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교신저자：이동희, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1
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서
론
돌발성 난청은 원인불명으로 발생하는 일측 혹은 양측의 감각신경성 난청으로 수시간 내지 수일 만에 청력의 갑작스러운 소실을 초래하며, 연속된 세 주파수 이상에서 30 dB 이상의 청력감소가 3일 이내에 발생할 때 진단할 수 있으며 대략 한 해에 인구 10만명 당
5~20명꼴로 발생된다.1) 돌발성 난청은 조기에 적절한 치료를 받지 못하는 경우 영구적인 청력장애가 일어날 수 있으므로 이과적 응급질환으로 간주하여 치료해야 한다.
돌발성 난청에 관한 많은 연구가 있었으나 그 원인 및 발생기전은 아직 명확히 밝혀지지 않은 상태로서 여러 저자들에 의해서 다양한 치료 방법들이 소개되고 있다. 원인으로는 혈액순환 장애설과 바이러스 감염설이 가장 유력하며 그 외에도 자가면역설, 자율신경 기능설 등이 원인으로 보고되고 있는데, 이상의 여러 가지 원인들로 인한 돌발성 난청의 최종병태는 내이의 국소 순환장애로 인해 산소부족과 그로 인한 대사장애라고 볼 수 있다. 치료방법으로는 혈액순환 장애설을 근거로 혈관확장제, 혈액순환개선제, 항응고제, 고압 산소 요법, carbogen 치료, 성상신경절 차단술 등이 사용되고 있으며, 바이러스 감염설을 근거로 항바이러스제제인 Acyclovir와 Interferon-α 등도 사용되고 있다.
그 중 스테로이드는 돌발성 난청이 바이러스나 자가면역반응의 결과라는 가설 하에 내이의 염증 반응을 감소시키기 위해 사용되는데, 일반적으로 경구 복용을 하며 단독으로 사용하거나 다른 치료법과 병행하여 사용할 수도 있다. 그러나 이러한 전신적 스테로이드 치료는 심각한 합병증을 유발할 수 있는데, 체중이 늘고 얼굴이 많이 부으며 피부와 모발이 얇아지고 멍이 잘들 수 있다. 또한 일시적인 속쓰림이나 위, 십이지장의 궤양을 유발하며 우울증, 고혈압, 당뇨병, 백내장, 각종 감염병, 관절염, 골다공증을 유발 혹은 악화시킬 수 있다.2)
이에 저자들은 발생한 돌발성 난청에 대한 전신적 스테로이드 치료의 성적을 알아보고, 특히 기저질환에 따른 전신적 스테로이드의 치료성적 및 합병증을 조사하여 전신적 스테로이드 사용의 유효성 및 필요성을 알아보고자 연구를 계획하였다.
대상 및 방법
최근 10년간 가톨릭대학교 의정부성모병원 이비인후과에서 원인불명의 돌발성 난청으로 진단받고 경구 스테로이드를 포함한 약물치료를 시행받은 환자 166명(169예)을 대상으로 후향적으로 연구하였다. 대상 중 남자는 68명(41%), 여자는 98명(59%)으로 여자에서 남자보다 다소 많이 발병하였다. 대상군의 연령은 43.9±16.6세로 최소연령은 5.7세, 최고연령은 76.9세이었으며, 50대가 36명(21.7%)으로 가장 많았고 다음이 40대, 30대, 60대 순이었다. 이환된 귀의 측별로는 편측성이 163명(우측 84명, 좌측 79명)이었고 양측성인 경우는 3명(남자 2명, 여자 1명)이었다.
돌발성 난청의 진단기준은 연속된 셋 이상의 주파수에서 30 dB 이상의 청력감소가 3일 이내에 발생한 경우로 하였으며, 본 연구에서는 뚜렷한 원인이 없이 발생하는 원인불명의 돌발성 난청만을 연구에 포함시켰다.
돌발성 난청으로 진단된 모든 환자는 입원치료를 통하여 10일간의 약물치료를 원칙으로 하였으며 절대 안정, 고단백 저염 식이, 경구 스테로이드, 말초혈관확장제, carbogen 치료, 혈량 증량제, 성상신경절 차단술을 받았다. 경구 스테로이드는
prednisolon(Solondo®, 5 mg/정, 유한)을 사용하였는데, 성인의 경우에는 처음 5일 동안에는 60 mg/일을 경구 투여한 후에 6, 7병일에는 40 mg, 8, 9병일에는 20 mg, 10병일에는 10 mg순으로 점진적으로 감량하였고, 소아 및 청소년이나 체중이 적은 성인의 경우에는 환자의 체중을 기준으로 1 mg/kg을 처음 5일 동안 경구 투여한 후 5일 동안 감량하였다. 퇴원 후에는
1~2주 이상의 안정을 요구하였다.
청력 개선의 정도를 측정하기 위한 검사로는 순음청력검사 및 언어청력검사를 이용하였으며 입원 당시의 검사결과와 퇴원 1달 후의 검사결과를 비교하여 청력 개선의 유무를 조사하였는데, Siegel7)의 기준(Table 1)에 따라서 판정하였으며 grade Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ를 청력회복이 된 경우로, 15 dB 이하로 청력회복이 된 grade Ⅳ에 해당되는 경우를 청력회복이 안된 경우로 구분하였는데, grade Ⅳ와는 별도로 오히려 청력이 10 dB 이상 악화된 군을 따로 구분하였다.
모든 수치는 평균±표준편차로 표시하였고, SPSS for windows(version 10.0, SPSS Inc., Chicago, IL)를 이용하여 군 간의 평균치 비교를 위해서는 분산분석(ANOVA)을, 군 간 청력회복의 정도를 비교하기 위해서는 chi-square test를 실시하였으며, p<0.05인 경우에 통계적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.
결 과
전체 대상군에서의 치료성적
전체 회복률
대상군에서 난청 발생일로부터 치료 시작일까지의 기간은 5.3±4.5일이었으며, 전체 대상군을 Siegel7)의 기준으로 완전회복된 군, 부분적으로 회복된 군, 경도증진군, 청력회복 안된 군, 악화된 군으로 나누어 보면 각각 39예(23.0%), 27예(16.0%), 29예(17.2%), 70예(41.4%), 4예(2.4%)로서 전체의 95예(56.2%)의 환자에서 청력의 호전을 보였다.
초기의 청력소실 정도에 따른 회복률
초기의 청력소실 정도는 경도가 19예(11.2%), 중등도가 28예(16.6%), 중등고도가 33예(19.5%), 고도가 37예(21.9%), 농이 52예(30.8%)이었다. 이를 Siegel3)의 기준으로 완전회복된 군, 부분적으로 회복된 군, 경도증진군, 청력회복 안된 군, 악화된 군으로 나누어 보면 각각 57.4±22.5 dB, 72.4±16.8 dB, 92.0±12.4 dB, 72.5±23.8 dB, 64.3±13.4 dB로서 각 군 간에는 유의한 차이는 있었는데(p<0.05), 완전회복된 군에서 부분적으로 회복된 군(p<0.05) 및 경도증진군(p=0.012)보다, 부분적으로 회복된 군에서 경도증진군(p=0.016)보다 초기 청력소실 정도가 작았고, 오히려 경도증진군이 청력회복 안된 군(p=0.002)보다 초기 청력소실 정도가 컸다(Fig. 1A). 초기 청력소실 정도에 따라서 회복률도 유의하게 차이를 보였는데(p<0.05), 경도가 57.9%, 중등도가 57.1%, 중등고도가 45.5%, 고도가 64.9%, 농이 55.8%로서 경도와 중등도, 고도인 경우에 호전율이 더 좋았다. 완전회복률도 경도가 57.9%, 중등도가 35.7%, 중등고도가 18.2%, 고도가 24.3%, 농이 5.8%로서 경도인 경우에 가장 좋았는데, 초기 청력소실 정도가 클수록 완전회복이 적은 경향을 보였다(p<0.05)(Fig. 1B).
연령군에 따른 회복률
대상군을 15세 미만의 소아와 15세 이상의 성인으로 나누고, 성인은 다시
15~24세, 25~34세,
35~44세, 45~54세,
55~64세, 65세 이상으로 나누어 회복률을 비교하였다. 성인은 총 162예로 평균 연령은 45.3세이었고 초기 청력은 71.6±23.2 dB이었고 치료시작까지의 기간은 평균 5.3일이었다. 반면에 소아는 총 7예였는데 평균 연령은 9.3세이었고 초기 청력은 84.8±21.2 dB이었으며 치료시작까지의 기간은 평균 6.0일로, 초기 청력소실 정도나 치료시작까지의 기간은 성인과 차이가 없었다(각각 p=0.118, p=0.444). 하지만 소아에서는 완전회복이 1예(14.3%), 부분회복이 1예(14.3%), 청력회복 안된 경우가 5예(71.4%)로서 성인에 비하여 예후가 안 좋았다(Fig. 2A).
성인군을 각 연령대별로 나누어 분석했을 때에는 15~24세,
25~34세, 35~44세,
45~54세, 55~64세, 65세 이상군에서 청력의 호전을 보인 경우는 각각 82.4%, 72.0%, 64.9%, 51.5%, 42.9%, 33.3%이었으며, 나이가 증가함에 따라 회복률이 통계학적으로 유의하게 감소함을 알 수 있었다(p=0.018). 다만 완전회복률은 25예 중 10예(40.0%)에서 완전회복을 보인
25~34세군이 가장 높았으며, 그 다음으로는
15~24세군(29.4%), 35~44세군(27.0%) 순이었다(Fig. 2B).
치료시작 시기에 따른 회복률
전체 169예 중 발병 5일 이내에 치료를 시작한 경우 107예 중 64예(59.8%)에서 청력의 호전을, 26예(24. 3%)에서 완전회복을 보였으며, 발병
6~10일에 치료를 시작한 경우에는 49예 중 27예(55.1%)에서 청력의 호전을, 13예(26.5%)에서 완전회복을 보였다. 발병
11~15일에 치료를 시작한 경우에는 8예 중 2예(25.0%)에서, 발병 16일 이후에 치료를 시작한 경우에는 5예 중 2예(40%)에서 청력의 호전을 보였으나, 두 경우 모두 완전회복을 보인 예는 없었다(Fig. 3). 발병 10일 이내에 치료를 시작한 경우는 10일 이후에 시작한 경우보다 통계학적으로 유의하게 높은 회복률을 보여 발병 10일 이내에 치료를 시작하면 예후가 좋음을 알 수 있었다(p=0.029).
기저질환에 따른 치료성적
혈액순환을 저해하여 돌발성 난청의 예후에 영향을 미칠 수 있는 대사성 질환을 중심으로 전체 환자를 5군으로 나누었다. 만성 신부전증군은 7명(남자 2명, 여자 5명, 연령 56.1±8.8세), 당뇨병군은 15명(남자 6명, 여자 9명, 연령 54.2±13.1세), 본태성 고혈압군은 13명(남자 6명, 여자 7명, 연령 57.7±9.5세), 당뇨병과 본태성 고혈압을 같이 앓는 군은 7명(남자 2명, 여자 5명, 연령 58.7±6.4세), 이상의 기저질환이 없는 군은 124명(남자 52명, 여자 72명, 연령 39.5±16.2세)이었다.
기저질환이 없는 군과 당뇨병군은 각각 60.3%와 60.0% 에서 청력의 호전을 보였고 26.2%와 26.7%에서 완전회복을 보여 가장 높은 회복률을 보였다. 만성 신부전증군에서 완전회복이나 부분회복을 보인 경우는 없었고 2예에서 경도증진을 보였고 4예는 청력회복이 전혀 없었으며 1예는 오히려 악화되었는데, 전반적으로 만성 신부전증군의 회복률이 낮았다. 고혈압군과 당뇨병과 고혈압을 같이 앓는 군은 각각 35.7%와 42.9%에서만 청력의 호전을 보였을 뿐더러 완전회복률도 14.3%와 0%로 가장 낮은 회복률을 보였다(Fig. 4).
경구 스테로이드 투여로 인한 합병증
병력상 돌발성 난청 이외에 다른 질환으로 치료 중이거나 경과관찰 중인 환자는 전체 대상군 166명 중 48명(28.9%)이었다. 이 중 당뇨병으로 치료 중인 환자는 13명, 고혈압으로 치료 중인 환자는 13명, 결핵으로 치료 중인 환자는 5명, 간염으로 경과관찰 중인 환자는 1명이었으며, 당뇨병과 고혈압으로 치료 중인 환자가 7명, 당뇨병과 결핵으로 치료 중인 환자가 2명이었다. 만성 신부전증을 앓고 있는 환자는 7명이었는데 이 중 4명은 당뇨병과 고혈압에 관한 약물을 같이 복용 중이었고, 3명은 고혈압에 관한 약물을 같이 복용 중이었다.
경구 스테로이드를 투여하는 도중에 발생한 합병증 중에서 간기능 장애, 혈당 증가, 혈압 증가는 치료를 요하거나 기존에 투여 중인 약물의 용량을 증가시킬만한 이상소견을 보인 경우만을 연구에 포함시켰다. 그 외에 없던 질병이 새로 생긴 경우에는 경구 스테로이드로 인한 합병증으로 인정하고 연구에 포함시켰다. 간장약을 복용하거나 스테로이드 사용을 중단할 정도의 간기능 장애는 7명에서 발생하였는데, 이 중 2명은 각각 결핵과 고혈압환자이었고 나머지는 특별한 병력이 없는 경우이었다. 3명에서 질염이 발생했는데, 혈액투석을 받는 환자와 당뇨병 및 고혈압 환자, 특별한 병력이 없는 환자가 각 1명씩이었다. 스테로이드 유발성 좌창(acne)이 1명에서 발생하였는데, 특별한 병력이 없는 환자이었다. 기존 약물을 증량하거나 치료를 받아야 할 정도의 혈당의 증가와 혈압의 상승은 각각 5명와 6명이었는데, 모두 당뇨병과 고혈압을 앓고 있는 환자이었다. 중한 합병증으로는 다낭성 신증으로 인한 신장 파열(1명), 십이지장 궤양 천공(1명), 이차감염에 의한 폐렴(1명), 신부전증의 악화로 인한 전신 부종(1명)이 있었는데, 모두 만성 신부전증 환자에서 발생하였고 이 중에서도 이차감염에 의한 폐렴은 혈액투석환자에서 발생하였다.
고 찰
돌발성 난청은 1944년 De Kleyn4)이 처음으로 보고하고 1956년 Hallberg5)가
"돌발성 난청(sudden deafness)" 이라고 명명한 질병이며, 수시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑자기 난청이 발생하는 이과적 응급질환으로서 국내에서 보고된 유병율은 인구 100만명당 14.2명이다.6) 돌발성 난청의 정확한 병인은 아직도 밝혀진 바가 없이 수십 개의 주장이 난무하는데, 그 중에서 가장 대표적인 것은 바이러스 감염설, 순환 장애설, 자가면역설, 자율신경 기능설, 내임파 수종설, 외림프 누공설 등으로서6) 한 가지 원인에 의한 질병이라기보다는 여러 가지 원인에 의하여 돌발적으로 생긴다고 생각되어진다. 돌발성 난청의 최종병태는 내이의 국소 순환장애로 인해 산소부족과 그로 인한 대사장애라고 볼 수 있으며, 현재까지의 치료방향도 주로 항염증작용과 혈류 개선을 위한 치료법이 이용되고 있다.6)
본 연구에서 청력의 호전을 보인 경우는 전체의 56. 2%였고, 호전된 경우의 38.9%가 완전회복을, 28.4%가 부분회복을, 30.5%가 경도증진을 보임으로서, 50%에서 호전이 되며 회복된 50%의 1/3은 완전회복을, 1/3은 부분회복을, 1/3은 경도회복을 보였다던 Siegel3)의 보고와 유사한 결과를 보였다.
본 연구에서 초기 청력소실 정도에 따른 회복률을 비교해보면 청력이 호전된 경우에는 청력이 많이 호전될 경우일수록 초기 청력 소실정도가 적었음을 알 수 있으며, 초기 청력소실 정도가 작을수록 완전회복이 많음을 알 수 있었다. 하지만 호전이 없거나 악화된 군에서도 초기 청력소실 정도가 완전회복군이나 부분회복군보다 크게 차이를 보이지 않았으며, 초기 청력소실 정도에 따른 회복률 비교에서도 초기 청력소실 정도가 클수록 전체 회복률이 작아지지 않음을 알 수 있었는데, 이는 다른 국내 보고들7)8)9)10) 에서도 찾아볼 수 있는 결과이다. 이를 감안해볼 때 결국 청력이 호전될 가능성은 초기 청력소실 정도와 무관하게 일정하며 다만 호전이 될 경우 초기 청력소실 정도가 작았을수록 완전호전의 가능성이 높아진다고 추론해볼 수 있다.
연령에 따른 회복률은 이전의 보고들6)11)과 유사한 결과를 보였는데, 성인에서는 나이가 증가함에 따라 회복률이 통계학적으로 유의하게 감소하고
25~34세군이 완전회복률이 가장 높았음을 알 수 있었으며, 소아의 경우 초기 청력소실 정도나 치료시작까지의 기간은 성인과 차이가 없었는데에도 불구하고 청력이 호전된 경우가 28.6%로서 성인에 비하여 나쁜 예후를 보였다. Chon 등11)은 소아 돌발성 난청에서 예후가 더 나쁜 이유 중의 하나로서 조기 치료의 빈도가 낮은 점을 꼽았으나, 본 연구에서 치료시작까지의 기간이 성인과 유의한 차이가 없었음을 감안하면 이는 이유가 아닐 듯 하다.
본 연구에서 발병 10일 이내에 치료를 시작하면 예후가 좋음을 알 수 있었는데 이는 기존의 보고들6)10)과도 유사한 결과였다.
현재까지 국내에서 돌발성 난청에 관한 보고는 약 20여 편에 이르고 있으며 대부분 돌발성 난청의 청력변화, 예후인자, 치료법의 효과 비교 등에 관한 자료를 제시하고 있다. 그러나 유독 기저질환이 돌발성 난청의 예후에 미치는 영향을 다루는 보고는 없는데, 유일하게 Lee 등10)의 논문에서 기저질환에 대한 회복률을 언급하고 있다. 이 논문에서 저자들은 당뇨병이 있는 경우 회복률이 더 낮았고 고혈압이 있는 경우 회복률이 더 높았으나 모두 통계적 유의성이 없었다고 하였다.
본 연구에서는 돌발성 난청의 예후에 영향을 미칠 수 있는 기저질환으로서 당뇨병, 고혈압, 만성 신부전증을 선택하고 이에 따른 회복률을 비교하였다. 당뇨병과 고혈압이 없는 경우와 당뇨병이 있는 경우가 고혈압이 있는 경우나 당뇨병과 고혈압이 같이 있는 경우보다 청력의 호전율 및 완전회복률이 모두 높았으나 이는 통계학적으로 유의하지는 않았다. 다만 이 네 군 간에는 치료시작까지의 기간과 초기 청력소실 정도는 유의한 차이가 없었으나 연령은 각 군마다 유의한 차이를 보였는데, 특히 예후가 좋은 기저질환이 없는 군의 연령이 다른 세 군보다 유의하게 낮았다. 만성 신부전증이 있는 경우와 없는 경우의 비교에서도 만성 신부전증군의 수가 적어서 정확한 분석에는 어려움이 있었는데, 치료시작까지의 기간과 초기 청력소실 정도에는 차이가 없었으나 연령에서는 후자가 유의하게 높았다. 회복률 측면에서도 만성 신부전증이 있는 경우가 없는 경유보다 예후가 나쁨을 알 수 있었다. 이상에서 당뇨병과 고혈압, 특히 고혈압의 유무가 돌발성 난청의 예후에 중요한 인자이며 만성 신부전증 역시 돌발성 난청의 예후를 나쁘게 하는 인자임을 알 수 있었다. 게다가 만성 신부전증군 7명 중 4명이 당뇨병과 고혈압을 갖고 있었으며 나머지 3명도 고혈압을 갖고 있었다.
이러한 당뇨병, 고혈압, 만성 신부전증 등은 미세혈액순환을 저해하는 질병이라는 공통점을 갖는다. 이런 질병들이 돌발성 난청의 위험인자라는 본 연구결과는 기존의 보고들12)13)과 일치하는데, Hirano 등13)도 기저질환의 유무와 초기 청력소실 정도는 차이가 없었으나 청력 회복의 정도에는 유의한 차이가 있다고 보고하였다. 당뇨병이나 고혈압과 관련된 죽경화증, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병혈관병증 등은 혈관에 미세한 손상을 입히고 미세혈액순환에 장해를 주며 혈액의 점성을 갑자기 증가시키거나 미소혈전증이나 색전증을 유발할 수 있기때문으로 생각된다. 다른 보고들6)12)13)에서 지적한 바와 같이 본 연구에서도 당뇨병, 고혈압, 만성 신부전증군은 그렇지 않은 군보다 연령이 높았는데 이런 질병들이 주로 연령이 증가할수록 호발한다는 사실과 같이 생각해 보면, 연령에 따른 돌발성 난청의 회복률의 저하에도 이러한 미세혈액순환 장애가 중요한 병인임을 추론할 수 있다.
스테로이드는 현재 돌발성 난청에 이용되는 치료법 중에서 가장 근간을 이루는 약물로서 Haberkamp 등14)에 의하여 그 유용성이 입증되었으나, 경구를 통한 전신적 스테로이드 사용은 여러 가지 부작용을 유발할 수 있다.2) 국내 문헌 중에서도 Chon 등11)이 유소아의 돌발성 난청에서 경구 투여의 합병증으로 비출혈, 약물 유발성 간기능 장애, 스테로이드 유발성 좌창, 위장관염, 둔부농양형성 등을 보고한 바 있다. 본 연구에서는 26명(15.7%)에서 합병증이 생겼는데, 경한 합병증으로는 간기능 장애(4.2%), 질염(1.8%), 스테로이드 유발성 좌창(0.6%), 당뇨병 악화(3.0%), 고혈압 악화(3.6%)가 있었고, 중한 합병증으로는 신장 파열(0.6%), 십이지장 궤양 천공(0.6%), 이차감염에 의한 폐렴(0.6%), 신부전증의 악화로 인한 전신 부종(0.6%)이 있었다. 이상의 결과에서 당뇨병이나 고혈압 등과 같은 기저질환을 많이 앓고 있고 면역기능이 약화된 만성 신부전증 환자에서 전신적 스테로이드로 인한 중한 합병증이 잘 생김을 알 수 있었다.
최근에는 스테로이드의 전신적 투여를 대치할 수 있는 방법으로 고실 내 투여방법이 시도되고 있는데, Park 등15)은 고실 내 스테로이드 투여를 통하여 돌발성 난청에서 스테로이드를 경구 투여했을 때와 비슷한 청력 호전율을 보고하였다. 또한 이들은 고실 내 스테로이드 주입이 당뇨병, 고혈압, 간 질환, 임신, 결핵, 소화성 궤양환자에서 일차 선택 치료법으로 쓰일 수 있음을 제시하였는데, 이들의 보고와 본 연구결과를 고려하면 심한 당뇨병 및 고혈압환자, 만성 신부전증환자에서는 우선적으로 고실 내 주입을 통한 스테로이드 투여를 우선적으로 고려해야할 것으로 저자들은 생각한다. 하지만, 고실 내 스테로이드 주입의 정확한 적응증 및 각 적응증별 주입의 빈도, 약제의 농도 등에 대한 추가적인 연구가 남아있으며 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 이루어져야 한다고 생각한다.
결 론
돌발성 난청의 청력회복은 초기 청력소실 정도가 경도와 중등도 및 고도인 경우, 소아보다는 성인에서, 성인의 경우 환자의 나이가 젊을수록, 발병 10일 이내에 치료를 시작한 경우 통계적으로 유의하게 높았다. 통계적으로 유의하지는 않았으나, 고혈압이나 만성 신부전증이 있는 경우 예후가 불량한 경향을 보였다. 반면에 스테로이드의 경구투여로 인한 합병증은 15.7%에서 발생하였는데, 특히 만성 신부전증 환자에서 중한 합병증이 많이 생겼다. 장기간 혈액투석을 받는 환자에서 돌발성 난청의 보고가 증가하고 있다는 Makita 등16)의 보고를 참고로 할 때 만성 신부전증 환자 및 혈액투석 환자에서의 돌발성 난청 치료에 대한 지침 및 스테로이드의 경구투여를 대치할 수 있는 다른 방법을 고려할 필요가 있다고 사료된다.
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