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Address for correspondence : Eun Jung Lee, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonbuk National Uninversity Medical School, 42 Wonjam 5-gil, Doekjin-gu, Jeon-Ju 561-712, Korea
Tel : +82-63-250-1980, Fax : +82-63-250-1986, E-mail : imaima97@naver.com
서 론
돌발성 난청은 이과적으로 흔치 않게 입원치료를 요하는 질환으로 현재까지 그 원인은 명확히 밝혀지지 않았고 그 치료 역시 확립된 치료 방법이 없는 상태로 스테로이드, 항바이러스제, 혈관 확장제, 항응고제, 성상신경차단술, 고압 산소요법 등 여러 가설에 기초한 비특이적 치료법을 복합적으로 실시하고 있다.
스테로이드는 가장 널리 받아들여지고 있는 돌발성 난청의 치료 방법으로 항염증 효과로 내이 손상을 막아 난청의 회복에 기여하는 것으로 알려져 있다. 그러나 돌발성 난청의 치료에 있어 스테로이드 치료와 청력회복에 관한 많은 대조군 연구에서 그 유용성에서는 논란이 지속되고 있다.
일반적으로 돌발성 난청의 자연 회복율은 45~65%로 대부분 발병 2주 안에 회복된다고 보고되고 있다.1) 대퇴골 무혈성 괴사 기왕력 및 조절이 되지 않는 당뇨, 심한 peptic ul-cer 등의 다른 의학적 상태로 인한 스테로이드 사용이 제한되어 있는 환자에서 발생한 돌발성 난청에서도 스테로이드를 제외한 치료 후에도 상당한 청력회복이 관찰되는 경우도 경험한 바 있다. 이에 본 저자는 스테로이드를 제외한 병합 치료그룹과 스테로이드를 포함해 병합치료를 시행한 그룹 간의 순음청력검사를 통한 회복 정도를 비교하여 스테로이드 치료의 유용성에 대해 연구해 보고자 하였다. 또한 예후에 영향을 미치는 인자로 나이, 초기 청력 손실 정도 및 청력도의 유형, 방문 후 치료 시기에 따른 두 군의 회복률 차이도 살펴 보았다.
대상 및 방법
2003년 1월에서 2004년 12월까지 돌발성 난청으로 진단 후 입원치료를 시행한 139명(139귀)의 스테로이드 병합 치료 군과 2006년 9월에서 2007년 2월까지 돌발성 난청으로 진단되어 입원 후 스테로이드를 제외한 병합치료를 받은 31명(31귀)을 대조군으로 후향적 차트분석을 실시하였다. 양측 혹은 재발성 돌발성 난청 환자나 조절되지 않는 당뇨, 신부전 환자는 제외되었다.
스테로이드 병합치료군인 139명의 환자 중 남자는 74명(53.2%), 여자는 65명(46.8%)이었으며 평균연령은 47.5±15.9세였고 사용하지 않은 군은 31명 중 남자가 15명(48.4%), 여자가 16명(51.6%)이었고 평균 연령은 46.4±14.7세였다(Table 1). 두 군에서 각각 연령, 치료 시작 시기, 초기 난청의 정도, 청력도의 모양에 따른 각각의 회복률이 조사되었다.
두 군에 포함된 모든 환자는 최소 일주일간의 입원을 원칙으로 하여 입원 기간 중 침상 안정, acyclovir(Zovirax) kg당 5 mg을 생리식염수 150 cc에 혼합해 8시간마다 5일간 정맥주사하였고, low molecular weight heparin(Clexan 40 mg)을 피하주사, hydroxyethyl starch(Voluven 500 mL)를 3일간 정주, prostaglandin E1(Eglandin 5
μU/1 mL)을 5일간 정주, calcium channel blocker(Herben) 하루 한 번 경구 투여하였다. 모든 환자에서 성상 신경 차단술이 입원하여 하루 한 번씩 본원 마취통증의학과에서 lidocain(Procain) 주사가 실시되었으며 두 군 모두에서 입원시 평균 4회 실시되었다. 스테로이드 병합치료군에서 스테로이드는 일주일간 prednisolone(Soludacortin 250 mg) 근주를 제1, 2일에 200 mg, 제3, 4일에 100 mg, 제5, 6일에 80 mg, 제7일에 50 mg으로 7일간 감량하며 사용하였다. 청력검사는 입원 당시와 입원 후 이틀에 한 번씩, 퇴원 후 2주, 4주, 8주 후 측정하여 퇴원 후 8주 청력을 최종청력으로 분석하였다. 치료 시작 시기는 증상 발현 후 1주일 이내와 1주일 이후로 나누어 비교하였고, 청력 소실의 정도는 경도(mild,
26~40 dB), 중등도(moderate,
41~ 55 dB), 중등고도(moderate to severe,
56~70 dB), 고도(severe,
71~90 dB), 그리고 농(profound, 91 dB 이상)으로 분류하였으며 청력유형에 따라 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형(ascending type), 전 음역에서 역치가 비슷한 경우를 수평형(flat type), 저음역이 고음역보다 낮은 경우를 하강형(descending type), 고음역과 저 음역에 비해 중간음역이 뚜렷이 낮은 경우를 V형, 그리고 전 음역에서 청력 역치가 91 dB 이상인 경우를 농형으로 분류하였다. 청력회복에 대한 판정은 Shiegel의 판정 표(Table 2)를 기준으로 하였고 15 dB 이상의 청력회복이 있는 경우를 회복된 것으로 판정하였다.
통계분석은 SPSS 11.0 Chi-square test, Fisher exact test를 이용하였으며 p<0.05를 의미 있는 수치로 분석하였다.
결 과
스테로이드 병합치료군과 사용하지 않은 그룹 간의 전체적인 회복률
스테로이드 병합치료군에서 전체적인 회복률은 78명, 즉 56.1%로 나타났고 사용하지 않은 그룹에서는 31명 중 19명이 호전되어 회복률은 61.2%로 두 군 간의 전체적인 회복률은 스테로이드를 사용하지 않은 군에서 높게 나타났으나 통계적으로 유의성은 보이지 않았다(p=0.375)(Fig. 1).
연령군에 따른 회복률
연령은 두 군 모두 40대가 가장 흔한 발생 연령으로 각각 34명(24.5%), 9명(29%)에서 발생하였다. 두 군 간의 50세 이전과 이후의 회복률에는 큰 차이는 보이지 않았고 두 군 간의 연령대별 회복률을 비교하였을 때 통계학적 의미는 없었다(p>0.05)(Fig. 2).
치료 시작 시기에 따른 회복률
스테로이드 병합치료군에서 증상 발현 후 입원까지의 기간이 1주일 이내인 경우가 112예(80.6%)였고 이 중 69예(61.6%)에서 회복되었고 1주에서 2주 사이 치료를 시작한 경우는 27예(19.4%), 나머지 3예에서만이 2주 후에 내원하였다. 스테로이드를 사용하지 않은 군에서 전체 31예 중 1주 이내에 치료를 시작한 경우가 25예(80.6%)였고 남은 6예에서 1주에서 2주 사이 치료를 시작하여 이 중 3예(50%)가 회복되었다. 스테로이드 병합치료군에서 1주 이내 치료를 시작하였을 때 회복률이 1주 이후 군에 비해 통계적으로 높은 회복률을 보였으나(p<0.05) 두 군 간의 치료 시작 시기에 따른 회복률에는 통계학적 유의성은 없었다(p>0.05)(Fig. 3).
초기 청력 소실 정도에 따른 회복률
두 군은 각각 입원 당시 시행한 순음청력검사 결과 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz 각각의 청력을 합하여 3등분한 삼분법을 기준으로 청력 소실 정도에 따라 5가지 군으로 분류되었다(mild~profound). 입원시 청력은 severe인 경우가 스테로이드 병합치료군과 사용하지 않은 군에서 각각 42예(30.2%), 11예(35.5%)로 가장 흔했고 각각 청력 소실에 따른 회복률은 아래 표와 같았다(Table 3). 스테로이드 병합사용군에서 농형에 비해 청력 소실이 경한 경우 더 높은 회복률을 보였으나 각각의 회복률에서 통계적 의의는 보이지 않았다(p=0.055). 입원시 청력 소실에 따른 두 군 간의 회복률의 차이는 없었다(p>0.05).
청력도 유형에 따른 회복률
상승형에서 스테로이드 병합치료군과 사용하지 않은 군에서 회복률은 각각 52.6 vs. 50%, 하강형에서는 각각 35.4 vs. 50%, 수평형에서는 각각 71.4 vs. 83.3%, V형에서는 각각 100 vs. 85.7%, 농형에서는 각각 31.3 vs. 37.5%로 상승형과 V형에서 스테로이드 병합치료군의 회복률이 사용하지 않은 군보다 높았으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 4).
고 찰
1980년 Wilson 등은 이중 맹검으로 스테로이드 치료를 시행한 군과 위약 투여군을 비교한 연구에서 스테로이드 군에서 61%, 위약 투여군에서 32% 회복률을 보고하여 스테로이드 치료효과를 강조하였다.2) 그러나 연구 대상이 각각 34명과 33명으로 수가 적고, 스테로이드 치료군은 각각 다른 2가지 용량(dexamethasone 16 mg, methylprednisolone 48 mg taper)으로 치료를 시행 받아 스테로이드 치료군의 변수가 통일되지 못한 단점을 안고 있으며 또한 회복률에서 돌발성 난청의 자연 회복률인
45~65%를 크게 상회하지는 못하였다.1)
2001년 Cinamon 등은 41명의 환자를 대상으로 이중 맹검에 의한 대조군 연구를 시행하였으며 스테로이드 치료군과 위약(placebo)투여군에서 치료효과의 차이는 없는 것으로 보고하였다.3) 이외 다수의 연구에서도 스테로이드 치료군과 치료를 시행하지 않은 군 또는 위약 투여군과의 치료효과에 상이한 차이가 없는 것으로 보고하고 있다.4,5)
이에 반해 1984년 Moskowitz 등은 36명의 환자를 대상으로 스테로이드 치료를 시행한 27명의 환자에서 89%의 회복률을, 스테로이드 시행을 받지 않은 9명의 환자에서 44%의 회복률을 보고하여 스테로이드 효과를 강조하였으나 sample의 크기가 작고 표준화되지 못한 연구 제한점을 스스로 지적하였다.6) Jaffe나 Bly 등도 스테로이드 치료시 자연 회복률을 크게 상회하는 회복률을 보고하였다.2,7)
이처럼 스테로이드치료의 효과에 대하여 현재까지도 논란이 지속되고 있는 상황에서 본 연구는 스테로이드를 제외한 복합요법의 회복률이 61.2%로 Shielgel, Yim, Chon 등이 각각 보고한 돌발성 난청의 전체적인 회복률 50%, 53.3%, 62.4%와 큰 차이를 나타내지 않았고,8,9,10) 본원에서 과거 2년간의 돌발성 난청의 전체 회복률인 56.1%에 뒤떨어지지 않는 회복률을 나타냈다(p<0.05).
돌발성 난청의 전체적인 예후는 Siegel은 50%에서 청력이 회복되지 않았고 나머지 50%의 1/3에서 경도회복, 1/3은 부분회복 그리고 나머지 1/3은 완전회복을 보였다고 하였고,8) 본 연구에서는 스테로이드 병합치료군과 사용하지 않은 군에서 각각 43.9%와 38.7%에서 청력회복을 보이지 않았고 각각 12.2%, 6.5%에서 경도회복, 16.5%, 25.8%에서 부분회복, 27.3%, 29%에서 완전회복을 보여 두 군 모두에서 상대적으로 부분회복과 완전 회복의 비율이 높은 것으로 나타났다.
돌발성 난청의 치료 결과, 즉 청력 회복에 영향을 미치는 인자로는 나이, 치료시작까지의 기간, 입원시 청력 소실의 정도, 청력도의 형태 등 여러 가지가 있다. 먼저 연령면에서 보면 Byl 등은 15세 이하와 60세 이상에서 발생시 결과가 좋지 않다고 보고하였고,11) Wilkins, Moskowitz 등에 의하면 나이와 예후와는 관계가 없다고 보고하고 있으며 본 연구에서도 두 군 간에 각각 50세 이전과 이하에서 발생시 회복률은 통계적 의미가 없어 연령과의 관계는 없었다.4,6)
치료 시작 시기와 예후와의 연관성을 연구한 Bly, Sim-mons, Mattox 등은 발병 후 일주일 이내 치료를 시작했을 때 더 좋은 결과를 보인다고 보고하였다.1,12) 본 연구 결과에서는 일주일 이내 내원시 회복률과 일주일 이후 내원시 회복 률이 스테로이드를 사용하지 않은 군에서 각각 64 vs. 50%로 큰 차이를 보이지 않았으나 스테로이드 병합치료군에서는 그 회복률이 각각 61.6 vs 29.6%로 일주일 이전에 내원하여 치료하였을 때 치료효과가 상대적으로 더 큰 것을 알 수 있었다. 또한 통계적으로 의의가(p<0.05) 있어 발병 후 조기 치료가 중요하다고 하겠다.
초기 청력 손실 정도가 예후와 밀접한 연관성이 있다는 보고가 있으며 Sheehy와 Byl에 의하면 초기 청력 손실이 클수록 회복률은 낮은 것으로 보고하였으며, 본 연구에서는 두 군 간의 청력 손실에 따른 회복률은 통계적 의미는 없었고 초기 청력과 회복률 간의 상관관계는 찾을 수 없었다.13,14) 그러나 스테로이드 병합치료군에서 농형과 경한 청력감소 그룹 간의 회복률 비교에서 통계적 의미는 없는 것으로 분석되었으나(p=0.055) 추후 분석대상의 N수가 1 이상 늘어나는 경우 충분히 의의가 있을 것으로 보인다. 또한 초기 청력도의 모양과 회복률과의 관계에서 Mattox와 Simmons 등은 상승형과 수평형에서 좋은 회복률을 보인다고 보고하였으며 본 연구에서는 수평형과 V-shape의 초기 청력 도에서 스테로이드 병합치료군과 사용하지 않은 군 모두에서 통계적으로 의미 있게 높은 회복률(p<0.05)을 보였으나 두 군 간의 회복률 차이는 보이지 않았고 농형인 경우 회복률은 두 군에서 각각 31.3%, 37.5%로 상대적으로 가장 낮은 회복률을 보였다.1)
결 론
돌발성 난청 치료의 근간으로 여겨지는 스테로이드 치료효과를 재고하고자 본 연구를 시행한 결과 스테로이드 병합치료군과 사용하지 않은 군에서 전체적인 회복률은 유의한 차이가 없었으며 두 군 모두 자연회복률을 크게 상회하는 결과를 보이지 않았다. 또한 연령별, 초기 청력 손실 정도 및 초기 청력도의 파형, 치료 시작 시기 등의 예후와 연관된 인자 간의 연구에서도 두 군 간에서 회복률은 차이를 보이지 않아 스테로이드 치료가 돌발성 난청의 회복에 큰 영향을 미치지 않은 것으로 분석되었다. 그러나 본 연구에서도 스테로이드를 사용하지 않은 치료군의 대상의 크기가 작고 추적기간이 짧아 앞으로 더 많은 환자를 통한 긴 추적기간 결과와의 비교연구를 진행할 예정이다.
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