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교신저자：정종우, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1
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서
론
흔히 접하는 말초 전정기관 질환계 어지러움증의 하나인 양성 발작성 체위 변환성 현훈(benign paroxysmal positional vertigo；BPPV)은 현재 이석(otolith)의 이동에 의해 자극이 발생한다는 학설을 배경으로 하는 내림프결석 이론(canalolithiasis)과 Schuknecht가 제기한 호염기성 침착물(basophilic deposit)이 팽대부릉정(cupula)을 중력 방향으로 힘을 가할 때 발생하는 팽대부릉정결석 이론(cupulolithiasis)이라는 것을 병태 생리학적인 원인으로 생각되고 있다.1) 1985년 McClure2) 는 이전까지 후반고리관에서만 발생하는 것으로 알려진 BPPV가 수평 반고리관에서도 발생할 수 있고 또한 앙와위에서 두위 회전검사시 향지성(geotropic) 방향전환성 수평안진을 보이는 수평반고리관의 내림프결석 이론(canalolithiasis)을 처음 보고하였다. 이렇게 현훈의 여러 가지 두가지 이론 모두 반고리관(semicircular canal)의 내림프액(endolymph)의 흐름과 이석이 관련되어 있다는 점을 나타내고 있다.3) 양성 체위 변환성 발작성 현훈은 주로 후반고리관에서 발생하며 병태 생리학적 기전으로 현재는 canalithiasis 이론이 안진의 특성을 설명하는데 더 적합하다고 인정되어 있으며 후반고리관 폐쇄술시 내림프강 내에서 떠다니는 입자들이 발견되어 이 이론을 더 뒷받침하고 있다. 한편 이 질환은 각 질환의 기원이 되는 세반고리관에 대해 전정 재활치료를 통해 좋은 치료 효과를 볼 수 있는데 현재까지 이석의 재배치법으로 알려진 Epley maneuver 혹은 Modified Epley maneuver와 Barbecue maneuver 등으로 초기 4주이내에는 95% 이상의 치료 성적을 가지는 것으로 알려져 있다.4) 후반고리관이 원인이 되는 경우는 Epley maneuver를 시행하고, 측반고리관이 원인이 되는 경우는 Barbecue maneuver를 시행하여 좋은 치료 효과를 볼 수 있다.
일반적으로 양성 체위 변환성 발작성 현훈은 체위변환 재활치료를 통해 좋은 효과를 볼 수 있으나, 일부에서는 치료 후 재발하는 경우가 있어서 완치되기까지 많은 시간이 걸리기도 한다.
본 연구에서는 양성 체위 변환성 발작성 현훈이 치료 도중 처음과 다른 위치에서 재발한 27명의 환자를 대상으로 이들의 환자에서 병소 위치 변화의 양상과 치료 기간과의 상관성에 대해 보고하고자 한다.
재료 및 방법
1997년 10월부터 2002년 2월까지 서울 아산 병원 이비인후과에서 BPPV로 진단받고 이석정복술(canalith repositioning procedure, CRP)을 받은 355명, 1072예를 대상으로 처음의 병변의 위치와 다른 위치에서 재발한 27명(M：9명, F：18명)의 환자에 대해 의무 기록과 전정재활 치료자료를 가지고 후향적으로 연구하였다.
한편 체위변환 재활치료는 다음과 같은 방법으로 시행하였다.
Dix-Hallpike 검사에서 안진과 어지러움이 나타나는 경우에서 이석정복술을 시행하였다. 치료는 앉은 자세에서 시작하여 환측으로 45도 머리를 돌린 후 머리를 뒤로 젖혀 떨어뜨린 자세를 취하고 안진과 어지러움이 사라질 때까지 약
1~2분 정도 유지한다. 그 후 머리를 떨어뜨린 상태에서 건측으로 90도(수직면에서는 45도) 천천히 돌린 후 약
1~2분 정도 유지하고 다시 고개를 45도(수직면에서는 135도) 더 돌려 코가 땅을 향하도록 천천히 회전시킨다. 이때는 몸통까지 회전하고
1~2분 정도 유지한 후 머리를 그대로 유지하면서 일어나 앉은 후에 머리를 정면으로 돌린다.
Positioning Head 검사에서 안진과 어지러움증이 나타나는 경우에는 Barbecue 회전방법을 시행하였다. Positioning Head 검사에서 나타나는 안진이 지향성인 경우 병변측에서 건측으로 돌리는 270도 회전이나 360도 회전방법을 시행하였고, 항지향성 안진의 경우는 병변측으로 고개를 돌린 자세에서 아래쪽으로 45도 더 돌린 후 이개 후부를 주먹으로 1분 정도 두드리고 다시 건측으로 90도씩 회전시키는 팽대부릉정 이석 정복술을 사용하여 315도 회전방법으로 체위 변환 시켰다.
한편 cupulolithiasis가 의심되는 경우는 병변측으로 고개를 돌린 자세에서 아래쪽으로 45도 더 돌린 후 후부를 진동기로 자극하고 다시 건측으로 90도씩 회전시키는 팽대부릉정 이석정복술(Cupulolith repositioning maneuver, CuRM)을 사용하였다.
치료 후에는 환자가 고개를 똑바로 한 상태에서 앉은 자세를 최소한 30분 이상 유지하고 잘 때까지 고개를 숙이거나 젖히지 않고 눕지 않도록 주지 시켰으며 치료 시행
1~2일 후에 Dix-Hallpike 검사와 Positioning Head 검사를 시행하여 안진 및 어지러움증을 관찰하고 치료를 반복하였다. 2개 이상의 반고리관에 동시에 병변이 있었던 경우는 증상이 심한 쪽을 먼저 치료한 후 적어도 4시간 후에 다시 검사를 하여 병변에 호전이 있는 경우에 다른 반고리관에 대한 치료를 시행하였다. 치료에 반응이 없을 때는 다시 동일한 치료를 반복하였다.
결 과
355명의 환자 중 측반고리관에서 기원한 환자가 116명, 후반고리관에서 기원한 환자가 210명, 상반고리관에서 기원한 환자가 14명, 2개 이상의 세반고리관에서 기원한 환자가 15명이었다. 이들의 평균 치료 횟수는 3.02회였으며 측반고리관에서 기원한 경우는 3.34회, 후반고리관에서 기원한 경우는 2.88회, 상반고리관 기원이 3.08회, 2개 이상의 세반고리관에서 기원한 경우는 2.97회였다(Table 1).
한편 355명 중 재발한 환자는 78명이었으며 이들 중 같은 세반고리관에서 재발한 환자는 51명이었다. 이들의 평균 치료 횟수는 3.39회였으며, 측반고리관에서 기원한 경우는 3.68회, 후반고리관에서 기원한 경우는 3.23회, 상반고리관 기원이 3.50회, 2개 이상의 반고리관에서 기원한 경우는 3.50회였다(Table 2).
재발한 78명의 환자 중 27명의 환자가 다른 세반고리관에서 재발하였는데, 외측반고리관에서 후반고리관으로 이환된 환자가 11명, 후반고리관에서 외측반고리관으로 이환된 환자가 11명, 2개 이상의 세반고리관에서 재발한 경우가 5였다. 치료 후 다른 세반고리관으로 병변이 이환되는데 걸리는 시간은 평균 12.8일 이었다. 이들의 평균 치료 횟수는 4.00회였으며, 측반고리관에서 기원한 경우는 4.54회, 후반고리관에서 기원한 경우는 3.45회, 2개 이상의 세반고리관에서 기원한 경우는 4.00회였다(Table 3).
고 찰
일반적으로 양성 발작성 체위 변환성 현훈은 주로 하나의 세반고리관에서 유발되며 이에 따른 체위변환 재활치료시에 좋은 효과를 보인다. 특히 후반고리관 두위 현훈은 두부를 후반고리관의 평면을 따라 회전시켜 이석을 후반고리관 내림프강내에서 공통각을 통해 난형낭으로 이동시키는 이석정복술이 일차적이며 매우 효과적인 치료법으로 인정받고 있다. Lempert5) 등은 비슷한 개념을 외측 반고리관 두위 현훈에 적용시켜 외측 반고리관의 평면을 따라 두부와 몸을 90도씩 30초 간격으로 270도 회전시키는 Barbecue maneuver를 제안하기도 하였다. Beynon6) 등은 지금까지 BPPV의 치료에 의존하고 있는 이석재배치법의 일종인 modified Epley maneuver가 초기의 치료에서는 98%의 치료율을 보이고 있고 30주 이후의 관찰에서는 45% 정도에서 이전에 가졌던 비슷한 증상의 재발의 소견을 보인다고 하였다. 이렇듯 치료의 효과에 대해서는 더 많은 예와 장기간의 추적 관찰이 필요하다.
이번 연구에서도 체위변환 재활치료는 좋은 효과를 보였으나 재발하는 경우가 많았다. 재발한 환자들은 355명 중 78명(22%)이었으며, 또 이 중에 다른 위치에서 재발한 경우는 27명(7.5%)였다.
다른 위치에서 재발하는 경우에 대해 Herdman 등7)은 85명의 환자 중에서 5명이 경과 관찰 중에 이환된 반고리관이 바뀌었다고 보고하였다. 2명은 후반고리관에서 전반고리관으로, 3명은 후반고리관에서 외측반고리관으로 바뀌었다고 하였다. 이에 대해 Herdman 등5)은 이를 체위변환 재활치료의 합병증으로 분류하였는데 다음과 같은 가설을 제시하였다. 먼저 체위변환 재활치료 후 환자가 곧은 자세를 취하다가 누울 때 발생할 수 있는데 이환되지 않은 쪽으로 고개를 돌리고 누으면 이석들이 난원낭(utricle)에서 전반고리관으로 들어갈 수 있다. 둘째로 복와위 자세를 취하다가 이환된 쪽으로 누워있다가 일어나면 팽대부(ampulla)로 빠져 전반고리관에 남아 있을 수 있다. 세번째로 체위변환 재활치료를 시행하는 동안에 공통각에서 전반고리관으로 들어갈 수 있다고 했다.
한편 환자가 앙와위자세로 누워있으면 이석들이 전정에서 외측반고리관으로 빠질 수 있고 이환된 쪽으로 고개를 돌린 상태에서 일어나면 이석들이 외측반고리관에 남아 있을 수 있으며 또 체위변환 재활치료 전에 이석들이 전정내부에 있을 수 있는데 체위변환 재활치료를 하는 동안에 전반고리관이나 외측반고리관으로 빠질 수 있는 가능성이 있다. 이런 가능성은 이석이 같은 쪽 귀에서 한 반고리관에서 다른 반고리관으로 이동하여 외측반고리관 두위 현훈에서 후반고리관 두위 현훈으로 또는 그 반대로 변화할 수 있다는 점을 고려할 수 있게 한다. 하지만 이러한 가정들에 의하면 경과 관찰 중 이환된 반고리관의 변화정도는 자주 관찰될 수 있을 것이다. 이환된 반고리관이 변화될 수 있다는 사실은 경과 관찰 중에 유발검사를 시행하지 않으면 이환된 관이 바뀐 사실을 알지 못한다는 데 있다. 특히 외측반고리관 두위 현훈은 후반고리관 두위 현훈과는 달리 canalithiasis 뿐 아니라 cupulolithiasis에 의해서도 발생할 수 있고, canalithiasis에서는 cupulolithiasis로 또는 그 반대로 변화할 수 있기 때문에 매우 다양한 안진이 나타날 수 있다.8)
그래서 양성 발작성 체위 변환성 현훈을 유발검사 시행시에 안진의 방향을 주의 깊게 관찰하는 것이 이환된 반고리관을 발견하고 치료하는데 중요하다.
후반고리관 두위 현훈은 두부를 후반고리관의 평면을 따라 회전시켜 이석을 후반고리관 내림프강내에서 공통각을 통해 난형낭으로 이동시키는 이석정복술이 일차적이며 매우 효과적인 치료법으로 인정받고 있다. Lempert 등5)은 비슷한 개념을 외측 반고리관 두위 현훈에 적용시켜 외측 반고리관의 평면을 따라 두부와 몸을 90도씩 30초 간격으로 270도 회전시키는 Barbecue maneuver를 제안하기도 하였다. Beynon 등6)은 지금까지 BPPV의 치료에 의존하고 있는 이석재배치법의 일종인(modified) Epley maneuver가 초기의 치료에서는 98%의 치료율을 보이고 있고 30주 이후의 관찰에서는 45% 정도에서 이전에 가졌던 비슷한 증상의 재발의 소견을 보인다고 하였다.8) 하지만 치료의 효과에 대해서는 더 많은 예와 장기간의 추적 관찰이 필요하다.
이번 연구에서 같은 위치에서 재발한 예는 약 3.35회의 치료를 시행한 반면, 다른 위치에서 재발한 예는 4.00회의 치료를 시행하였다. 이에 다른 위치에서 재발한 환자가 같은 위치에서 재발한 환자보다 더 많은 치료를 필요로 하였다.
결 론
양성 발작성 체위 변환성 현훈은 체위변환 재활치료를 통해 높은 치료 효과를 기대할 수 있다. 하지만 재발하는 경우도 적지 않으며 특히 다른 위치에서 재발하는 경우는 치료 방법이 달라지고, 치료 횟수도 더 늘어나게 된다. 따라서 경과 관찰 중에 유발 검사 시에 안진의 방향을 주의 깊게 관찰해야 하며 재활 치료 후에 환자에게 체위 변화 및 유지에 대한 교육을 좀 더 철저하게 하여 환자 체위 변환으로 인한 재발을 예방해야 겠다.
아울러 다른 위치에서 재발하는 발생기전에 대한 연구가 더 필요할 것이다.
REFERENCES
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Schuknecht HF, Ruby RF. Cupulolithiasis Adv Otorhinolaryngol 1973;20:434-43.
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McClure JA. Horizontal canal BPPV, J Otolaryngol 1985;14:30-5.
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Hall SF, Ruby RF, McClure JA. The mechanism of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979;8:151-8.
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Eric ES. Time course of recovery after Epley maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1997;107:187-91.
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Lempert T, Wlick K. A positional maneuver for treatment of horizontal canal begi positional vertigo, Laryngoscope 1996;106:476-8.
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Beynon GJ, Baguley DM, da Cruz MJ. Recurrence of symptoms following treatment of posterior semicircular canal benign positional paroxysmal vertigo with a particle repositioning manoeuvre. J Otolaryngol 2000;29(1):2-6.
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Herdman SJ, Tusa RJ. Complication of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:281-6.
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Jung YJ, Chung WH. Outcome of canalith repositioning maneuver in Benign Paroxysmal Positional Vertigo 2002;1:118-23.
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