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The tympanic membrane, which separates the external auditory meatus from the middle ear, measures about 8 to 10 mm in diameter and 0.1 mm in thickness, and resembles a flattened cone with its apex pointed inward. In this report, we present a patient with a pseudotympanic membrane in the right ear. We believe that the outer membrane is a false tympanic membrane because of a lack of ossicles and its location. It is the first report of a pseudotympanic membrane. Clinical features and photographs of this rare case are described here and a hypothesis of the mechanism of genesis is suggested.
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Address for correspondence : Joo-Hyung Lee, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 520-2 Daeheung-dong, Jung-gu, Daejeon 301-723, Korea
Tel : +82-42-220-9580, Fax : +82-42-221-9580, E-mail : entljh@hanmir.com
서
론
고막(tympanic menbrane)은 가로 세로 약 8×10 mm, 두께 약 0.1 mm 크기의 얇은 막으로 진주색상의 회백색 혹은 약한 분홍색상의 회백색을 띄고 있다.1) 고막의 형태는 타원형으로 중심부가 함몰되어 마치 나팔모양과 같으며 중심부에서 내측으로 가장 많이 함몰되어 있다.
고막은 태생 4주경 제1새열(branchial cleft)이 제1인두낭(pharyngeal pouch)과 만나면서 형성되며 일측 귀에는 단 한 개의 고막이 존재하게 된다.1)
저자들은 우측 귀의 난청 및 이충만감을 주소로 내원한 환자의 고막 소견상 외이도 골부에 또 하나의 고막이 위치하여 두 개의 고막을 가진 예를 경험하였으며, 이와 같은 이중 고막은 국내 및 전세계적으로 이러한 경우에 대한 보고가 없어 환자의 임상양상 및 이내시경 사진을 보고하고자 한다.
증 례
41세 여자가 최근에 심해진 우측 귀의 난청 및 이충만감을 주소로 본원 외래에 내원하였다. 환자는 이러한 증상이 정확히 언제부터인지는 기억하지 못하나 수년 전부터 있어 왔고, 어릴 적에 우측 귀에서 농이 나온 적이 있었다고 하였다. 또한 통증 때문에 우측 귀를 후비거나 귀지를 파지 못했다고 하였다.
이내시경 소견상 정상고막이 위치하는 부위에서 외측으로 외이도 입구에서 약 1.5 cm 안쪽으로 외이도 내측부의 골부에 진주색상의 회백색막이 위치하고 있었다. 이학적 소견으로는 고막으로 보기에는 너무 외측으로 위치하고 있었고 내부의 이소골이 보이지 않아 시험적 절개를 시행하였고, 이내시경을 절개한 막 내부로 이동하여 관찰하였을 때 고막이 위치하는 정상적인 부위에 중심성 천공이 있으면서 고막 경화가 동반되어있는 또 다른 막이 있었으며 이소골을 관찰할 수 있어 본래의 고막으로 판단할 수 있었다(Fig. 1).
절개와 동시에 난청과 이충만감이 좋아진 것 같다고 하였고 외측 가성 고막을 절개 후 시행한 순음청력검사상 우측의 전음성 난청 소견이 보였으며, 이후 내측 고막의 천공부위에 paper patch를 유치시킨 후 다시 순음 청력검사를 시행하였는데 이때는 전음성 난청이 호전되는 소견을 보이면서 정상청력으로 회복이 되었으며(Fig. 2), 환자는 paper patch 후에 소리가 크게 잘 들린다고 하였다. 내측의 고막은 고막 경화 및 중심성 천공이 있는 것으로 보아 어릴 때 경험했던 중이염의 흔적으로 판단되며 현재는 paper patch만 유치시켜 놓은 상태이고 외측 가성 고막은 절개 후에 남아있는 부분들을 제거 후 5개월이 경과한 현재 대부분 위축된 상태로 외래 추적관찰 중이다(Fig. 3).
고 찰
환자가 호소하였던 난청 및 이충만감은 외부의 가성 고막이 마치 소리의 파동 전달을 방해하는 차폐막의 역할을 하여 소리가 진성 고막으로 전달되는 것을 방해하여 발생하였던 것으로 생각된다.
마치 하나의 고막이 더 있는 것과 같은 가성 고막이 어떻게 형성되었는 지 그 기전에 대해서 알려진 바는 없다. 크게 구분하여 보면 선천적으로 귀의 발생과정 중 생겼을 가능성과 후천적으로 어떤 요인에 의해 외이도 상피에 의해 형성되었을 가능성으로 생각해 볼 수 있겠는데, 저자들은 이 막이 후천적으로 생성되었을 가능성이 높다고 생각하고 있다.
왜냐하면 환자는 어릴 적에 이루의 경험이 있었다고 하였고 실제로도 고막에 천공과 경화 소견을 보였으며, 환자가 호소하는 우측 난청 및 이충만감 등이 어린 시절이 아닌 비교적 근년에 발생하였기 때문이다.
저자들이 생각하고 있는 하나의 가설은 고막과 심부 외이도 상피가 가진 이동 속성이 고막의 형성에 관여한 것이 아닌가 하는 것이다. 이러한 고막과 심부 외이도 상피의 이동 속성은 인체에서는 유일하게 귀에서만 일어나는 현상으로 외이도의 귀지나 이물질 등을 외이도 바깥으로 이동시키는 현상이다. 1877년 paper patch를 이용하여 Burnett이 처음 기술하였으며 Kakoi와 Anniko2)는 생쥐의 고막에서 Anti-bromodeoxyuridine antibody를 이용한 면역조직학적 방법을 통하여 고막 상피의 이동 속성을 기술하였고, Broekaert3)는 외이도 상피의 이동 속성에 관하여 기술하였다. 또한 Alberti는 상피의 실제 이동 속도를 측정하여 인체의 정상 고막에서의 상피 이동 속도는
0.025~0.07 mm/day, 외이도에서의 상피 이동 속도는
0.089~0.175 mm/day라고 밝혔다.4)
외이도의 연골 부위 피부 상피는 체부 상피의 연장으로 다른 피부 상피와 동일하게 분비선이나 모낭을 포함하고 있다. 반면, 외이도 내측에 위치하는 골부와 고막의 피부 상피는 이와 다른 특징을 가지고 있어 분비선이나 모낭과 같은 피부 부속기가 없고, 피부 표면을 통해 각질세포가 측방이동을 하는 특징이 있는 것으로 알려져 있다.5)
이러한 사실에서 가성 고막 발생의 기전을 추측해본다면 어떤 인자에 의해 상피의 측방 이동이 방해를 받아 상피가 측방이 아닌 수직 방향(외이도의 내강 방향)으로 성장을 하게 되어 가성 고막을 형성하게 된 것이 아닌가 생각된다.
REFERENCES
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Kassem F, Ophir D, Bernheim J, Berger G. Morphology of the human tympanic membrane annulus. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:682-7.
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Kakoi H, Anniko M. Auditory epithelial migration. III: An immunohistologic study using anti-BrdU antibody on tympanic membrane in mouse. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:414-21.
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Broekaert D. The migratory capacity of the external auditory canal epithelium. A critical minireview. Acta Otorhinolaryngol Belg 1990;44:385-92.
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Deong KK, Prepageran N, Raman R. Epithelial Migration of the Postmyringoplasty Tympanic Membrane. Otol Neurotol 2006;27:855-8.
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Johnson AP, Hawke M, Berger G. Surface wrinkles, cell ridges and desquamation in the external auditory canal. J Otolaryngol 1984;13:345-54.
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