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Address for correspondence : Seung Geun Yeo, MD, Department of Otolaryngology, School of Medicine, Kyung Hee University, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
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서
론
CHARGE 증후군은 안구의 결손(coloboma), 심장결함(heart defect), 후비공폐쇄증(atresia of the choanae), 성장과 발달의 지연(retarded growth and development), 생식기관의 저형성(genital hypoplasia), 귀의 기형(ear anomalies)을 임상적 특징으로 하는 선천성 기형 질환이다. CHARGE 증후군의 발병기전은 다양하지만 그 중 단일유전자결함으로 약 60%에서 chromodomain helicase DNA- binding protein 7 유전자의 돌연변이가 발견되었고 이와 관련한 임상적 특징을 바탕으로 한 진단기준이 몇 가지 제시되고 있다.1,2) CHARGE 증후군은
1/10000~1/15000의 유병률을 보이며,3) 복합적인 기형이 동반되어 있어 임상 증상도 다양하게 나타나며 증상에 따라 수술적 치료와 보존적인 치료를 병행하고 있다. 1년 생존율은 약 70% 정도이며 여아보다 남아에서 예후가 불량하며 출생 후 한 달 이내에 사망률이 높다.4,5) 국내에서 보고된 증례 역시 분만직후의 환아에 대해서만 연구가 이루어져있어6,7) CHARGE 증후군의 소아기 임상 양상에 대한 연구는 없는 실정이었다. 이에 저자들은 우측 청력 저하를 주소로 내원한 12세 환아에서 CHARGE 증후군으로 진단하고 환기관 삽입술을 시행한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
생후 12세 된 남자 환아로 만성신부전으로 소아과 입원 후에 양측 청력 저하 소견을 보여 본과 협진 후 환기관 삽입술 시행 위해 본과로 전원되었다. 12년 전 타병원에서 자궁내 성장지연과 저체중 출생아, 척추 측만증, 심방 중격 결손상태로 분만하였으며, 급성 기관지염과 제대탈장으로 신생아 중환자실에서 1년간 치료 받았으며, 생후 3년 후 심방중격결손 수술 시행 받고 특별한 치료 없이 지내던 중 단백뇨가 발생하여 본원 소아과에 입원하였다. 7세경 정신지체 및 발달장애로 진단 받았으며 소아과에 입원하여 시행한 초음파 검사상 방광 요관 역류 4단계를 보였고, 신장 조직 검사상 세뇨관의 위축 및 간질 내 섬유화 소견을 보여 만성신부전 진단 하에 스테로이드 치료 받았다. 또한 안과 진료상 맥락 망막 결손증(Chorioretinal coloboma)을 진단 받았다.
환아는 4년 전부터 생긴 우측 청력저하를 호소했다. 내원 시 환아의 얼굴모양은 좁은 이마와 작고 뒤집어진 V자 모양의 윗입술이 관찰되었고 귀 모양은 아래로 낮게 위치하면서 앞쪽으로 오목한 컵 모양의 기형적인 모습이었다(Fig. 1). 안면마비, 구개열 및 후비공폐쇄증은 없었으나 확장된 후비공이 관찰되었으며(Fig. 2) 우측의 둔탁하고 두꺼워진 고막 소견 및 좌측의 삼출성 중이액과 기포소견 관찰되었다(Fig. 3). 순음청력검사상 골도 청력은 양측 모두 13 dB, 기도 청력은 우측 42 좌측 20 dB로 나타났으며(Fig. 4A), 임피던스 검사상 양측 B형으로 나타났다. 청성뇌간유발반응검사상 우측 50, 좌측 30 dB SPL에서 제5파가 형성되었으며(Fig. 4B), 이음향방사검사상 양측 비정상 소견을 보였다(Fig. 4C). 측두골 단층촬영상 양측 중이와 유양동에 연조직음영 및 경화된 유양동이 관찰되었으며 양측 이소골 모두 비정상 소견이 관찰되었다(Fig. 5). 양측 만성 중이염 진단하 전신마취하에 미세 현미경하에 양측 환기관 삽입술 시행하였다. 수술 3개월 후 본과와 소아과 외래 경과 관찰 중이며 합병증은 발견되지 않았다.
고 찰
CHARGE 증후군은 1979년 Hall8)과 Hittner 등9)이 다양한 선천기형을 가지고 있으면서 각각 후비공폐쇄증과 안구 결손을 가지고 있는 환아들을 발표하면서 처음에 Hall-Hittner 증후군으로 알려지다가 1981년에 Pagon 등10)에 의해 'CHARGE'라는 용어가 만들어지고 안구의 결손, 심장결함, 후비공폐쇄증, 성장과 발달의 지연, 생식기관의 저형성, 귀의 기형 등 6개의 임상 양상을 특징으로 하는 선천 기형 질환으로 알려지게 되었다. 이 중 최소 4가지 질환을 가진 경우 진단할 수 있으며 그 외에도 다지증, 비-이-구개기형, Crouzon증후군, 두개골 조기봉합, 소두증, 뇌막류, 수막뇌류, 안면 비대칭, 눈과 안면의 발육부전, 구개열, 양안격리증 등이 동반될 수 있다.11)
각각의 선천성 질환을 보면 안과적 질환으로는 홍채결손, 안저결손, 안검결손 등이 안과적 결손증으로 나타나고, 선천성 심장 질환으로는 Fallot 4 증후와 심실결손이 가장 흔하게 나타나며, 중추신경계 증상으로는 정신지체, 지능장애와 발육장애 등이 나타난다. 생식기관의 이상으로 남아에서는 신생아 시기부터 작은 음경이나 잠복고환이 관찰될 수 있으며 여아에서는 대음순, 소음순과 음핵의 저형성과 자궁 기형이 동반되기도 하며1) 남녀 모두 비정상적인 사춘기 발달을 보이게 되는데 이들은 저생식샘자극호르몬 생식샘 저하증에 의한 것으로 생각되고 있다. CHARGE 증후군 환아의
70~80%에서 나타나는 성장장애는 주로 섭식장애 등에 의하며 일부는 저생식샘자극호르몬 생식샘저하증으로 인한 성장호르몬 결핍이 원인이 된다고 생각되고 있다. 이비인후과 영역에서는 후비공폐쇄증과 이기형 및 난청이 증후군에 속하며 후비공폐쇄증은 일반적으로 출생아의 7,000에서 8,000명당 한 명의 비율로 나타난다고 하며, 선천성인 경우 약 10∼15%에서 다른 선천성 기형과 동반한다고 보고되어 있다.5) Blake 등4)은 50명의 CHARGE 증후군 환자를 대상으로 조사한 결과 56% 환자에서 후비공폐쇄나 협착을 보였고, 그 중 57%가 양측으로 나타났으며 외형적 귀의 기형은 68%에서 관찰되는데, 양측성이며 3분의 2 환자에서 중이의 이상으로 38%에서 내이의 이상으로 인해 심한 청력장애를 동반하였다고 보고하였다. Davenport 등12)은 외이 기형의 형태가 소이, 배상이, 저위이, 돌출이 및 이수나 대이륜의 형태변형 등의 이개 기형이 다양하게 나타나고, 중이에서는 이소골의 기형과 등골건 이상이 흔하며 이로 인해 전도성 난청이 유발된다고 하였다. 내이의 기형은 와우의 부전발달이나 전정기관 및 신경의 이상으로 나타난다고 하였다.
본 환아에서는 CHARGE 증후군의 6가지 기형 중 안과적 결손증으로 양측 안저결손의 소견과 선천성 심장질환으로는 심방중격결손이 있었으며, 정신지체와 성장장애가 있었으며 비뇨기과적 문제로는 방광요관역류 질환과 만성신부전을 보였다. 이비인후과적 질환으로는 후비공이 확장된 소견을 보였다. 후비공의 폐쇄가 없어 심각한 호흡장애를 일으키지 않아 그 동안 CHARGE 증후군으로 진단받지 못했던 것으로 생각된다. 이 기형 중 이개 기형은 양측 배상이가 관찰되었으며 중이에서 양측의 이소골 기형이 관찰되었으며 우측이 좌측에 비해 더 심한 기형을 보였다. 이음향방사검사와 뇌간유발청력검사에서 비정상 소견을 보이는 난청도 동반되었다. 위의 소견으로 볼 때 6가지 기형 중 4가지의 기형 소견이 보여져 본 환아는 CHARGE 증후군에 합당하다고 할 수 있다.
소아기 및 청소년기의 CHARGE 증후군 환자에서는 성장 및 사춘기 지연이 가장 우선적인 문제이며 영양보충과 호르몬 치료 등이 필요하다. 또한 본 증례에서와 같이 인지, 운동, 언어 등의 발달 장애를 보이는 정신지체의 원인은 여러 감각의 결손으로 인한 이차적인 경우가 대부분이다. 그러므로 CHARGE 증후군 환자에서 정상적인 성장과 사춘기 발달과 좀 더 사회적 생활을 할 수 있게 도와주기 위해서 시력, 청력 및 후각 기능 저하와 같은 감각이상을 정확하게 진찰하고 조기에 치료를 시작하는 것이 필요하다.
최근 저자들은 이기형 및 난청을 동반한 CHARGE 증후군을 가진 환아에서 양측 환기관 삽입술을 통한 청력저하를 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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