Changes in Hearing Impairment Evaluation in the American Medical Association system

Song, Jae-Jun; Cho, Chang Gun; Park, Moo Kyun; Hong, Sung Moon; Choi, Seong Woong; Chae, Sung Won

Review

Others

Korean Journal of Audiology 2009;13(2):128-134.

Changes in Hearing Impairment Evaluation in the American Medical Association system

Jae-Jun Song¹, Chang Gun Cho¹, Moo Kyun Park², Sung Moon Hong², Seong Woong Choi², Sung Won Chae²

¹Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, Dongguk University College of Medicine, Goyang
²Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

미국의학협회 청력장애 평가기준 변화

송재준^¹^, 조창건^¹^, 박무균^²^, 홍성문^²^, 최성웅^²^, 채성원^²

^¹동국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
^²고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

Abstract

Evaluating the degree of hearing impairment is a very difficult problem for otologists and there are many discrepancies in the methods and criteria of assessment of hearing impairment. Guidelines proposed by the American Medical Association (AMA) provide useful criteria for assessing the degree of hearing disability. The purposes of this study were to review and indentify changes of hearing impairment evaluation in AMA criteria. We compared the 1^st edition to the 6^th edition AMA guidelines for evaluation of hearing impairment including evaluation methods and calibration, tinnitus, frequency, monaural hearing impairment, binaural hearing impairment, and whole body impairment. Evaluation methods and calibration of the American National Standards Institute (ANSI) have changed. Average of the hearing used 500, 1,000 and 2,000 Hz in the 1^st edition. Average of the hearing used 500, 1,000, 2,000 and 3,000 Hz in the 2^nd edition to 6^th edition. From the 4^th edition onward, 5% was added to the binaural hearing impairment test for testing the presence of tinnitus that severely affects activities of daily life. Monaural hearing impairment, binaural hearing impairment, and whole body impairment were changed by ANSI and used 3,000 Hz for the pure tone average from the 2^nd edition to 6^th edition. Guidelines by the AMA provide objective and practical methods for measuring hearing impairment. Otologists should be familiar with these guidelines.

Keywords: Hearing impairment;Guideline;Disability.

Address for correspondence : Sung Won Chae, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, 97 Gurodong-gil, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea
Tel : +82-2-2626-1298, Fax : +82-2-868-0475, E-mail : schae@kumc.or.kr

서 론

신체장애란 나이와 성별 또는 직업의 종류에 관계없이 정상인에 비하여 발생하는 해부학적, 생리적, 또는 심리적 기능 또는 구조의 이상으로 인한 어려움을 말한다. 신체장애 평가란 의학적 증상과 관련된 신체장애를 규명하여 표준화된 여러 가지 방법을 사용하여 의사가 진단을 실시하는 것을 말하는데 그 기준은 과학성, 객관성, 편리성, 합리성, 현실성 등을 갖추어야 한다.
현재 우리나라에서 사용되고 있는 신체장애의 평가 방법에는 산업재해 보상보험법상 신체장해등급표에 의한 방법,¹⁾ 장애인 복지법상 장애등급 기준에 의한 방법,²⁾ 미국의학협회(American Medical Association: AMA) 방법 및 맥브라이드 방법 등이 있다.^3,^4,^5,⁶⁾ 신체장애 평가 방법으로 많이 알려져 있는 맥브라이드 방법은 1936년 미국의 정형외과 의사인 저자가 주로 노동자의 노동력 상실률을 평가하기 위해 Disability evaluation이라는 책을 출판하면서 시작되었고 1963년에 제6판이 마지막으로 출판되었으나, 저자가 자신의 기준을 포기하였으며 시대변화에 따른 평가 방법의 개선이 이루어지지 못하고 한 사람에 의하여 작성되어 객관성에 대한 문제점이 지적되어 왔다.^4,^5,⁶⁾ 청력장애의 평가에 있어서는 거리에 따른 주관적 가청여부로 청력장애를 판정하고 있는데 순음청력검사의 결과를 사용하지 않기 때문에 해외에서는 청력장애 평가에 거의 이용되고 있지 않으나 국내에서는 아직도 통용되고 있는 실정이다.
AMA 방법은 이전에 사용되고 있었던 계통별 장애판정 기준을 정리하여 1971년 최초로 출간된 이후 2000년까지 5번의 개정을 하였고 2007년 제6판이 발표되어 현재 사용되고 있다.^3,^4,^7,^8,^9,^10,¹¹⁾
맥브라이드 방법이 직업적 특성에 따른 노동능력 상실의 평가와 보상을 위한 것인 반면, AMA 방법은 일상 생활에서의 장애 정도를 평가하는 것을 목적으로 하고 있다. 청력장애의 평가에 있어서는 청력이 나쁜 귀에 비하여 청력이 좋은 귀에 5배의 가중치를 두어 청력장애로 인한 전신장애율을 산출하고 있으나 이를 노동력 상실률로 전환하는 방식은 제시하고 있지 않으며 이를 전신장애의 지표로 사용할 수는 있으나 직접적인 경제적 보상을 하거나 노동능력상실을 평가하는데 사용해서는 안 된다고 명시하고 있다.
본 논문에서는 AMA 청력장애 평가 방법의 변천 과정을 살펴보고 그 특징과 원리를 살펴보고자 한다.

본 론

검사 방법 및 장비의 보정
청력장애의 평가를 위해서는 원칙적으로 일상적인 환경에서 어음을 청취할 수 있는 능력을 측정하여야 하나 이를 객관적으로 측정하기가 어렵기 때문에 순음청력 역치를 대신 사용한다. 청력장애의 평가를 위한 순음청력검사 장비는 일정한 기준에 따라 보정이 이루어져야 하는데 AMA 1판에서는 American National Standards Institute(ANSI) S3.6-1969의 기준을 따르도록 정의하였다.¹²⁾ 이 당시에는 이전의 표준인 American Standards Association(ASA)-1951의 기준을 따르는 장비를 사용한 경우도 있었는데,¹³⁾ 이 경우에는 각각의 주파수 역치값 마다 10 dB을 더해주어 ANSI S3.6-1969의 기준으로 환산하도록 하였다.¹²⁾ AMA 2, 3판에서도 ANSI S3.6-1969의 기준을 따르도록 하였는데,¹²⁾ ASA-1951의 기준을 따르는 장비를 사용한 경우 500 Hz에는 14 dB을, 1,000 Hz에는 10 dB을 2,000, 3,000 Hz에서는 각각 8.5 dB을 더하여 환산하도록 하였다.¹¹⁾ 이후 AMA 4판에서는 ANSI S3.6-1989를 기준으로 채택하였고,¹⁴⁾ AMA 5, 6판에서는 ANSI S3.6-1996을 기준으로 채택하였다.¹⁵⁾

측정 주파수
AMA 방법은 난청으로 인한 직업적인 능력의 감소를 평가하는 것이 아니라 일상생활의 장애를 평가하기 위한 것으로 AMA 1판에서는 500, 1,000, 2,000 Hz의 순음청력 역치를 사용하였다. 그러나 어음분별력에는 고주파 영역의 청력이 중요한 역할을 하므로 이를 반영하기 위하여 AMA 2판부터는 3,000 Hz를 추가하여 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz의 4개의 주파수를 장애율의 계산에 사용하고 있다.

이명 및 기타 증상에 대한 고려
이명은 비교적 흔한 증상으로 전체 성인의 32%는 일생에 한 번은 이명을 느낀다고 하며 이 중 6.4%는 이명으로 인하여 불편을 느낀다고 한다.¹⁶⁾ AMA 방법은 기본적으로 객관적인 자료를 이용하여 평가하도록 되어 있기 때문에 만성적인 이루, 이통과 같은 주관적인 증상에 대해서는 장애를 산정하지 않는다. AMA 1, 2, 3판에서는 이명은 영구적인 장애를 유발하지 않는 것으로 간주하여 장애를 산정하지 않았으나 AMA 4판부터는 이명이 어음분별력을 감소시킬 수 있는 점을 고려하여 측정할 수 있는 난청과 동반된 경우에는 양측 귀의 장애율을 나타내는 값인 양측난청장애율(binaural hearing impairment: BHI)에 5%를 가산할 수 있도록 하고 있다.¹⁰⁾
임상적으로 이명에 대해서는 tinnitus handicap inventory와 같은 설문지를 사용하여 평가하는 경우도 있으며 순음청력검사 장비를 이용하여 이명도 검사를 실시하기도 하지만 표준화가 되어 있지 않고 주관적인 검사이기 때문에 AMA 방법에서는 이명의 평가를 위하여 이러한 방법들을 사용하는 것을 권장하지 않는다.

청력장애 평가시점과 노인성 난청에 대한 고려
청력장애의 평가는 청력 재활이 충분히 이루어지고 난청이 진행하지 않는 상태에서 이루어져야 한다. AMA 4판부터는 청력 검사시 보청기를 비롯한 보조기구를 착용하지 않아야 한다고 규정하고 있는데,¹⁰⁾ 이는 보청기가 환자의 청력 역치를 정확하게 평가하지 못하게 하고 청력보존을 비롯한 다른 방법들을 사용하게 하는 것을 왜곡하기 때문이다.
또한 5판부터는 노인성 난청이 있는 경우라 하더라도 이를 감안하여 수정해서는 안 된다고 언급하고 있는데 그 이유는 다음과 같다. 첫째로 이러한 장애평가 방법은 원인과 관계없이(예: 연령, 부상, 소음노출) 청력을 측정하고 등급을 부여해야 한다. 이와함께 연령에 따른 수정작업을 하면 장애율은 낮아지며 이로 인해 장애를 실제보다 과소평가하게 된다. 마지막으로 청력장애의 여러 가지 원인의 상대적 기여도를 평가하는 일은 임상적 과정으로서 청력장애의 산정과는 별도의 절차이다.¹¹⁾

장애 평가 방법
AMA 방법은 순음청력검사를 통하여 일측 귀의 청력장애를 나타내는 일측 난청장애율(monaural hearing impairment: MHI)를 각각 구하고 이 값을 이용하여 양측 귀의 장애를 나타내는 값인 양측난청장애율을 구한 후 다시 전신장애율로 환산하는 방식을 취하고 있다. 장애평가 각 단계의 변천 과정을 살펴보면 다음과 같다.

일측성 난청
AMA 방법에서는 순음청력역치의 평균값이 25 dB 이하인 경우에는 장애가 없는 것으로 산정하고 90 dB을 초과하는 경우에는 어음을 청취할 수 있는 능력이 없어 100%의 장애를 가진 것으로 산정한다. 이에 따라 AMA 1판에서는 500, 1,000, 2,000 Hz의 순음청력 역치의 평균이 25 dB 이하인 경우에는 일측 귀의 장애를 나타내는 일측 난청장애율을 0%로 산정하였고 이 평균값이 90 dB을 초과하는 경우에는 일측난청장애율을 100%로 산정하였다. 이때 90 dB을 초과하는 500, 1,000, 2,000 Hz의 순음청력 역치의 최초의 평균값은 91.7 dB(275 dB/3)이므로 91.7 dB 이상의 평균값을 갖는 경우에는 일측난청장애율을 100%로 산정하였다. 이는 25 dB를 초과하는 1 dB당 1.5%의 장애율을 더해주는 것과 같다. AMA 방법의 환산표를 이용하는 경우 3개의 주파수에서 측정한 청력역치를 합한 decibel sum of the hearing level(DSHL)을 계산하고 이에 해당하는 일측난청장애율을 표를 이용하여 구한다(Table 1).⁷⁾
AMA 2판에서는 어음분별력에 영향을 미치는 고음역의 청력장애와 실생활의 다양한 청력환경을 반영하기 위하여 순음청력역치 평균의 산출에 있어서 3,000 Hz를 추가하게 되었다. 먼저 일측난청장애율을 구하기 위해서는 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz에서의 순음청력역치의 평균값을 구한다. 이 값이 25 dB 이하인 경우에는 일상적인 환경에서의 어음청취에 지장이 없는 것으로 간주하여 장애를 산정하지 않으며 91.7 dB 이상인 경우에는 일상의 청취환경에서 소리를 듣는 능력을 상실한 것으로 간주하여 청력장애율을 100%로 산정한다.
이 원칙에 기초하여 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz에서의 순음청력 역치의 합인 DSHL을 구하면 일측난청장애율을 구할 수 있는데 25 dB를 초과하는 순음청력역치 평균에 대해서는 1 dB당 1.5%의 일측난청장애율을 부여하였을 때 일측난청장애율 100%에 해당하는 역치 평균은 91.7 dB이며 이를 초과하는 최초의 정수인 92 dB에 해당하는 DSHL 368 dB을 일측난청장애율 100%로 산정하였다(Table 2).⁸⁾
AMA 3, 4, 5판에서는 일측난청장애율의 산정에 있어 동일한 방법을 채택하였으나 AMA 6판에서는 임상에 순음청력검사를 5 dB 단위로 측정하는 것을 반영하여 환산표에 약간의 변화가 있었다. 즉 25 dB를 초과하는 순음청력 역치 평균에 대해서는 1 dB당 1.5%의 일측난청장애율을 부여하면 일측난청장애율 100%에 해당하는 역치 평균은 91.7 dB이지만 이를 초과하는 최초의 DSHL은 370 dB(평균 92.5 dB)이 되므로 DSHL 370 dB을 100% 일측난청장애율로 산정하였다(Table 3).⁹⁾

양측성 난청
양측성 난청인 경우 일상생활은 청력이 어두운 귀에 의존하는 것보다는 밝은 귀에 많이 의존하게 된다. 이에 근거하여 청력이 밝은 귀의 일측난청장애율을 어두운 귀에 비하여 5배의 가중치를 두어 전체의 청력장애율을 나타내는 양측난청장애율을 구하며 공식은 다음과 같다.

Biaural hearing impairment=5×(% hearing impairment of Better ear)+(% hearing impairment of Poor ear)/6

AMA 1판에서는 환산표를 이용하는 경우 3개의 주파수에서 측정한 청력 역치를 합한 DSHL을 계산하고 이에 해당하는 양측난청장애율을 표를 이용하여 구하도록 하였다(Table 4).⁷⁾ 그러나 AMA 2판에서는 순음청력역치 평균의 산출에 있어서 3,000 Hz가 추가되고 일측난청장애율 100%에 해당하는 DSHL이 368 dB이 됨에 따라 환산표도 수정이 이루어졌으며 이는 AMA 3, 4, 5판에서도 동일하게 유지되었다(Table 5).^9,^10,¹¹⁾ 이후 AMA 6판에서는 일측난청장애율 100%에 해당하는 DSHL이 370 dB로 수정되었고 이를 반영하여 환산표의 수정이 이루어졌다(Table 6).⁴⁾

전신장애율
AMA 방법에서는 양측 청력이 완전이 소실된 청력장애 100%는 전신장애 35%에 해당된다고 정하고 있다. 이에 따라 양측난청에 의하여 가능한 전신장애율의 범위는 0~35%로 36단계로 나눌 수 있고 이에 따라 청력장애율이 2.77%(100/36)씩 증가함에 따라 전신장애율은 1%씩 증가하게 된다. 예를 들어 우측 귀의 DSHL이 290이면 정상인 100으로부터 5 dB 간격으로 38[(290 dB-100 dB)/5]단계 상위의 장애이며 각 단계는 약 1.85% 비율에 해당하는 장애율을 갖게 되어 우측 귀의 장애율은 70.3%(38×1.85)가 된다. 좌측 귀의 DSHL이 125인 경우 동일한 방법으로 구한 장애율은 9.3%가 된다. 이 경우 어두운 귀 보다 밝은 귀의 장애율에 5배의 가중치를 두는 원칙에 따라 9.3%×5+70.3%를 6으로 나누면 양측 귀의 청력장애율은 19.46%가 된다. 이후 청력장애에 의한 전신장애율은 청력장애율이 2.77%씩 증가함에 따라 전신장애율이 1%씩 증가하게 되는 공식에 따라 7%가 얻어지게 된다(Table 7).⁴⁾

결 론

장애에 대한 평가는 장애 유무와 정도를 객관적이고 합리적으로 평가할 수 있는 기준이 있어야만 가능하다. 그러나 국내에서 사용되고 있는 장애평가 기준은 여러 가지 미비점으로 인하여 불만과 불신의 원인이 되고 있다. 특히 현재 국내에서 사용되고 있는 장애평가 기준들은 일원화가 되어 있지 않고 각 기준마다 등급이 서로 달라 의사와 환자들에게 불편과 혼동을 초래하고 있다.
이미 선진국에서는 오랜 기간에 걸쳐 여러 분야의 전문가들이 모여 장애평가와 관련된 이론을 정립하였으며 미국에서는 AMA가 중심이 되어 단일화된 과학적인 장애평가 기준을 발표해 오고 있다.
AMA 기준은 객관성을 향상시키며 일상생활에서의 장애를 반영하기 위한 방향으로 변화되어 왔으며 앞으로도 이러한 추세는 지속되리라 생각된다. 향후 국내의 청력장애 평가에 있어서도 AMA 기준을 반영하는 통일된 기준의 마련을 위한 논의가 활성화되어야 할 것으로 생각된다.

REFERENCES

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