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Address for correspondence : Chul-Ho Jang, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, 8 Hak 1-dong, Dong-gu, Gwangju 501-190, Korea
Tel : +82-62-220-6776, Fax : +82-62-228-7743, E-mail : chulsavio@hanmail.net
서 론
당뇨병 및 고혈압은 국내에서 각각 전 국민의 약 8%, 20% 이상에서 발견되는 질환으로 진단 연령이 점차 낮아지면서 이환기간이 길어지는 추세이며 돌발성 난청 환자들에서도 이러한 기저질환을 동반한 환자들의 수는 점차 증가하고 있는 실정이다. 돌발성 난청은 이비인후과 영역의 응급질환 중 하나로서 뚜렷한 원인 없이 갑자기 일측 혹은 양측에 감각신경성 난청이 발생하는 질환으로, 연간 유병률은 국내에서 10만 명당 10명 이상 발병하는 것으로 보고되고 있다.1,2) 보통 순음청력검사상 3개 이상의 연속된 주파수에서 30 dB 이상의 감각신경성 청력손실이 3일 내에 발생한 경우로 정의하며 동반 증상으로 처음에는 이명이나 이 충만감만을 호소하기도 하고 현기증이 있을 수 있으나3) 보통 수일 내에 소실된다.
돌발성 난청의 원인 및 발생기전은 아직 명확히 밝혀지지 않은 상태이다.1) 추정되는 원인이 다양한 만큼 치료 방법에 대해서도 아직 일치된 견해가 없어, 항염증제, 혈액순환 개선제, 혈관확장제, 항바이러스제, 이뇨제, 고압산소요법, 저염식, triiodobenzoic acid 유도체, 성상신경절 차단술, 수술적 방법 등 다양한 치료 방법이 있고 그 효과에 대한 논란도 많다.4)
그 중 스테로이드는 원인불명의 돌발성 난청에 쓰이는 치료제 중 유일하게 효과를 인정받고 있는 제제로 스테로이드의 와우 내 농도를 높이는 방법은 전신 투여와 고실 내로 주입하여 정원창을 통해 직접 농도를 높이는 방법이 있다. 일반적으로 경구나 정맥, 근주를 통한 전신 투여가 주로 사용되고 있으나 당뇨병, 고혈압, 위궤양, 결핵 환자 혹은 임산부는 사용에 주의가 필요하며, 합병증으로 소화성 궤양, 녹내장, 골다공증 등의 부작용이 보고되고 있다.5) 또한 스테로이드 전신 투여는 혈-외림프 장벽을 통과하여 내이까지 도달하는 양이 전신에 투여한 용량에 비해 미흡하여6) 미세혈관손상 및 미세혈액순환장애를 동반하는 당뇨병이나 고혈압 환자에서는 치료 효과가 더욱 감소될 수 있다. 이에 비해 고실 내 주입은 정원창을 통해 직접 흡수되므로 소량으로도 외림프 내 스테로이드 농도를 높일 수 있다는 장점과,7,8,9) 국소적으로 작용하여 스테로이드 전신 투여에 주의가 필요한 당뇨병이나 고혈압 환자에서 스테로이드로 인한 전신 합병증을 줄이고10) 치료 효과를 높이기 위한 방법으로 고실 내 스테로이드 주입술이 유리할 것으로 생각된다.
이에 본 연구에서는 돌발성 난청 환자 중 당뇨병이나 고혈압 등 기저질환을 가진 환자에서 스테로이드 전신 투여와 고실 내 주입이 각각 청력 호전에 미치는 효과를 비교하고 각 질환의 이환 기간과 돌발성 난청의 회복 정도를 비교분석하였다.
대상 및 방법
대상 환자
2007년 1월부터 2009년 5월까지 원인 불명의 돌발성 난청으로 스테로이드 치료를 받은 246명의 환자 중 내원 시 당뇨병 또는 고혈압을 기저질환으로 가지고 있는 환자 60명을 대상으로 하여 후향적 의무기록을 조사하였으며, 모든 환자들은 돌발성 난청의 각각의 치료법에 대한 과거력이 없었고, 환자들에게 각 치료법의 장단점 및 부작용 등에 대한 충분한 설명을 하여 치료 방법에 동의한 환자들에 한하여 시술을 시행하였다.
치료 방법
근주군(IM group)에서는 methylprednisolone sodium succinate(Solumedrol®
125 mg/2 mL, Pfizer, Seoul, Korea)로 1회/일 주사하여 80 mg/d 4일, 60 mg/d 2일, 40 mg/d 2일, 30 mg/d 1일, 20 mg/d 1일, 10 mg/d 2일간 사용한 뒤(총 12일) 퇴원하였고, 입원하는 기간 동안에 carbogen 치료, 혈장 증량제(Dextran®, Ilsung, Seoul, Korea), Magnesium 병합요법을 사용하였다.
고실 내 주입군(IT group)에서의 고실 내 스테로이드 주입은 내원일로부터 1회/일, 1주간(총 7회) 시행하였다. 외래에서 국소마취 후 현미경 하에서 고막 전하부에 환기관을 삽입한 뒤 환자가 시술 중 침을 삼키지 않도록 주의를 준 후 의자에 뒤로 기댄 상태에서 25-Gauge 척추용 주사침을 1 mL 주사기에 연결하여 dexamethasone sodium
phosphate(Dexamethasone® 5 mg/mL, Chungwae, Seoul, Korea)를 0.5 mL 가량 주입하였다. 이후 주입된 약물이 정원창에 최대한 오래 머물 수 있도록 병변측 귀를 위로 하여 45도 기울인 채로 약 30분간 유지시켰다.
경구군(PO group)에서는 methylprednisolone(Methylon® 4 mg/Tab, Kunwha, Seoul, Korea)으로 80 mg/d 4일, 60 mg/d 2일, 40 mg/d 2일, 30 mg/d 1일, 20 mg/d 1일, 10 mg/d 2일간 사용(총 12일)하였다. 고실 내 주입군 및 경구군은 외래 진료를 시행하였고 스테로이드 단독요법을 사용하였다.
청력검사 및 평가 방법
발병 직후 난청의 정도는 순음 청력검사상 0.5, 1, 2 kHz의 역치 평균을 이용하여 dB HL(hearing level)로 표시하였고, 이들을 경도(26~40 dB), 중등도(41~55 dB), 중등고도(56~70 dB), 고도(71~90 dB), 그리고 농(91 dB 이상)으로 나누어 청력 손실의 분포를 비교하였다.11) Neeraj 등12)이 e-medicine에 보고한 바에 의하면 돌발성 난청의 치료에 영향을 미치는 요인 중 65세 이상의 고령 환자는 불량한 예후를 보인다고 하였으며 본 연구에서 대상 환자의 평균 연령은 61.9세로 65세 이상 고령 환자가 대상 환자의 53.3%(총 60명 중 32명)를 차지하여 일반적인 돌발성 난청과 더불어 노인성 난청이 동반되어 있을 가능성이 높고 이러한 생리적인 역치 상승에 더하여 난청이 발생하였을 가능성이 높아 4 kHz의 역치는 분석 대상에서 제외하였다.
청력 회복의 판정 기준은 치료 후 한 달째 순음 청력검사의 세 주파수 역치 평균을 dB HL로 환산한 평균치가 치료 전보다 10 dB 이상 증진되었을 때, 혹은 어음 청력검사상 어음명료도가 15% 이상 증진되었을 때 호전된 것으로 판정하였다.6) 당뇨병 환자에서는 청력호전의 예후가 일반인에 비해 좋지 않고 고실 내 스테로이드 주입에 관한 많은 보고들이
Siegel's criteria를 사용하지 않고 본 연구에서와 같은 청력 회복 판정기준을 제시한 데에 근거하여 본 연구에서는 일반적으로 흔히 사용되는
Siegel's criteria를13) 사용하지 않았다.14) 또한 노인의 돌발성 난청의 경우 반대쪽 귀에도 난청이 있을 가능성이 높고 앞서 말한 바와 같이 생리적인 역치의 상승에 더하여 난청이 발생한 경우도 많아
Siegel's criteria는 평가 방법에 적절하지 않을 것으로 생각되었다.
청력도(audiogram)의 유형은 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형, 전 음역에서 역치가 비슷한 경우를 수평형, 고음역이 저음역보다 높은 경우를 하강형으로 분류하였다.15)
각 군에서 성별, 연령, 초기 순음청력 및 청력도의 형태, 발병일로부터 초기 치료까지의 기간, 현훈의 동반유무, 기저질환의 이환기간 등을 조사하였다.
통계학적 분석
모든 통계처리는 SPSS V 12.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 각 군의 청력개선 정도, 회복률과 연령, 초기 순음청력, 발병일로부터 초기 치료까지의 기간, 현훈의 동반유무, 기저질환의 이환기간의 비교에는 Chi-square test 및
Fisher's exact test를 사용하였으며, 유의수준은 모두 p값이 0.05 이하인 경우에 의의가 있는 것으로 판정하였다.
결 과
대상 환자 수는 60명이었으며 근주군, 고실 내 주입군, 경구군이 각각 19명, 20명, 21명이었다. 치료 중 매일 4회 이상 공복혈당을 측정하고 혈당치가 높은 경우에는 내분비 대사 내과와 협진 하에 인슐린 피하요법으로 관리하였다. 고실 내 주입군에서는 혈당조절에 실패한 환자는 없었으며 고실 내 약물 주입 후 일시적인 어지럼을 호소하는 경우가 간혹 관찰되었으나 특별한 치료 없이 호전되었고 고막천공은 1예에서 나타나 고실 성형술을 시행하였으며 기타 중이염 등의 합병증은 나타나지 않았다. 근주군에서 발병 후 초기 치료를 시작할 때까지의 기간은 평균 4.9일이었고, 초기 순음청력은 평균 63.7 dB이었으며 고실 내 주입군에서는 각각 평균 5.7일, 83.3 dB이었고, 경구군에서는 각각 평균 10.2일, 51.0 dB로 발병 후 초기 치료를 시작할 때 기간은 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 초기 순음청력은 고실 내 주입군에서 유의하게 낮았다(Table 1).
치료 방법에 따른 청력개선 효과분석
치료 후 한 달째 실시한 순음 청력검사에서 근주군은 평균 29.2 dB, 고실 내 주입군은 15.1 dB, 경구군은 12.7 dB의 청력 개선이 있었으나, 이러한 호전이 세 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.109). 세 군의 회복률을 비교해보면 근주군은 84.2%, 고실 내 주입군은 70%, 경구군은 71.4%로 역시 근주군에서 회복률이 높은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.530)(Table 2).
발병 당시의 청력 역치(Hearing level)와 청력도 유형에 따른 청력개선 효과분석
청력도의 유형은 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형, 전 음역에서 청력 역치가 비슷한 경우를 수평형, 고음역이 저음역보다 높은 경우를 하강형으로 분류하였다.15) 근주군은 상승형이 10.5%(2명), 하강형이 57.9%(11명), 수평형이 31.6%(6명)이었으며 고실 내 주입군은 상승형은 없었으며 하강형이 40%(8명), 수평형이 60%(12명)이었고, 경구군은 상승형이 4.8%(1명), 하강형이 61.9%(13명), 수평형이 33.3%(7명)으로 청력도 유형에 따른 각 군내 및 각 군 간 회복률에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 1). 발병 당시 청력과의 관계는 초기 청력소실이 경도 및 중등도 난청인 경우 다른 경우에 비해 세 군 모두에서 회복률이 높은 경향을 보였지만 통계학적 의의는 없었다.
현훈 동반 유무에 따른 청력개선 효과분석
세 군 모두에서 현훈을 동반하지 않았을 경우 현훈을 동반한 경우에 비해 회복률이 높은 경향을 보였지만 통계학적 의의는 없었다(Fig. 2).
기저질환군에서의 질병의 이환기간에 따른 회복률
기저질환으로 당뇨병을 가지고 있는 돌발성 난청 환자에서 당뇨병의 이환 기간이 5년 미만인 군이 5년 이상인 군에 비하여 통계적으로 유의하게 회복률이 높은 결과를 보였다(Fig. 3). 기저질환으로 고혈압을 가지고 있는 돌발성 난청 환자에서도 고혈압의 이환 기간이 5년 미만인 군이 5년 이상인 군에 비하여 통계적으로 유의하게 높은 회복률을 보였다(Fig. 4).
고 찰
돌발성 난청은 수 시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑작스러운 청력 손실을 보이는 이비인후과의 응급질환으로 여러 가지 원인들이 복합적으로 작용하여 돌발적인 청력 손실을 일으키는 것으로 알려져 있다. 그 중 대표적인 학설로 바이러스 감염설, 순환 장애설, 내이막 파열설 등이 있고 현재까지의 치료는 스테로이드를 포함한 다양한 방법이 소개되고 있으며 주로 혈류 개선 및 항염증 작용을 목적으로 하고 있다.14) 스테로이드의 작용기전은 아직 명확하지 않지만, 일반적으로 항염증 작용, 면역억제 작용, 전해질 균형에 관여하는 것으로 알려져 있다. 스테로이드는 glucocorticoid 수용체와 반응하여 면역세포 생성, 염증반응 유발 등에 관여하는 nuclear factor-kappa beta(NF-κβ)의 활성을 억제하고16) mineralocorticoid 수용체와 반응하여 와우관 내 혈관조와 나선인대 등에 존재하는
Na+, K+-ATPase를 활성화하여 내림프액을 조절한다.17)
스테로이드를 와우 영역으로 보내는 방법은 경구나 정맥, 근주 등을 통한 전신적 투여와 정원창을 통한 방법, 즉 고실 내로 스테로이드를 주입하는 방법이 있다. 일반적으로 경구나 정맥, 근주를 통한 전신적 투여가 사용되고 있으나 전신 투여는 환자의 기존 질병을 악화시킬 수 있으며 와우 영역에 국소적으로 작용하지 못한다는 단점이 있어 당뇨병, 고혈압, 위궤양, 결핵 환자 혹은 임산부에게 사용하는 데 어려움을 겪고 있다.18)
Fetterman 등19)은 돌발성 난청 환자의 주요 동반 질환으로 고혈압(17.2%)과 당뇨병(5.7%)을 보고하였고, 당뇨병 및 고혈압은 국내에서 각각 전 국민의 약 8%, 20% 이상에서 발견되는 질환으로서 계속 증가추세에 있으며, 많은 역학연구들에서 당뇨병 및 고혈압과 혈관 질환의 연관성이 보고되어 있다. 본 연구에 참여한 환자들 중에서 전체 대상 환자 중 당뇨병 또는 고혈압을 기저질환으로 가지고 있는 이들은 각각 당뇨병 14.2%, 고혈압 16.3%로 나타났다. 특히 당뇨병 환자에서 말초혈관질환은 일반인에 비해 4배 정도 높으며, 당뇨병의 이환기간 및 나이가 들수록 증가하는데 이는 만성적인 세포내 고혈당으로 인한 내피세포 손상과 기능 이상, 혈관내경의 점진적 협착과 폐쇄, 해당조직의 혈류감소에 기인하는 것으로 알려져 있다.20)
당뇨병 환자의 측두골을 해부하여 관찰한 Jorgensen10)의 보고에 의하면 당뇨병 환자의 경우 정상인보다 혈관조의 미세혈관 벽이
10~20배 정도 비후되어 있었고, 당뇨병의 이환기간에 비례하였으며 이는 환자의 연령과는 관계가 없었다고 보고하였다. 또한 이러한 병리조직학적 변화를 일으킨 원인을 당뇨병성 혈관병증에 의한 내이손상으로 설명하였다. Costa21)도 당뇨병 환자의 측두골에서 와우 내 혈관 내피세포의 부종과 기저막 비후 소견을 보고하였는데, 이는 당뇨병 초기의 모세혈관 고혈압이 미세혈관 손상을 유발하며 미세혈관 손상에 취약한 코르티 기관에 영향을 미쳐 와우 내 세포손상을 일으킨다고 하였다.22) 이러한 기전으로 당뇨병 환자에서는 이환기간이 길수록 미세혈관손상으로 인한 미세혈액순환 장애가 심해지고 이로 인해 전신 투여된 스테로이드가 와우 내로 효과적으로 도달할 수 없어 외림프 내의 스테로이드 농도는 낮아지며 오히려 체내 흡수된 스테로이드가 고혈당을 유발하여 당뇨는 심화되고 합병증의 발생 가능성 또한 높이게 된다. 또한 혈-외림프 장벽을 통과하여 내이까지 도달하는 양이 전신에 투여한 용량에 비해 미흡하여6) 미세혈관손상 및 미세혈액순환 장애를 동반하는 당뇨병이나 고혈압 환자에서는 치료 효과가 더욱 감소될 수 있다. 이에 비해 고실 내 주입은 스테로이드가 정원창을 통해 직접 흡수되므로 상대적으로 소량으로도 외림프 내 스테로이드 농도를 높일 수 있으며,7,8,9) 국소적으로 작용하므로 스테로이드의 전신적 독성이 나타나지 않고10) 외래에서 쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있다.
본 연구에서 당뇨병이나 고혈압을 기저질환으로 가지고 있는 돌발성 난청 환자들에서 기저질환의 이환 기간이 5년 이상인 군이 5년 미만인 군에 비하여 세 치료군 모두 회복률이 낮은 결과를 볼 수 있었는데 이는 기저질환으로 인한 미세혈관손상과 미세혈액순환 장애로 인하여 전신투여의 경우 스테로이드가 혈-외림프 장벽을 통과하여 내이에 충분히 도달하기 어려운 결과로 생각되며 고실내 주입의 경우에도 코르티 기관에 영향을 주어 기저질환의 이환기간에 비례하여 와우 내 세포손상이 심화되기 때문인 것으로 생각해 볼 수 있다.
Parnes 등23)이 발표한 기니픽 연구에서도 경구와 정맥, 그리고 고실 내로 hydrocortisone, methylprednisolone, dexamethasone을 각각 투여한 후 내이 내의 농도를 측정하였을 때, 각 약물 모두에서 통계적으로 유의하게 고실 내 투여 때의 외림프 내 농도가 경구 투여나 정맥 투여 때보다 높게 나타났다고 보고한 바 있다. 따라서 스테로이드로 인한 합병증을 줄이고 돌발성 난청의 치료효과를 높이기 위하여 정원창을 통해 외림프로 직접 흡수되는 고실 내 스테로이드 주입법이 유리할 것으로 추정된다.
고실 내 스테로이드 주입에 사용되는 스테로이드의 용량은
0.2~0.7 mL로 국내외 논문들에서 다양하게 보고되고 있으며,11) 본 연구에서도 정상 성인의 middle ear volume이 평균
0.6~1.8 mL인 것을 감안하여 일부 이관을 통해 빠져 나가는 양을 제외하더라도 중이강을 충분히 채울 수 있는 용량으로 많이 사용되는 0.5 mL 가량을 주입하였다.24)
이러한 고실 내 스테로이드 주입도 역시 잠재적 제한점은 있다. 스테로이드가 이관을 통해 소실되었을 때 정원창을 통해 스테로이드가 충분히 흡수되지 못할 수도 있다는 점과 정원창 소와에 위막이 덮혀 있을 경우 스테로이드의 흡수를 방해하는 차단막이 될 수도 있다는 것이다. 이관으로 스테로이드가 소실되는 것을 막기 위해 주입 후 환자가 되도록 침을 삼키지 않아야 하며, 이 내시경을 사용하여 정원창 소와의 위막 유무를 확인하여 제거하는 것이 도움이 될 수 있다.25) 그 외 외측 반규관의 온도 효과에 의한 일시적인 어지럼과 고막 절개 및 환기관 유치로 인한 고막천공이 생길 수 있으며 주사침 삽입으로 인한 중이염의 발생에 대하여도 주의해야 한다.
흔히 돌발성 난청 환자의 예후 인자로 초기 청력손실의 정도, 치료 시작의 시기, 현훈의 유무, 환자의 나이, 당뇨병과 고혈압 등의 전신 질환의 유무, 청력 손실의 형태 등이 알려져 있다. Neeraj12)이 최근 e-medicine에 발표된 바에 의하면 현재까지 65세 이상의 고령 환자가 돌발성 난청의 불량한 예후인자로 알려져 있으며 돌발성 난청 환자 중 60세 이상의 연령이 차지하는 비율은 대략
11~15%까지 보고되고 있는데, Chon 등26)에 의하면 우리나라의 경우 만 60세 이상의 노인은 돌발성 난청 환자의 12%를 차지한다. 또한 앞서 말한 바와 같이 Fetterman 등19)은 돌발성 난청 환자의 주요 동반질환으로 고혈압과 당뇨병을 보고하였는데 이는 고혈압이 전체의 17.2% 환자에서 동반되었으며 당뇨병의 경우 5.7%의 환자에서 동반되었다고 하였다.
본 연구에서 당뇨병과 고혈압 모두에서 이환기간이 5년 이상인 군이 5년 미만인 군에 비하여 통계적으로 유의하게 회복률이 낮은 것으로 볼 때 당뇨나 고혈압의 유무뿐만 아니라 이환기간 자체도 하나의 예후인자로 생각해 볼 수 있을 것이다. 또한 고실 내 주입군은 청력이 호전된 환자의 빈도가 70%로서 통계학적인 의의는 없으나 근주군(84.2%)보다 회복률이 낮고 경구군(71.4%)과는 비슷한 회복률을 보였는데. 이는 고실 내 주입군이 다른 두 군에 비하여 초기 청력손실의 정도가 유의하게 낮았으며 현훈이 동반된 비율이 35%로 가장 높았고 당뇨병 또는 고혈압을 기저질환으로 가지고 있는 비율이 높았던 점과 관련지어 볼 수 있을 것이다. 전신 스테로이드 투여 방법 중 근주군은 입원 치료와 함께 병합요법을 시행한 점도 결과에 영향을 주었을 것으로 생각된다.
이러한 요인들을 고려하여 볼 때 전신 스테로이드 치료에 주의가 필요한 당뇨병 또는 고혈압 등의 기저질환을 가지고 있는 돌발성 난청 환자들에서 고실 내 스테로이드 주입은 돌발성 난청의 효과적인 일차 치료법으로 쓰일 수 있을 것이다. 그러나 고실 내 스테로이드 주입 시 쓰이는 약제의 종류와 농도, 흡수 촉진제의 병용 유무, 주입의 빈도 등은 앞으로 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다고 생각된다.
결 론
본 연구에서 당뇨병 또는 고혈압을 기저질환으로 가지고 있는 돌발성 난청 환자의 치료로 스테로이드의 고실 내 주입은 경구 및 근주 스테로이드 치료와 유사한 청력 호전을 보였고 전신 부작용이나 중한 합병증이 나타난 환자는 없었다. 따라서 당뇨병이나 고혈압 등, 전신 스테로이드 치료가 부적합한 환자에게 스테로이드를 조기에 효과적으로 적용할 수 있는 유일한 방법이라 생각된다. 다만 당뇨병이나 고혈압의 이환기간이 청력호전의 나쁜 예후인자 중 하나일 것으로 생각되므로 치료 전 환자에게 충분한 설명과 치료시 및 치료 후 추적 관찰 과정에서도 향후 환자의 청력 손실 정도에 세심한 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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