|
Address for correspondence : Heil Noh, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, 93-6 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea
Tel : +82-31-249-7450, Fax : +82-31-257-3752, E-mail : hinoh@catholic.ac.kr
서
론
같은 크기의 소리 자극이라도 각 대상의 외이도내에서 형성되는 음압의 크기가 다르다는 사실은 소아 보청기 적합에 중요한 개념이다. 1987년 이후 소아의 외이도 공명상태에 의한 연구가 활발히 시작되었는데,1,2,3,4) 이 연구들을 통하여 소리압력의 물리적인 값이 실제 고막 바로 앞에서 어떤 값으로 바뀌는 지와 이를 보정하는 값을 알게 되었다.5) 외이도 공명에 의한 최대 증폭이 성인에서
3~4 kHz에서 나타나는 것에 비해 소아는
4~7 kHz에서 나타나고,6) 외이도를 막은 상태에서 소리 자극을 주는 폐쇄형 보청기를 착용하게 되면 외이도에 새로 형성되는 작은 용적으로 인해 더 큰 소리 압력이 발생된다.7) 또한 외이도 용적만의 차원이 아닌 전 임피던스에 영향을 미치는 외이도 모양, 부피, 길이와 주위 조직의 물리학적인 요소들이 모두 관여하므로,8) 연령별 평균 예측값을 사용할 수는 있으나 개별 측정을 통해야만 정확한 값을 알 수 있다.6) 이렇게 소아에서 연령에 따른 외이도의 해부학적인 차이가 외이도내 공명상태와 임피던스의 차이로 반영되어 소아의 작은 외이도 내의 주파수별 음압(sound pressure level: SPL)이 성인과 분명한 차이가 난다. 따라서 성인과 같은 기준등가역치음압수준(reference equivalent threshold sound pressure level: ETSPL)과 청력역치를 대입하는 방식의 처방으로는 과증폭을 일으키거나 주파수별 공명 차이를 제대로 맞출 수 없게 된다. 이런 이유로 소아 보청기의 적합(fitting)과 미세조절(fine tuning)에 실이측정은 반드시 필요한 과정이다.
그러나 소아의 실이측정이 임상에서 잘 시행되지 못하는 이유는 각성 상태에서 대상의 협조를 얻기가 어려우며 자연 수면상태에서 시행할 때 대상이 움직여 실패하기 쉽고 실이측정만을 위해 약물을 투여하여 수면상태를 만들기에는 현실적으로 어려운 문제가 발생하기 때문이다. 또한 검사자가 실이측정을 꼭 해야 한다는 의식이 부족하거나 짧은 시간에 검사를 정확히 시행하기 위한 술기에 미숙한 경우도 있다.
저자들은 진료현장에서 소아난청의 재활치료를 위하여 보청기를 처방하면서 적합 과정 중, 선진 외국에서는 보편화 되어있는 소아 실이측정이 국내에서는 잘 시행되지 않고 있다는 문제점을 인식하고, 이를 해결하기 위하여 1인 환자 진료 시간이 짧은 국내 의료 현실에서도 소아의 실이측정이 어느 정도 실행가능한지를 알아보기 위해 이 연구를 시작하였다. 또한 이 연구를 통하여 실이측정을 어렵게 하는 문제점들을 알아보고 개선할 방법이 있는지도 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
최근 3년간 본 연구기관에서 보청기를 이용한 청각 재활을 받는 학동전기 7세 이하 청신경병증 및 감각 신경성 난청 소아 20명을 대상으로 하였다. 각성 혹은 자연 수면 상태에서 Hearing Aids Analyser[Audioscan RM500(MAICOMH-20)]를 이용하여 실이측정을 시행하였고 그 시행 과정 중 대상의 협조 상태와 검사성공 여부, 일측 실이측정에 소요된 시간(5분 단위), 미세조절 횟수 및 적합확인(verification) 방법을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 본 기관의 Institutional Review Board(IRB)심의를 거쳐 시행하였다.
대상의 청력역치를 얻는 방법과 보청기 처방방식
순음청력검사가 가능한 소아는 순음청력역치를 이용하였고 순음청력검사가 아동의 협조 문제로 가능하지 않거나 결과의 신빙성이 낮았던 3세 이하, 7명은 청성지속반응의 역치를 사용하였다. 청신경병증 환아의 경우는 행동 반응 검사를 청각유발전위검사에 병행하여 시행하였고 일측 난청의 경우는 차폐를 한 역치와 차폐를 하지 않은 역치를 모두 얻어 보청기 적합에 사용하였다. 3세 이하의 경우 초진과 첫 적합시에는 청성지속반응검사의 역치를 사용하였더라도 성장하면서 순음청력검사나 어음청력검사를 이용한 역치를 얻게 되면 이 결과를 이용하여 미세조절을 시행하였다.
보청기 처방방식은 실이측정값이 목표값(target)에 일치하는지를 실이내 음압을 측정하면서 목표값을 맞추는 Desired Sensation Level(DSL) 방식을 이용하였고 DSL 4.1(www.dslio.com)을 이용하여 청력 역치를 입력한 후 2 cc coupler 값과 실이측정의 목표값을 얻었다.
청성지속반응검사를 시행하고 수면 상태가 지속된 경우에는 삽입형송화기(insert microphone)와 프로브송화기(probe microphone)를 이용하여 외이도내 주파수별 음압값을 얻고 이들 차이를 이용하여 real ear to coupler difference(RECD)값을 얻었다. 이 값을 이용하여 2 cc-coupler에 보청기를 연결하여 일차 조정을 할 수 있었으나 실이에서 주파수별 반응 곡선을 얻기 위해 보청기를 낀 상태에서 실이증폭반응(real ear aided response: REAR)을 측정하였다.
보청기를 적합프로그램이 있는 노트북 컴퓨터에 Hi-Pro와 연결하여 계산된 삽입이득값을 주고 2 cc 커플러에 연결하여 50, 65, 80, 90 dB 자극에 대한 주파수반응을 확인하여 목표값에 맞도록 일차 적합을 시행하였다.
실이측정 방법과 적합성 평가
실이측정 장비의 탐색송화기를 고막 앞 5 mm내에 위치시키고 저음부터 고음으로 상승하는 순음(pure tone sweep)을 자극으로 하여 외이도내 주파수별 음압을 측정하였다. 보청기를 끼지 않은 상태에서 실이공명반응(real ear unaided response: REUR)을 먼저 측정한 후 보청기를 낀 상태에서 실이증폭반응을 50, 65, 80 dB 자극에 대한 주파수반응을 확인하여 목표값에 맞도록 확인하면서 미세조절을 시행하였다.
대상 아동의 협조 정도에 따라 일단 비수면 각성 상태에서 일차 시도를 하여 아동이 실이측정 과정에 움직이지 않고 협조가 잘되면 검사를 바로 진행하고 움직임이 심해 협조가 잘 안 되는 경우에는 우선 낮잠을 자는 연령이면 낮잠 시간에 재워서 오도록 하였고, 낮잠을 전혀 자지 않는 경우는 약물을 이용한 수면을 시도하였다.
실이측정 후 적합성 판정(수행평가)은 대상의 나이에 따라 보호자 관찰에 의존하거나 보청기를 착용한 상태에서 청성지속반응검사를 시행하였고, 대상이 순음청력검사와 어음청력검사가 가능했던 경우에는 음장에서 어음청취역치를 측정하였다.
결 과
총 20명의 대상군은 모두 학동기전 아동으로(평균 나이 4.3±2.1세, 남녀 각각 8, 12명) 난청의 원인은 감각신경성 난청 16명과 청신경병증 4명이었다. 이들 대상군의 청력역치와 사용한 보청기 종류, 실이측정 시간과 상태, 미세조절횟수, 적합성 평가 방법 등은 Table 1과 같다(Table 1).
자연 수면 상태에서 시행한 1~2세 소아 2명과 약물 수면을 시행한
0.5~2세 3명, 각성 상태에서 측정을 시도하여 성공한 14명을 합하여 95%에서 실이측정이 가능하였다(Fig. 1).
낮잠을 자는 연령에서는 자연수면과 약물 수면을 유도하기 쉬우나 낮잠을 자지 않는 유치원생들 중에 잠시도 가만히 앉아있지 못해 검사가 불가능하면서 보호자가 실이측정만을 위해 수면제를 이용한 약물 수면에 동의하지 않는 경우가 발생하여 1예에서 실이측정을 마치지 못하였다.
실이측정이 가능했던 19명에서 한쪽 귀의 실이측정 평균 소요 시간은 6.3±2.8분이었고 미세조절횟수는
1~3회(평균 1.6±0.8회)로 청신경병증의 경우처럼 대상의 반응을 잘 확인해야 하는 경우와 착용 후 불편함을 호소하는 경우에는 미세조절을 3회까지 2주 간격으로 시행하였다.
측정 과정 중 50, 65, 80 dB 상승 순음(pure tone sweep)에 대한 실이증폭반응을 얻어 목표값과 비교하면서 미세조절을 시행할 수 있었다. 탐색송화기의 위치가 변경되는 경우를 제외하고는 재검사 값과 일치하였다.
자연수면이나 약물 수면을 유도하여 실이측정을 해야 했던 5예에서는 1회 실이측정에서 얻은 RECD값을 이용하여 미세조절을 하였다. 그 외 각성상태에서 실이측정이 가능하였던 경우에는 첫 적합시부터 실이측정을 하면서 목표값을 맞추었고, 첫 적합에서 목표값을 맞추지 못해 2차 조정이 필요했던 4예에서는 미세조절시에 실이측정 결과를 보면서 조율이 가능하였다.
2세 이하 6명 중 4명은 보청기를 사용한 상태에서 실이측정과 보호자 반응 관찰만으로 적합성을 판정하였다. 청각 수행능력을 평가하기에 보호자의 관찰 반응이 불분명한 2례 중 1예에서는 보청기를 사용한 상태에서 청성지속반응을 시행하였고 다른 1예에서는 이음절을 이용한 어음청취역치를 얻을 수 있었다. 그 이상 연령에서는 음장에서 보청기를 사용한 상태에서 어음청력검사를 시행하여 어음청취역치를 측정하였다. 이 연령군에서도 보호자 관찰이나 실이측정만으로 적합성 검사를 마친 경우도 각각 2예가 있었다.
고 찰
소아에서 보청기 적합과정에 실이측정을 할 수 있으려면 소아에서는 실이측정이 꼭 필요하다는 인식을 먼저 지니고 실이측정이 가능한 보청기 검사 장비를 갖추어야 하며 검사시행의 기본 술기를 빠른 시간 내에 시행할 수 있어야 한다. 이때 대상의 협조 상태를 평가하고 수면을 유도할지를 결정해야 하는데 학동전기 아동 중 낮잠을 자거나 수면상태를 유지하기 쉬운 3세 이하 연령에서는 각성 상태에서 실이측정을 시도해 봐서 협조가 잘 되지 않으면 자연수면을 유도해 시행해 보고 그래도 안 되면 약물을 이용한 수면을 유도해 시행하였다. 오히려 자연 수면(낮잠)을 유도하기 어렵고 5분 정도도 가만히 검사에 협조를 잘 하지 못하는
4~6세 학동전기 소아들이 대상에 따라 협조 상태가 매우 다양하여 실패하는 경우가 발생하였다. 이전에 보고된 외국의 실이측정의 실행 가능성은 93.3%로 해부학적인 이유와 협조 관계로 실패하는 경우가 있었다.9) 실이측정을 포기하는 경우는 대상과 보청기 소리에 대해 어느 정도 의사 소통이 가능하거나 다른 방법으로 적합성을 판정할 수 있어야 한다. 이를 위해 보청기를 착용한 상태에서 청각피질유발전위(cortical auditory evoked potential)를 시행하는 방법이 보고되었으며,10) 이 방법은 객관적인 반응을 확인할 수 있다는 장점이 있으나 검사 시 대상의 각성 상태를 유지해야 하는 어려움이 있다.
성인의 경우처럼 어떤 처방 방식을 사용하더라도 환자와의 의사 소통에 문제가 없으면 실이측정을 꼭 실행하지 않고서도 미세조절이 가능할 수 있다. 의사 소통이 가능한 경우에도 실이측정은 미세조절시에 환자의 불편함을 듣고 그 문제를 분석하는데 유용하게 사용된다.
소아의 경우는 이득과 최대출력 등을 각 기종의 회사에서 제공하는 프로그램에 의한 자동적합(auto-fit or quick fit)으로 적합이 이루어졌을 때 실이측정을 시행하지 않으면 실제로 각 소아의 귀에서 그 역치에 맞는 적당한 출력이 되고 있는지 확인하기가 어렵다. 1회의 정확한 실이측정값이 얻어지면 미세조절 시 매번 실이측정을 하지 않고 RECD값을 이용하여 2 cc 커플러에서 조정을 하면서 보정만 해주면 되지만 이는 보청기를 사용한 상태의 실이측정값과 차이가 생길 수 있다.11,12)
일반적으로 청력검사 시 자극음을 줄 때 모든 트랜스듀서(스피커, 삽입형송화기, 헤드폰 등)들은 정상 성인의 역치를 0 dB HL로 맞추어 조정한 것이다. 소아의 외이도에서 일어나는 공명상태는 성인과 다르기 때문에 트랜스듀서의 보정(calibration)부터 성인과 차이가 난다는 것을 계산해서 청력수준(hearing level: HL)을 정해야 한다. 이러한 역치를 기준으로 하여 보청기의 이득과 최대출력을 정하게 되므로 현재 일반 성인 집단을 기준으로 정해진 보정값을 혼용해서 사용할 수 없다. 예를 들어 삽입형송화기(insert microphone)을 사용하는 경우, 1세 소아가 4,000 Hz에서 dial level(DL)로 10 dB 역치를 나타냈다면 이는 성인에서는 20 dB DL이면서 20 dB HL이다. Marcoux와 Hansen은 이를 equivalent adult threshold(EAT)로 정의하고 이를 기준으로 보정할 수 있다고 하였다.13) 그러나 이들도 소아를 정상 성인과 같다고 볼 수 없으므로 dB HL을 이용한 청각 검사의 문제점을 제시하였다. 또한 각 트랜스듀서 사이의 보정값을 적용하는 문제도 있다. 이런 문제를 해결하기 위해 소아에서는 청력수준보다는 고막에 이르는 음압수준(sound pressure level)을 이용하여 청력 역치를 정하려는 시도가 진행되어왔고,13) 이에 대해 보정값을 프로그램에 삽입하여 이용하는 방법이 제시되었다. 그러나 이 방법은 청성지속반응의 AM/FM 소리나 ABR의 클릭음처럼 SPL로 변환되는 것이 아니므로 성인의 HL로 역치값이 표시되는 경우는 sound pressure level(SPL)로 통일하기 어렵다. 그러므로 역치를 얻을 때는 어떤 방법을 사용하든지 그 값이 estimated HL(전기생리학적방법으로 얻은 HL의 예측치: eHL)인지 normalized HL(tone ABR을 이용하여 얻은 HL: nHL)인지를 분명히 명시하여야 한다. 이 문제를 자세히 다룬 Western Ontario Group은 그들이 개발한 DSL program을 5.0 version으로 올리면서 이 문제를 자세히 다루었으며 실제 귀 안에서의 SPL과 행동검사(behavioral test)와 유발전위(electrophysiologic test)를 통해 얻어낸 역치값 사이에 차이를 보정하는 방법을 추가하였다.14) 청성지속반응을 이용하여 nHL을 얻은 경우에도 소아용 보정값이 있으면 바로 이를 적용하여 eHL을 얻고 이를 대입하면 된다.15) 청성지속반응을 통해 얻어진 역치를 대입하는 경우 normalized HL이 아닌 estimated HL을 입력하여야 한다.
소아들은 보청기를 맞춘 후 출력 확인을 2 cc 커플러에서 일차 확인하고 실이에서도 확인한 뒤 실제로 보청기의 출력값이 프로그램에서 계산되어 나온 목표값과 일치하는지를 확인해야 한다. 이때 사용중인 보청기 분석기에서 보정된 어음자극음(calibrated speech signals measured in 1/3 octave band level)이 출력되면 이를 이용하여 65 dB SPL, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 6 kHz 자극음으로 검사하고 마지막으로 90 dB SPL의 상승 순음(pure tone sweep)을 이용한 실이포화반응(real ear saturated response: RESR)까지 측정한다. 이때 소아가 큰 소리에 불편함이나 괴로움을 표현하는지 확인한다.16) 사용하는 자극음의 크기와 종류는 기관마다 차이가 있을 수 있다.
보청기가 잘 맞추어졌다고 생각하면 보청기를 착용한 상태에서의 역치값(aided threshold)을 음장에서 측정하였으며 자극음은 순음을 사용하지 않고 wable tone을 사용하였다. 소아에서는 이러한 기능 이득(functional gain)을 얻는 것 보다 이음절어를 이용한 어음청취역치(speech reception threshold: SRT)를 측정하는 것이 검사 시간을 절약하고 대상의 협조를 얻어내기가 쉽다.17) 보청기 착용 후 큰 소리에 불편감을 측정하는 과정도 중요하였으며 소아는 특히 loudness discomfort level(LDL)를 측정하지 않고 보청기를 맞추게 되는 경우가 많아 보청기를 낀 상태에서 85 dB 이상의 소리에 괴로운 반응을 보이는지 직접 확인해야 한다. 이 때 주의할 점은 보청기를 처음 끼고 괴로운 소리를 경험하는 것이 앞으로 보청기를 사용하는데 있어 좋지 않은 기억으로 남지 않도록 주의하면서 검사해야 한다. 객관적으로 LDL을 측정하기 위해 음향반사(acoustic reflex)를 사용할 수 있다.18,19)
소아의 수행능력(performance)를 확인하는 것도 성인과 차이가 있었으며 주관적인 평가를 위한 설문지중 소아용으로 개발된 것들이 있고 보호자의 관찰에 의존하는 설문지도 개발되었다.20) 그러나 이러한 설문지를 사용하지 않더라도 추적검사 기간에 보청기를 소아가 잘 사용하고 있는가와 그렇지 않다면 이유를 물어보고 조용한 곳과 소음 환경 모두에서 대화가 가능한지, 환경음에 대한 반응을 질문하여 문제점을 파악하였다. 첫 적합 후에는
1~2개월 간격으로 검사하고 이후 추적기간의 간격은 특별한 문제가 없어도 최소 6개월 단위로 정하여 방학 때는 반드시 외래를 방문하도록 교육하였다.
결 론
학동전기 소아에서 시행한 보청기 착용상태에서의 실이측정은 각성과 자연 수면상태에서는 약 80% 가능하였고 약물 수면을 포함하면 95%에서 실행 가능하였다. 그러므로 가능한 짧은 시간 내에 측정할 수 있는 기술적인 방법이 숙달되어 있다면 국내 의료 상황에서도 학동전기 소아의 실이측정은 충분히 시행 가능하였다. 각성 상태에서 실이측정을 시도하여 대상의 협조가 어려운 경우, 자연수면이나 약물 수면을 유도하여 시행할지를 임상의가 결정해야 한다. 향후 소아에서는 보청기 적합과 미세조절 과정 중에 실이측정이 꼭 필요하다는 인식과 실이측정 결과를 비롯한 보청기 조절 기록을 청력검사 결과와 같이 의무기록에 보존하도록 하는 제도적인 규정이 생겨야 과증폭 등 부적합 문제들의 발생을 예방할 수 있을 것이라 생각한다.
REFERENCES
-
Bentler RA. External ear resonance characteristics in children. The Journal of Speech and Hearing Disorders 1989;54:264-8.
-
Bentler RA. The resonance frequency of the external auditory canal in children. Ear and Hearing 1991;12:89-90.
-
Kruger B. An update on the external ear resonance in infants and young children. Ear and Hearing 1987;8:333-6.
-
Kruger B, Ruben RJ. The acoustic properties of the infant ear. A preliminary report. Acta Oto-laryngologica 1987;103:578-85.
-
Bentler RA, Pavlovic CV. Transfer functions and correction factors used in hearing aid evaluation and research. Ear and Hearing 1989;10:58-63.
-
Westwood GF, Bamford JM. Probe-tube microphone measures with very young infants: real ear to coupler differences and longitudinal changes in real ear unaided response. Ear and Hearing 1995;16:263-73.
-
Feigin JA, Kopun JG, Stelmachowicz PG, Gorga MP. Probe-tube microphone measures of ear-canal sound pressure levels in infants and children. Ear and Hearing 1989;10:254-8.
-
Keefe DH, Bulen JC, Arehart KH, Burns EM. Ear-canal impedance and reflection coefficient in human infants and adul-ts. The Journal of the Acoustical Society of America 1993;94:2617-38.
-
Bingham K, Jenstad LM, Shahnaz N. Longitudinal changes in real-ear to coupler difference measurements in infants. J Am Acad Audiol 2009;20:558-68.
-
Golding M, Pearce W, Seymour J, Cooper A, Ching T, Dillon H. The relationship between obligatory cortical auditory evoked potentials (CAEPs) and functional measures in young infants. J Am Acad Audiol 2007;18:117-25.
-
Bagatto MP, Scollie SD, Seewald RC, Moodie KS, Hoover BM. Real-ear-to-coupler difference predictions as a function of age for two coupling procedures. J Am Acad Audiol 2002;13:407-15.
-
Munro KJ, Toal S. Measuring the real-ear to coupler difference transfer function with an insert earphone and a hearing instrument: are they the same? Ear and Hearing 2005;26:27-34.
-
Marcoux A, Hansen M. Ensuring accuracy of the pediatric hearing aid fitting. Trends Amplif 2003;7:11-27.
-
Bagatto M, Moodie S, Scollie S, Seewald R, Moodie S, Pumford J, et al. Clinical protocols for hearing instrument fitting in the Desired Sensation Level method. Trends Amplif 2005;9:199-226.
-
Scollie S, Seewald R, Cornelisse L, Moodie S, Bagatto M, Laurnagaray D, et al. The Desired Sensation Level multistage input/output algorithm. Trends Amplif 2005;9:159-97.
-
Strauss S, van Dijk C. Hearing instrument fittings of pre-school children: do we meet the prescription goals? International Journal of Audiology 2008;47 Suppl 1:S62-71.
-
Rissatto MR, Novaes BC. Hearing aids in children: the importance of the verification and validation processes. Pro Fono 2009;21:131-6.
-
Kiessling J. Input-output function of the acoustic reflex and objective hearing aid evaluation. Audiology 1980;19:480-94.
-
Rawool VW. Can maximum comfortable loudness levels in hearing impaired listeners be predicted from ipsilateral acoustic reflex thresholds recorded with high frequency probes? Scand Audiol 2001;30:96-105.
-
Ching TY, Hill M. The Parents' Evaluation of Aural/Oral Performance of Children (PEACH) scale: normative data. J Am Acad Audiol 2007;18:220-35.
|
PDF Links
Full text via DOI
Download Citation
