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Address for correspondence : Boyoung Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Maryknoll Hospital, Daecheong-dong 4-ga, Jung-gu, Busan 600-730, Korea
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서
론
바이러스 감염은 돌발성 난청의 가장 흔한 원인일 것으로 오랫동안 추측되어 왔으나, 아직까지 명확한 상관관계가 밝혀지지 않고 있다.1) 환자마다 감염시점이 각각 다르고, 다양한 바이러스에 의해 발병이 가능하므로 비용, 검사적인 측면에서도 상관관계 규명에 대한 여러 가지 제약이 따른다. 그리고 감염여부 확인과 상관없이 이비인후과적 응급질환이므로 경험적 치료를 시작하며, 특정 바이러스 감염이 확인되더라도 이후의 치료가 크게 달라지지 않아 실제 임상에서 그 중요성이 간과되고 있는 실정이다.
저자는 발열과 함께 발생한 양측성 돌발성 난청 환자에서 혈청학적 검사 상 급성 A형 간염이 진단된 증례를 치험하였다. 최근 우리나라에서 급성 A형 간염 환자가 급속히 증가하고 있는 추세이나, 이와 연관된 돌발성 난청은 아직 국내에 보고된 바 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
41세 남자 환자로 선원 생활 중 10일 가량의 지속적인 발열 및 오한 후 갑작스런 좌측 귀의 청력 저하가 발생하였고, 일주일 후 다시 우측 귀의 갑작스런 청력 저하와 함께 회전성 어지럼증 및 오심, 구토가 심해져 본원으로 내원하였다.
환자는 난청의 병력은 없었으며, 다른 특별한 내과적 기왕력도 없었다. 내원 당시 이학적 검사에서 양측 고막은 모두 정상이었고, 본원에서 시행한 고막 운동성 검사에서 양측 모두 A형을 보였다. 순음청력검사에서 청력 역치는 4분법(0.5, 1, 2, 4 KHz)으로 우측은 75 dB, 좌측은 39 dB이었고(Fig. 1A), 청성뇌간반응에서 청력 역치는 우측은 70 dB, 좌측은 30 dB이었다(Fig. 2). 비디오 안진검사에서는 좌측으로 향하는 자발 안진이 관찰되었고, 두위안진검사에서도 모두 좌측으로 향하는 안진이 관찰되었다. 지속된 발열과 양측 돌발성 난청임을 고려해 촬영한 측두골 전산화단층촬영 및 내이도 자기공명영상에서는 와우내 골화 및 내이도 내 신경 조영 증강 소견은 관찰되지 않았고, 뇌실질 병변 및 혈관 장애 등의 이상 소견도 관찰되지 않았다.
내원 당시 시행한 혈액검사상 aspartate aminotransferase(AST) 578 IU/L, alanine aminotransferase(ALT) 309 IU/L, 직접 빌리루빈 0.53 mg/dL, 백혈구 11,600
/mm3, 적혈구 침강 속도(ESR) 79 mm/hr, C 반응성 단백(CRP) 125 mg/L 등으로 증가되어 있고, 지속적인 발열 있어 급성 바이러스 간염 의심하에 바이러스 혈청 표지자를 검사하였고, 혈청 IgM anti-HAV가 양성소견 보여 급성 A형 간염으로 진단하였다. 발열 및 오한 등의 급성 증상과 함께 순음청력검사로 확인된 양측 돌발성 난청이 있었고, 동시에 혈청 IgM anti-HAV 양성이었으므로 급성 A형 간염에 동반된 양측 돌발성 난청 진단 하에 소화기 내과와 협진하여 병행 치료를 하였다. 간염으로 인한 증상이 심하지 않았고 스테로이드 치료로 인한 간염 악화의 위험보다 청력 호전에 대한 이익이 더 크다 판단하였고, 입원 중 밀접 관찰이 가능하였으므로 경구 스테로이드(methyl prednisolone) 80 mg/day을 최초 투여하여 10일에 걸쳐 경감하였으며 고실 내 스테로이드(Dexamethasone) 주입도 함께 시행하였다. 급성 A형 간염은 특별한 항바이러스 제제의 투약 없이 수액, 전해질 보충 및 간기능 개선제 등의 보존적 치료를 하였다. 어지럼증 및 자발 안진은 점차 호전되어 입원치료 5일째 완전히 사라졌으며, 입원 일주일 후 혈액검사에서 간기능 수치도 모두 정상화되었다. 치료 일주일 후 경과 관찰 순음 청력 검사에서(Fig. 1B) 우측 청력 역치가 83dB정도로 악화되었으나, 2주 이후부터 호전되기 시작하여(Fig. 1C) 퇴원 4주 째 외래에서 시행한 검사에서는 우측 청력 역치는 48 dB, 좌측 청력 역치는 18 dB 정도로 호전 중이다(Fig. 1D).
고 찰
돌발성 난청은 수 시간 혹은 수일에 걸쳐 갑자기 발생하는 감각신경성 난청으로, 대부분은 원인 불명이며, 바이러스 감염과 혈관 장애를 대표적인 원인으로 추정하고 있다.1) 현재까지 돌발성 난청의 원인 바이러스로 알려져 있는 것으로는 유행선 이하선염, 홍역, 인플루엔자, 헤르페스 바이러스 등이다.2) 하지만 이런 특정한 몇 가지 바이러스가 대부분의 돌발성 난청의 원인 바이러스는 아니라는 것이 일반적인 의견이다.
바이러스 감염이 돌발성 난청을 일으키는 기전에 대한 가설로는 크게 세 가지가 있다.3) 첫째는 바이러스가 혈액, 중이강 혹은 뇌척수액을 통해 와우의 림프액, 연조직 혹은 신경으로 직접 전파되어 돌발성 난청을 일으킨다는 것이다. 주로 상기도 감염 및 두개 내 감염과 관련된 바이러스가 이에 해당할 것으로 생각되며, 감염 시에 혈관조, 와우도수관 또는 내이도를 통해 와우에 도달할 수 있다.1,3) 두 번째는 신경친화성(neurotrophic)이 있는 바이러스가 청신경 등에 일차 감염 후 어느 기간 동안 잠복해 있다가 재활성화 되면서 신경염이나 와우염을 일으켜 돌발성 난청을 유발한다는 것이다. 돌발성 난청의 원인 바이러스 중 대표적으로 알려져 있는 헤르페스 바이러스군(Herpesviridae)은 한번 감염되면 급성기가 지난 이후에 인체 내에서 잠복기 상태로 평생 지속된다. 따라서 대부분의 성인에서 혈청 내 양성 소견을 보이며3) 실제 미국 내 통계에서 단순 헤르페스 1형의 경우 대략 90%, 수두대상포진 바이러스는 90%, 거대세포바이러스는 70%, 엡스타인 바 바이러스는 90%, 사람헤르페스바이러스 6형은 95%에서 혈청 내 양성이다.4) 그러므로 급성 감염보다 잠복 상태의 바이러스의 재활성화가 돌발성 난청과 관련 있을 것으로 판단되나, 실질적으로 바이러스 혈청 양성 환자에서 바이러스 재활성화를 진단할 수 있는 유용한 검사 방법은 없다.3) 세 번째는 전신 바이러스 감염이 내이항원에 대한 교차반응을 일으키는 항체반응을 촉진하여 돌발성 난청을 일으킨다는 것이다.3) 이처럼 돌발성 난청의 원인 인자로 바이러스가 꾸준히 제기되었음에도 불구하고, 임상에서 특정 바이러스가 돌발성 난청의 원인임을 입증하는 방법적인 어려움으로, 원인 바이러스로 밝혀진 것은 일부에 불과하다. Westmore 등5)이 mumps로 인한 이하선염 이후 발생한 돌발성 난청 환자의 외림프에서 mumps 바이러스를 추출한 것 이외에 직접적 인과관계를 밝힌 보고는 매우 드물다. 실제 임상에서는 바이러스의 급성 감염이든 재활성화든 바이러스의 혈청학적 역가를 기초로 하여 그 관련성을 추정할 수 밖에 없으므로, 이과 영역 이외의 바이러스 감염과 병발된 돌발성 난청과의 명확한 인과관계의 규명은 쉽게 결론이 나지 않을 듯하다. 본 증례에서도 마찬가지로 간염 바이러스와 돌발성 난청과의 직적접인 인과관계를 밝힐 수는 없으나, 혈청학적으로 A형 간염 바이러스의 감염이 확실한 상태에서 병발된 돌발성 난청이기에, 두 질환간에 연관관계는 충분히 있을 것으로 판단된다.
최근 국내에서 A형 간염이 급증하고 있어 그 중요성을 간과 하지 않을 수 없다. 이러한 역학적 변화는 국내 경제 성장과 맞물려 있다. A형 간염 바이러스는 분변을 통해 경구로 전파되므로 위생상태와 밀접한 연관이 있어, 위생이 좋지 않은 후진국에서 유행하는 질병으로 알려져 있다. 하지만, 최근의 유행은 경제 성장으로 위생상태 개선에 따른 A형 간염 바이러스의 항체 보유율이 감소함에 따라, 사회전체의 A형 간염의 군집 면역이 낮은 상태가 되어 유행 가능성이 높아지게 된 것이다.6) 그 증거로 국내 통계 결과를 보면 10대에서의 A형 간염 바이러스의 혈청 내 양성률은 1980년대는 80% 이상이었지만, 이후 빠르게 감소하여 2006년도 조사에서는 20% 미만으로 감소하였고, 20대의 항체 양성률도 20% 미만으로 저조하였다.7,8) 이러한 변화에 맞추어 국내에서는 A형 간염이 증가한 2000년 이후부터 법정전염병으로 지정하였지만 2009년 현재 보고된 현성 A형 간염 환자만 약 13,000명에 이른다.
급성 A형 간염이 발생하면 발열, 전신쇠약, 피로감, 구토, 식욕 부진 등의 증상과 황달 및 소양증이 나타나며 혈액검사 소견으로는 Aminotransferases, 총 빌리루빈 및 직접 빌리루빈, Alkaline phosphatatse이 상승한다. 따라서 이러한 증상과 혈액 이상 소견이 있는 환자에서 혈청 IgM anti-HAV 양성 소견을 통해 급성 A형 간염을 확진할 수 있다. 본 증례처럼 바이러스로 인한 급성 간염과 연관된 간 외 증상이 나타날 수 있는데, 피부 발진과 관절통이
11~14% 정도로 가장 흔하고, 그 밖에 면역복합체나 혈관염과 연관된 사구체신염, 심근염, 백혈구 및 혈소판 저하증이 드물게 발생할 수 있고, 신경계 관련 합병증으로는 안신경염 등이 발생할 수 있다고 보고하고 있으나9) 난청에 관련한 문헌보고는 매우 드물다.10)
실제 Urban10)은 급성 간염 이후 발생한 편측 돌발성 난청 증례를 보고하면서, 예상되는 기전으로 고빌리루빈 혈증에 의한 독성 화학작용과 내이로의 직접적인 바이러스 전파를 제시하였고, 그들의 경우도 본 증례처럼 중추신경계에 직접 적인 독소로 작용할 정도(bilirubin>20 mg/ 100 mL 이상)로 빌리루빈 수치가 높지 않아서, 직접적인 바이러스 전파가 원인일 것으로 제시하였다. 그리고 이론적으로 바이러스혈증(viremia)은 인체의 어느 부위든 감염과 손상을 일으킬 수 있으며, 말단혈관(end-artery)으로 혈액공급을 받으며 부행순환(collateral circulation)이 없는 와우의 경우에는 특히 바이러스에 의한 손상에 취약할 수 있다고 하였다.10)
본 증례의 환자는 급성 A형 간염에 준한 보존적인 치료 및 돌발성 난청의 일반적인 치료를 병행하였다. 급성 A형 간염의 경우 특별한 항바이러스제의 투여는 불필요하고 충분한 휴식, 적절한 수액공급 등이 권고되며 이러한 치료 만으로도 합병증 없이 양호한 경과를 보이게 된다.
최근 우리나라 청년층에서 해마다 급성 A형 간염 환자수가 급증하는 추세에 따라 비전형적인 양상을 보이는 경우를 접할 기회도 많아지고 있다. 이 중 하나로 흔하지는 않으나 돌발성 난청 및 어지럼증 등의 임상경과도 나타날 수 있음을 숙지하여, 신속하고 정확한 진단으로 치료시기를 놓치지 않아야 할 것이다. 또한 A형 간염 바이러스가 직접적으로 청신경 및 와우에 작용하여 돌발성 난청을 일으켰는지, 아니면 급성 감염으로 인한 전신상태의 악화 및 면역저하가 하나의 위험인자로 작용하였는지는 추가적인 증례 보고 추이와 연구를 통해 규명되어야 할 것이다.
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