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Address for correspondence : Dong-Hee Lee, MD, Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea College of Medicine, 65-1 Geumo-dong, Uijeongbu 480-717, Korea
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서 론
화농성 육아종은 소엽상 모세관 혈관종으로도 불리우는데, 빠르게 성장하며 쉽게 출혈하는 경향을 갖는 후천성 병변이다. 아직 원인은 불명으로서 양성 종양으로 분류하기도 하지만 대부분 외상이나 이물반응으로 인한 육아조직의 과성장으로 인한 혈관성 병변으로 알려져 있다. 이 병변은 모든 연령층에서 발병할 수 있으나 주로
30~40대에 흔하며 여성에서, 특히 임신 중인 여성에서 호발한다. 이 병변은 피부병변과 점막병변으로 구분되는데, 대개 단발성의 선홍색 종괴로 나타나며 피부병변은 손가락에서 호발하고 점막병변은 입술, 구강점막과 같은 두경부 영역에서 호발하는 것으로 알려져 있다.1,2,3,4) 이 병변은 고막염 등에서 흔히 관찰되는 육아종과는 다른 병변으로서, 후자의 경우 상피로 덮여있지 않고 비특이적인 급, 만성 염증세포가 침윤된 육아조직이 특징이다.
화농성 육아종이 외이도에서 발생한 경우는 극히 드물어서 해외 문헌에서도 임산부에서 생긴 1예를 포함하여 2예만이 보고되었고,5,6) 아직 국내 문헌에 보고된 예가 없다. 이에 저자들은 최근 13세 남자 환자의 외이도에서 발생한 화농성 육아종을 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
13세 남자 환자가 우측 외이도에 발생한 종괴를 주소로 내원하였다. 병력상 종괴는 약 1주일 전에 특별한 외상력 없이 발생하였고 비교적 빠르게 크기가 증가하여 내원 당시에는 직경 약 0.9 cm 크기의 선홍색, 유경성, 구형 종괴가 우측 이주 후방 외이도에서 관찰되었다. 병변 표면은 선홍색 표피로 덮여있는 모습이었고 궤양이나 출혈은 관찰되지 않았으며 환자는 특별한 증상을 호소하지 않았다(Fig. 1). 환자는 처음 병변을 발견할 시점에 특별한 외상의 병력은 없었으나 보호자에 따르면 평소 손가락으로 자주 귀를 후볐다고 하였다.
조직검사 및 치료를 위한 목적으로 외래에서 부분침윤마취하에 종괴를 단순절제하였는데, 이때 종괴의 부착부위는 그대로 노출하여 치유시켰다. 병리조직학적 소견상 중층편평상피로 덮힌 종괴 내에 증식된 내피세포로 구성된 다수의 모세혈관이 소엽상 배열을 이루고 있었으며 간질 부종 및 섬유아세포의 증식도 함께 관찰되어 화농성 육아종에 합당한 조직 소견을 보였다(Fig. 2).
1주일 후 환자가 재방문하였을 때 종괴는 이전 크기만큼 다시 커져있었다. 외래에서 부분침윤마취하에 종괴를 다시 단순절제하였는데, 이때에는 종괴가 남지않도록 주변 조직을 포함하여 충분히 절제하였고 종괴의 부착부위를 소작하였다. 피부를 일차봉합하려 하였으나 이주의 위치가 변형될 것을 우려하여 봉합하지 않고 그대로 노출하여 치유시켰다. 수술 1개월이 지난 현재 환자는 재발의 징후가 없으며 절제 부위는 잘 치유된 상태이다.
고 찰
화농성 육아종은 주로 피부나 점막에 단발성으로 발생하는 융기성, 출혈성의 용종형 양성 병변으로서, 1897년 Poncet과 Dor에 의해 처음으로 기술되었는데, 당시 이들은 말의 음낭에서 진균 감염에 의한 병변과 유사하다고 하여 "botryomycose bumaine"라고 소개하였다. 이후 감염 발병설과 육아종성 병변으로 인하여 화농성 육아종으로 불리웠다. 하지만 이후 보고에서 이 병변이 진균이나 세균 감염 및 육아종성 질환과 연관성이 없음이 밝혀지다가 1980년대에 병리조직학적 특징을 따서 소엽상 모세관 혈관종으로 처음 명해졌다.
발생 기전은 아직 정확히 알려진 바는 없지만, 현재까지 세 가지 가설이 보고되었다.7,8) 첫째는 세균이나 진균에 의한 감염에 의한 발병설인데, 이는 현재 근거가 없는 것으로 받아들여지고 있다. 둘째, 외상이나 이물반응으로 인한 육아조직의 과증식으로 인하여 발병한다는 가설로서, 이 병변의 발병설로 현재 가장 인정받고 있으나 대부분의 환자에서 외상의 병력이 없이 그냥 발병한다는 점을 설명 못하고 있다. 셋째로 호르몬의 영향에 의한 변화도 병변 발생에 어느 정도 역할을 하는 것으로 알려지고 있다. 이 병변은 임산부 중
2%에서 발병하는데 주로 임신 첫 삼분기에 잇몸에서 호발하며 이런 경우 granuloma gravidarum, pregnancy tumor, pregnancy epulis 등으로 불리운다.9,10) 이는 임신시 증가된 에스트로겐과 프로게스테론이 미세혈관의 수적 증가와 크기의 변화를 유발하여 일어나는 현상으로 생각되고 있다.11) 그 외 바이러스성 종양 유전자, 현미경적 동정맥 문합, 혈관생성인자 등이 원인으로 제시되고 있는데,12) 특히 혈관내피증식인자(VEGF), 베타-섬유아세포성장인자(β-FGF)와 같은 혈관생성인자와의 연관성이 두드러지고 있다.1)
화농성 육아종은 보통 피부병변과 점막병변으로 나뉘는데, 이 둘 중 어느 부위에 호발하는지는 보고자마다 약간씩 다르다. 하지만 전체적으로나 피부병변은 주로 남자에서 호발하며 점막병변은 여자에서 호발한다는 점에서는 크게 이견이 없다. 피부병변은 주로 상지나 체간에서 호발하는데 특히 손가락에서 많이 발생하며, 점막병변은 구강에서 호발한다. 호발연령은 성인의 경우
30~40대이며 소아의 경우 10대로 알려져 있다.1,13) 저작시 치아에 의하여 손상되기 쉬운 입술이나 협부 점막이나 외상이나 접촉에 노출되어있는 손가락에 호발한다는 점은 본 병변이 외상이나 이물반응으로 인한 육아조직의 과증식에 기인한다는 가설을 지지하는 소견이다.
화농성 육아종의 임상 소견은 비특이적이므로 반드시 병리조직학적 검사를 통해 진단을 해야하는데, 단순 육아조직, 모세혈관종, 무색성 흑생종, 편평상피암, 기저세포암, 혈관주위세포종, 임파종, 혈관 육종, 카포시 육종 등과 감별해야 한다.13,14) 병리조직학적으로는 유경성, 외장성 증식을 하는 용종의 형태를 띄며, 표면은 착각화(parakeratotic) 혹은 비각화(nonkeratinized) 상피로 덮여 있는데 염증이나 궤양이 흔하게 발견된다. 종괴의 내부는 증식된 모세혈관의 소엽성 배열을 특징으로 하며, 부종성 섬유성 간질에 모세혈관 크기의 혈관과 함께 내피세포 및 중성구가 침윤되어있는 소견을 보인다.1,14,15) 명칭이 비슷하여 혼동하기 쉬우나 고막염 등에서 흔히 관찰되는 육아종과는 다른 병변으로서, 후자의 경우 비특이적인 급, 만성 염증세포가 침윤된 육아조직으로 상피가 덮여있지 않다는 점이 특징이며 항생제 국소도포나 소작술만으로도 잘 치료가 된다.
화농성 육아종은 조직학적으로 3기로 나뉘는데, 모세혈관 내강이 거의 안보이는 세포기, 적혈구가 풍부한 모세혈관이 나타나는 모세혈관기, 소엽내와 주위에 섬유화가 나타나는 퇴축기로 분류할 수 있다.13) 초기 병변은 자연 소실되는 경우도 있어서 분만 후에 없어지기도 하지만, 섬유화가 진행되면 자연소실하는 경우는 거의 없다.1)
치료는 병변의 위치, 크기, 증상유무에 따라 다른데, 단순절제 및 일차봉합, 표층절제, 냉동수술, 이산화탄소 레이저 치료법, 색소 레이저 치료법 등이 사용되고 있고 대부분은 단순절제술이 사용되고 있다. 화농성 육아종은 불완전 절제할 경우 재발을 매우 잘 하는 것으로 유명한데, 특히 표층절제나 소작술로 치료한 경우에는
10.3~43.5%의 높은 재발율을 보이고 있다. 하지만 단순절제술을 시행한 경우 재발율이
0~3.7%로 낮기 때문에 단순절제술 및 일차봉합이 가장 좋은 치료법이다.1,14,15)
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