내과적 평가, 3) 진단 및 치료 분류, 4) 지시적 상담, 5) 소리치료 맞춤 및 상담, 6) 추적 관찰 및 상담의 과정으로 요약된다.²⁾³⁾⁴⁾⁵⁾⁶⁾
환자들은 4주~3개월 간격으로 추적 관찰하면서 치료 전 및 3개월마다 이명도 검사와 이명에 대한 설문지를 작성하에 하여 주관적 이명의 변화를 관찰하였고, 호전되는 과정을 환자에게 설명함으로써 스스로 이명 재훈련 치료에 대한 확신을 가지고 습관화를 촉진시키게끔 하였다.

치료 효과 분석 및 통계
이명에 대한 설문지를 통해 환자의 이명에 대한 특성을 이해하고 초기 및 치료 과정에서 이명을 느끼는 시간, 이명으로 인한 괴로움, 이명으로 인한 생활에의 불편함 등에 대한 visual analog scale에서의 변화를 관찰함으로써 치료 반응을 관찰하였다. 더불어 Kuk의 Tinnitus handicap questionnaire를 번역한 설문지를 함께 작성하게 하여 생활에서 이명이 미치는 영향을 평가하는데 도움을 받고자 하였다.²⁾⁷⁾
이명도 검사에서는 이명의 크기 및 최소차폐역치의 변화를 함께 관찰하였다. 또한 청각과민증을 호소하는 환자들에서 치료의 효과를 관찰하기 위해 불쾌역치(Loudness discomfort level)를 측정하되 순음 자극 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz에서의 불쾌역치 평균값과 백색잡음으로 측정한 불쾌역치값을 치료 전, 후 비교하였다.
치료 전, 후 각 항목의 변화에 대해 SPSS 9.0으로 paired t-test를 하였고, 유의수준은 0.05 이하로 하였다.

결     과

환자의 분류

대상 환자는 category 0가 43명(34.4%), category 1이 17명(13.6%), category 2가 25명(20.0%), category 3가 37명(29.6%), category 4가 3명(2.4%)의 분포를 보여 지시적 상담과 환경음을 이용한 소리치료를 시행한 category 0의 환자가 가장 많았고, 외부 소리에 대한 민감도가 증가된 청각 과민증을 호소하는 category 3~4의 환자도 전체 환자의 30% 이상을 차지하는 40명에 해당하였다(Fig. 1).

이명의 양상

환자들이 이명을 호소한 기간은 평균 26.3개월로 내원 당시 이명 발생 시점에서 1개월~30년으로 다양한 분포를 보이고 있었으며, 122명(97.6%)에 해당하는 대부분의 환자가 이명을 느끼는 곳으로 귀를 지적하였다. 또한 전신 상태나 환자가 처한 스트레스 상황에 따라 이명의 크기가 변하는 것으로 느끼는 경우가 전체의 66.4%에서 관찰되었으며, 이명의 성질 변화를 호소하는 경우도 33.6%에서 관찰되었다. 이명을 한 종류로 느끼는 경우가 대상 환자 중 58명(46.4%)이었으며, 이 중 '윙' 소리가 가장 많았고 2가지 이상의 성질을 가진 이명을 호소한 환자도 13.6%에 해당하였으며, 3명의 환자에서는 본인이 느끼는 이명을 표현하기 어렵다고 하였다(Table 1).

이명재훈련치료 효과

설문 조사 항목으로 평가한 효과
대상 환자들의 치료 성적을 종합하여 평가할 때 호전(better)은 이명 설문지에서 치료 전 설문 조사에 비해 치료 후 가장 마지막 설문지에서 Visual analog scale로 표현한 네 항목 중 최소한 두 항목 이상에서 2점 이상(이명의 크기, 괴로움, 생활에 미치는 영향) 혹은 20% 이상(이명을 느끼는 시간) 감소된 경우로 하였고, 동일(same)은 3항목 이상 차이를 보이지 않을 때, 악화(worse)는 2항목 이상이 나빠진 경우(2점 이상 혹은 20% 이상)로 하여 이명재훈련치료의 효과를 평가 하였다. 그 결과, 각 category 모두에서 호전된 경우가 가장 많았으며, 전체적으로 볼 때 125명의 대상 환자 중 102명이 호전되어 81.6%의 호전율을 보이고 있었으며, 17명(13.67%)에서는 차이를 보이지 않았고, 6명(4.8%)는 치료 과정 중 악화되었다고 하였다(Fig. 2).

이명장애점수(Tinnitus handicap score)의 변화
전체 환자에서 이명재훈련 치료전과 치료 후 마지막으로 조사한 이명장애점수의 값은 치료 전 36.5±25.2에서 치료 후 13.1±27.4의 소견을 보여 의미 있게 감소하였음을 알 수 있었다(p<0.01)(Fig. 3).

이명도 검사에서의 변화
이명도 검사에서 이명의 크기는 치료 전 48.4±13.8 dBHL에서 치료 후 25.7±22.1 dBHL로 감소하여 통계적으로 의미 있는 차이를 보였으며(p<0.001), 최소차폐역치는 치료 전, 후 각각 60.2±22.4 dBHL에서 43.6±33.1 dBHL로 의미 있게 감소됨이 관찰되었다(p<0.01)(Fig. 4).

청각과민증의 변화
   Category 3~4에 해당하는 40명의 환자에서 순음 자극에 의한 불쾌역치평균값이 치료 전 75.1±14.5 dBHL에서 치료 후 86.9±11.4 dBHL로 의미있게 증가하였으며(p<0.01), 백색잡음에 의한 불쾌역치도 치료 전 42.8±12.9 dBHL에서 치료 후 54.6±14.0 dBHL로 의미 있게 증가하여(p<0.01) 청각과민증이 호전되고 있음을 관찰할 수 있었다(Fig. 5).

고     찰

이명의 치료 방법으로 보고되고 있는 lidocaine, 항경련제, 항우울제, 혈액순환개선제 등과 같은 약물 치료나 성상신경절차단술, 전기자극, 침술기타 여러 대체 요법에 대한 치료 효과가 다양하게 알려진 바 있으나,⁸⁾⁹⁾¹⁰⁾¹¹⁾¹²⁾¹³⁾¹⁴⁾¹⁵⁾ 이들 치료에 대한 효과가 보고자마다 다르고 치료의 기전이 뚜렷이 제안되지 못할 뿐 아니라 많은 환자를 대상으로 대조군 연구를 한 보고가 거의 없어 이명 치료에 대한 공인된 지침이 부족한 것이 실정이었다. 그러나, 1990년대 이후에는 이명 발생에 대한 새로운 신경생리학적 모델이 Jastreboff에 의해 주창되면서 최초로 이명 발생이 말초뿐만 아니라 다양한 중추 신경계가 관여한다는 사실이 주장되면서 이명 환자를 호소하는 증상과 청각학적 검사에 따라 category를 나누고 이에 따라 치료법을 제시한 이명재훈련치료가 보고 되었고, 다양한 기관에서의 임상적 적용 결과 80% 이상의 이명 환자에서 호전을 보이는 치료 결과가 보고 되었다.¹⁾²⁾³⁾⁴⁾⁵⁾⁸⁾ 이명재훈련치료의 근간이 되는 이명 발생의 신경생리학적 모델이란 결국 1) 이명관련신경신호(tinnitus related neuronal signal)가 와우에서부터 청신경, 청신경로를 거쳐 대뇌에 이르는 청각계(auditory system) 어디에서든 발생할 수 있다는 점과 2) 이렇게 발생한 신호가 이명으로 인지되고 평가 되는데는 청각계 외에 인체의 감정과 반응에 관여하는 시상변연부(limbic system) 및 자율신경계(autonomic nervous system)가 직접적으로 관여하여 auditory processing의 과정을 거친다는 것으로 이해할 수 있다. 특히 많은 이명 환자들이 느끼는 불편함은 실제로 이명 자체 보다 이들 감정 및 반응계의 활동으로 인한 괴로움, 불면증, 집중력 장애를 포함한 생활에의 불편함이라고 하며, 이명재훈련치료의 목적은 환자들에게 습관화를 유도하여 이명에 대한 감정계와 반응계의 활동을 차단하는 반응의 습관화(habituation of reaction)와 궁극적으로 대뇌 청각 중추에서의 이명의 인식에 대한 차단, 즉 인식의 습관화(habituation of perception)를 유도하는 것으로 설명할 수 있으며 이러한 기전은 통증에 대한 중추에서의 반응과도 유사한 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾⁴⁾⁵⁾¹⁶⁾¹⁷⁾¹⁸⁾ 구체적인 이명재훈련치료의 방법은 이명발생의 신경생리학적 모델을 환자 개개인의 상황에 맞게 적절하고도 충분히 설명하여 환자가 이를 완전히 이해함으로써 이명에 대한 부정적 감정을 해소할 수 있는 지시적 상담과 이명 인식의 습관화를 촉진시키기 위해 양측 귀에 균형감 있는 소리 자극을 주고자 소리 발생기의 착용 혹은 보청기 착용을 권하고 환경음을 최대한 활용하여 환자가 조용하고 적막한 곳에서 이명을 쉽게 인식하고 분석하는 과정을 차단하게 하는 소리 치료로 요약된다. 치료자는 이 과정에서 환자를 이해시키고 소리 치료를 위한 소리 발생기 및 보청기를 적절히 맞추고 추적 관찰하면서 환자들의 이명에 대한 습관화를 촉진하는 역할을 하게 된다. 결국 이명재훈련치료는 중추 신경계 내에서 이명인식과 관련된 다양한 신경계의 적절한 차단, 청각 중추에서의 인식의 차단이 일어나고 이명을 중요하지 않은 의미 없는 소리로 파악하여 중추에서의 이명 회로에 대한 재조정(resetting)을 유도하는 습관화 치료로 이러한 습관화가 일어나는데 걸리는 시간이 6개월에서 24개월로 비교적 긴 치료 시간을 요하지만 특별한 부작용이 없고 비교적 좋은 치료 성적이 보고되고 있어 널리 인정받는 이명에 대한 치료법이다.
저자들은 이같은 이명 발생의 신경생리학적 모델에 근거하여 이명재훈련치료를 시행한 이명 환자들을 대상으로 그 치료 효과를 관찰하여 보고함으로써 국내에서도 본 치료를 적절히 활용하여 이명 환자들에게 도움이 될 수 있음을 알리고자 본 연구를 시행 하였다. 우선 본 연구의 대상이 된 이명 환자 중 1~2차례의 지시적 상담만으로도 충분한 치료 효과를 기대할 수 있었던 비교적 이명으로 인한 생활에의 장애(수면, 일, 집중력)가 심각하지 않은 category 0 환자가 34.4%로 비교적 많은 빈도를 차지하고 있었는데, 이들 환자에서 치료 후 좋은 호전률을 보임을 관찰할 수 있었기에 이명으로 병원을 찾는 환자에게 부정적인 감정과 이명에 대한 잘못된 인식을 불식시키는 것만으로도 환자에게 큰 도움을 줄 수 있다고 생각한다. 소리 발생기 및 보청기 등의 소리치료를 필요로 하였던 환자들로 category1~4까지의 환자에서도 소리치료의 필요성과 이명에 대한 인식 전환을 적절히 시켜줌으로써 좋은 치료 효과를 관찰 할 수 있었다. 특히 이명과 동반된 난청을 호소하는 category 1 환자에서 난청 자체보다 이명을 치료할 목적으로 보청기 사용을 적극적으로 권하는 이명재훈련치료는 환자들의 이명 호전에 충분히 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있는데, 한쪽 귀의 난청과 이명을 호소하고 반대쪽 귀가 정상 청력을 가진 환자라 할지라도 난청과 이명을 호소하는 귀에 보청기를 착용하게 함으로써 양측으로 들어가는 소리 정보가 균형을 이루게 되고 이로 인해 이명 치료에 큰 도움을 준다고 설명되고 있다.¹⁾²⁾³⁾⁴⁾⁵⁾⁶⁾¹⁹⁾ 또한 본 연구 대상 환자에서 외부 소리에 대한 민감도가 증가된 청각과민증 환자들(category 3~4)이 전체 대상 환자의 32%에 해당되었고 이같은 결과는 이명 환자를 접하는 치료자에게 이명과 더불어 환자들이 청각과민증을 호소할 수 있음을 염두에 두고 환자 이해에 도움을 받을 수 있는 결과라 생각한다.
본 연구에서는 이명재훈련치료를 통해 이명을 치료하고 6개월 이상 비교적 장기 추적 관찰을 하면서 이명의 변화를 설문지 및 이명도 검사를 통해 관찰할 수 있었던 환자만을 대상으로 그 치료 효과를 분석하였다. 대상 환자 125명의 이명은 치료 후 이명의 주관적 크기의 변화, 괴로움의 정도, 생활에 미치는 영향, 느끼는 시간 등과 같은 문항에서 의미 있는 호전을 보였고 이를 종합한 결과 80% 이상의 환자에서 치료 전에 비해 이명이 호전되었음을 알 수 있었고 이는 다른 연구자에 의한 치료 효과와 비교적 비슷한 수준이었다.¹⁾²⁾³⁾⁴⁾⁵⁾⁶⁾¹⁹⁾ 결국 이명으로 인한 괴로움 및 생활에의 불편함이 감소하는 것으로 이명재훈련치료를 통해 반응의 습관화(habituation of reaction)가 일어남을 관찰할 수 있었고, 또한 실제로 이명을 느끼는 시간이 감소한다는 결과는 본 치료를 통해 이명 인지의 습관화(habituation of perception)가 일어남을 보인다고 할 수 있다. 이명도 검사에서의 변화를 살펴본 결과에서 환자들의 치료 전, 후 이명의 크기 및 최소차폐역치가 치료 후 의미있는 감소를 보임을 알 수 있었다. 또한 청각과민증을 호소한 category 3~4의 환자에서 순음 자극 및 백색 잡음 자극에 대한 불쾌역치가 치료 전에 비해 의미있게 상승하여 소리에 대한 민감도가 감소함으로써 환자들이 느끼는 청각 과민으로 인한 생활에서의 불편함이 호전되고 있음을 이해할 수 있었다.

결     론

저자들이 시행하고 있는 이명재훈련치료의 장기 추적 관찰 결과를 분석해 봄으로써 본 치료의 효과를 소개함과 더불어 치료의 이해를 돕고자 하였다. 결과 이명재훈련치료는 감각신경성 이명 환자의 치료에 충분히 효과적임을 알 수 있었고, 치료 기간이 길어질수록 지속적인 습관화가 진행되어 성적이 더욱 향상될 것을 감안한다면 적절한 재훈련치료가 이루어지면서 추적 관찰 기간이 더 길어질 경우 보다 나은 결과도 기대할 수 있을 것으로 생각된다.
특별한 부작용이 없고 높은 치료 효과를 보일 수 있는 이명에 대한 치료법으로 이명재훈련치료를 이해하고 적절히 환자에게 적용하는 것이 이명 환자의 치료에 많은 도움을 줄 수 있으리라 생각하며, 특히 이비인후과 임상의로서 이명 발생에 대한 신경생리학적 모델을 정확히 이해하고 이명에 대한 부정적 상담(negative counseling)을 시행하지 않는 것, 또 이명 치료의 한 방법으로 제안되는 이명재훈련치료를 시행함에 있어 본 연구의 결과를 적절히 활용하여 환자에게 상담하는 것이 유용할 것으로 생각된다.

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