Measurement of the Anatomical Landmarks of the Temporal Bone for Accessing the Internal Auditory Canal in Retrolabyrinthine & Retrosigmoid Approaches

Lee, Ho-Ki; Lee, Won-Sang; Kim, Sung-Shik; Chi, Janghoon; Moon, Sung-Kyun; Kim, Jae Won

Original Article

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 1997;1(2):164-168.

Measurement of the Anatomical Landmarks of the Temporal Bone for Accessing the Internal Auditory Canal in Retrolabyrinthine & Retrosigmoid Approaches

Ho-Ki Lee, Won-Sang Lee, Sung-Shik Kim, Janghoon Chi, Sung-Kyun Moon, Jae Won Kim

Department of Otolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

후미로 접근법과 후S자형 정맥동 접근법에서 내이도를 찾기 위한 측두골의 해부학적 지표 계측

이호기^, 이원상^, 김성식^, 지장훈^, 문성균^, 김재원

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

We performed the cadaver dissection of 20 adult temporal bones to get the anatomical landmarks for the retrolabyrinthine and the retrosigmoid approach accessing the internal auditory canal. We used following landmarks；the most superior point of the bony superior semicircular canal (A), the junction between the superior and posterior bony semicircular canals (B), the most posterior point of the bony posterior semicircular canal (C), the posterior lip of the porus of the internal auditory canal (D), the lines (LA, LB, LC, and LD) drawn pararell to the sulcus of superior petrosal sinus and simultaneously passing each points A, B, C and D, the point (E) intersected by LD and the anterior margin of the sulcus for the sigmoid sinus, the point (F) intersected by LD and the posterior margin of the sulcus for the sigmoid sinus, and the point (G) where the sulcus of the superior petrosal sinus meets that of the sigmoid sinus. The results of measurement were as follows： As landmarks for the retrolabyrinthine approach, the distance from the point A to the point D was 14.7 mm (range 11.5-18.8), from B to D 12.2 mm (8.6-14.9), and from C to D 15.5 mm (12.3-18.7). The acute angle between the line LA and line AD was 40.3° (27.0-53.0), LB and BD 30.7° (15.0-43.0), and LC and CD 7.3° (0-33.0). As landmarks for the retrosigmoid approach, the distance from the point D to the point E was 25.3 mm (20.0-31.7), from D to F 36.2 mm (31.0-41.0), and from D to G 27.3 mm (22.5-31.8). The acute angle between the line DG and a line pararell to the sulcus of superior petrosal sinus was 13.7° (10.0-17.0).

Keywords: Landmark;Internal auditory canal;Retrolabyrinthine approach;Retrosigmoid approach.

서론 내이도와 소뇌교각을 접근하기 위한 수술적 접근방법으로 크게 외측 접근법(lateral approach)과 상부 접근법(superior approach)으로 나눌 수 있다. 이 중 외측 접근법은 청각기능을 보존할 수 없을 때 사용할 수 있는 경미로 접근법(translabyrinthine approach)과 청각기능을 보존하면서 시술할 수 있는 후미로 접근법(retrolabyrinthine approach) 및 후S자형 정맥동 접근법(retrosigmoid approach)이 있다. 이러한 수술적 접근을 위해서는 측두골의 해부학적 지표들을 이용하여야만 성공적인 수술을 시행할 수 있다. 내이도를 향한 경미로 접근법은 청각기능을 보존할 수 없는 반면에 수술시 내이의 세 반규관, 상전정신경 등 해부학적 지표를 쉽게 찾을 수 있는 장점이 있다. 그러나 후미로 접근법과 후S자형 정맥동 접근법은 청각기능을 보존한다는 점에서는 장점이 있으나 내이도에 접근을 위한 해부학적 지표들은 아직 명확히 설정되어 있지 않는 상태이며 이미 알려진 지표들도 실제 수술에 적용하기는 용이하지 않다. 이에 저자들은 성인 사체 측두골 해부를 통하여 내이도의 접근에 관련된 해부학적 지표들에 대한 계측을 함으로써 후미로 접근법과 후S자형 정맥동 접근법에 필요한 수술적 지표들을 얻고자 본 연구를 계획하였다. 재료 및 방법 재료로는 20개의 사람 성인 측두골을 이용하며 해부는 6~12배 수술현미경 하에 시행하였다. 측두골의 해부는 유양동삭개술을 완전하게 하여 내이의 상반규관, 외반규관, 후반규관의 구조를 확인하고 S자형 정맥동구(sulcus for the sigmoid sinus)와 상추체동구(sulcus for the superior petrosal sinus)의 윤곽이 나타나도록 하였다. 후두개와를 이루는 뼈를 완전히 삭개한 다음 경막을 절개하여 내이도까지의 거리를 측정할 수 있는 단계까지 수술해부를 진행하였다. 후미로 접근법를 위한 지표로서 상반규관의 가장 윗쪽에 있는 골부미로부위(A), 상반규관과 후반규관이 만나는 골부미로부위(B), 후반규관의 가장 뒷쪽에 있는 골부미로부위(C)를 정하고 이 각각의 세 점에서 내이도 내측구의 후순(D)까지의 거리를 측정하고 상추체동구과 평행하는 선을 A에서 그었을 때를 LA, B에서 그었을 때는 LB, C에서 그었을 때는 LC라 했을 때 LA와 AD, LB와 BD, LC와 CD가 이루는 각도(a, b, c)를 측정하였다(Fig. 1). 후S자형 정맥동 접근법를 위한 지표로서 내이도 내측구의 후순(D)에서 상추체동구와 평행하는 선을 그었을 때 S자형 정맥동구의 전연과 만나는 부위를 E, S자형 정맥동구의 후연과 만나는 부위를 F, 상추체동구와 S자형 정맥동구가 만나는 지점을 G, 내측구의 후순(D)에서 상추체동구와 수직으로 만나는 점을 H로 정하여 DE, DF, DG, DH의 거리를 측정하고 DG와 상추체동구와 평행하는 선과의 이루는 각도(g)를 측정하였다(Fig. 2). 계측에는 0.05 mm의 정확도를 가진 밀림자와 0.5도 오차가 있는 각도기를 사용하였고 개인간의 오차를 없애기 위하여 한 사람이 측정을 하였다. 각 해부학적 지표에 대하여 3회 측정하여 세 수치 중 중간값을 택하여 20개 표본의 평균치를 구하였다. 결과 후미로 접근법을 위한 지표로서 상반규관의 가장 윗쪽에 있는 골부미로부위(A)와 내이도 내측구의 후순(D)까지의 거리는 14.7 mm(최소 11.5, 최대 18.8) , 상반규관과 후반규관이 만나는 골부미로부위(B)와 내이도 내측구의 후순(D)까지의 거리는 12.2 mm(최소 8.6, 최대 14.9), 후반규관의 가장 뒷쪽에 있는 골부미로부위(C)와 내이도 내측구의 후순(D)까지의 거리는 15.5 mm(최소 12.3, 최대 18.7)이었으며, 상추체동구과 평행하는 선(LA, LB, LC)과 AD가 이루는 각도(a)는 40.3°(최소 27.0, 최대 53.0), BD와 이루는 각도(b)는 30.7°(최소 15.0, 최대 43.0), CD와 이루는 각도(c)는 7.3°(최소 0, 최대 33.0)이었다(Table 1). 후S자형 정맥동 접근법을 위한 지표로서 내이도 내측구의 후순(D)에서 상추체동구와 평행하는 선을 그었을 때 S자형 정맥동구의 전연과 만나는 부위(E)까지의 거리는 25.3 mm(최소 20.0, 최대 31.7), S자형 정맥동구의 후연과 만나는 부위(F)까지의 거리는 36.2 mm(최소 31.0, 최대 41.0), 상추체동구와 S자형 정맥동구가 만나는 지점(G)까지의 거리는 27.3 mm(최소 22.5, 최대 31.8), 상추체동구와 수직으로 만나는 점(H)까지의 거리는 9.5 mm(최소 7.4, 최대 11.2)이었고 상추체동구의 평행선과 G와 D를 잇는 선과의 각도(g)는 13.7°(최소 10.0, 최대 17.0)이었다(Table 2). 고찰 내이도 및 소뇌교각에 접근하기 위한 후미로 접근법은 1964년 Hitselberger에 의해 처음 도입된 후1) 삼차신경의 부분절단술2) 소뇌교각 종양의 부분절제술3)에 사용되다가 1978년 Silverstein이 전정신경절단술에 활용하기 시작하여 현훈 치료의 수술적 접근을 위한 한 방법으로 널리 활용되고 있다.4-6) 전정신경절단을 위하여 후미로 접근법을 선택할 경우는 술전에 측두골의 해부학적인 평가를 통하여 외측 정맥동(lateral sinus)이 정상적인 위치에 있으면서 유양동이 정상적인 크기가 유지될 때 사용될 수 있다. 그러나 유양동이 경화성 변화를 보이거나 S자형 정맥동이 전방 전위가 된 경우, 과거에 개방성 유양동 삭개술을 시행받은 경우에는 후미로 접근법은 적당하지 않다. 후미로 접근법의 장점으로는 해부학적 시야가 이비인후과 의사에게 친숙하고 골삭개(drilling)가 경막보다 외측에서 행하여지며 외측 정맥동 위에 있는 뼈를 제거하여 후방으로 견인함으로써 소뇌교각의 노출이 가능한 점을 들 수 있다. 그러나 현재까지 후미로 접근법을 위한 측두골의 수술적 지표는 명확히 설정이 되어 있지 않아 이 술식은 수술자의 경험과 판단에 의존하여 내이도 내의 신경들을 찾게 되고 이에 따라 후두개 경막을 과도하게 노출시키거나 주변 혈관의 손상에 의한 출혈을 초래할 수도 있으며 수술 시야가 좁기 때문에 출혈 발생시 이에 대한 대응이 용이하지 않은 단점이 있다. 따라서 후미로 접근법을 시행할 경우 적절하게 활용될 수 있는 수술적 지표가 필요하였고 저자들은 사체 측두골의 해부 및 계측을 통하여 본 술식에 활용될 수 있는 해부학적 지표를 제시하였다. 후미로 접근법을 위한 지표로서 상반규관의 가장 윗쪽에 있는 골부 미로 부위, 상반규관과 후반규관이 만나는 골부 미로 부위, 후반규관의 가장 뒷쪽에 있는 골부 미로 부위를 설정하였는데 이는 유양동 삭개술을 시행한 후 청각 기능을 유지하면서 각 반규관의 골부 미로 부위를 확인할 수 있기 때문이었다. 실제로 후미로 접근법을 통하여 수술적 시야를 충분히 확보하기 위해서는 후반규관의 골부 미로 가까이 후두개와의 삭개가 필요하므로 상기 세 곳 중 후반규관의 가장 뒤쪽에 있는 골부 미로와 내이도 내측구의 후순까지의 거리(15.5 mm) 및 상추체동구과 평행하는 선와 이루는 각도(7.3°)가 가장 쉽게 활용될 수 있는 지표로 생각되었다. 후S자형 정맥동 접근법은 S자형 정맥동의 바로 뒤의 두개골을 개방하여 측두골의 후면과 소뇌의 전면 사이로 접근하는 방법으로 청각을 보존할 수 있는 유용한 술식이다. 주로 소뇌교각에 생긴 종양, 특히 청신경 종양의 제거를 위한 시술로 많이 사용되어 왔으며7) 현훈의 치료를 위한 전정신경절단술,4)8) 이명이나 편측 안면연축(hemifacial spasm)의 치료를 위한 미세혈관 감압술(microvascular decompression),9)10) 최근에는 소뇌교각에의 내시경적인 접근11)12)에서도 많이 사용되고 있다. 후S자형 정맥동 접근법의 장점으로는 소뇌교각으로의 접근을 빠른 시간에 할 수 있고 안면신경과 청각신경의 보존이 가능하며 소뇌교각의 수술 시야를 넓게 확보함으로써 수술에 따른 합병증을 줄일 수 있다. 청력의 보존을 위하여 주의해야 할 구조가 있는데 이는 내이도 후벽의 바로 외측에 존재하는 후반규관과 공통각(common crus), 내이도 입구의 하외측에 존재하는 전정도수관 및 내림프낭이다. 이러한 구조들의 손상은 청력의 소실을 초래할 수 있으므로 주의를 요한다. 이 술식의 단점으로는 내이도의 후벽을 드릴하는 경우에는 수술 후 만성적인 두통을 들 수 있다. Silverstein 등4)은 전정신경절단을 위하여 1985년에 후S자형 정맥동-내이도 접근법(retrosigmoid-IAC vestibular neurectomy)을 도입하여 내이도 내의 전정신경을 절단함으로써 현훈 치료의 효과가 좋았지만 환자의 75%에서 수술 후 두통을 호소하는 문제점이 있었다. 그 후 1987년에 후미로-후S자형 정맥동 접근법을 개발하여 청신경의 와우전정신경 분리선(cochleovestibular cleavage plane)을 확인함으로써 소뇌교각에서 와우전정신경 분리선이 확인이 되는 경우에 불필요한 내이도 후벽을 드릴하는 것을 피함으로 수술 후 두통의 빈도를 낮추었다. 후S자형 정맥동 접근법을 시행하기 위해서는 S자형 정맥동으로부터 내이도까지의 거리와 이에 연관된 각도를 아는 것이 중요한데, 저자들은 본 연구에서 S자형 정맥동구의 전연, S자형 정맥동구의 후연, 상추체동구와 S자형 정맥동구가 만나는 지점에서 내이도까지의 거리, 상추체동구에서 내이도까지의 거리를 측정하였고 상추체동구와 S자형 정맥동구가 만나는 지점에서 내이도까지 이르는 선과 상추체동구의 평행선이 이루는 각도를 측정하여 이 술식에서 내이도 및 소뇌교각으로 접근하는데 도움을 얻을 수 있는 수술적 지표를 얻고자 하였다. S자형 정맥동의 해부학적인 위치는 다양하므로 소뇌교각에 생긴 종양을 제거하기 위해서는 고려해야 할 점이 있다. S자형 정맥동이 앞쪽으로 위치한 경우 소뇌의 견인을 최소화하면서도 종양에 쉽게 접근할 수 있는 반면에 S자형 정맥동이 뒤쪽에 위치한 경우 특히 횡정맥동이 낮게 위치한 경우는 후S자형 정맥동 접근법에 많은 장애를 준다. 따라서 본 연구의 결과를 실제 수술에 적용하기 위해서는 개체에 따른 S자형 정맥동 위치의 다양성을 고려하여야 할 것으로 생각되었다. 결론적으로 본 연구를 통하여 청각 기능을 유지하면서 내이도 및 소뇌교각에 접근하는 술식인 후미로 접근법와 후S자형 정맥동 접근법에 필요한 측두골의 지표들을 얻을 수 있으며 이 지표들을 이용함으로써 최근 이비인후과 영역에서 활발히 개발되고 있는 내이도 및 제 7, 8 번 뇌신경 및 전하소뇌동맥과 관련된 여러 질환들의 수술적 치료에 유용하게 활용될 수 있다고 기대된다. 요약 저자들은 후미로 접근법과 후S자형 정맥동 접근법에 필요한 수술적 지표들을 얻고자 성인 사체 측두골 해부를 통하여 내이도의 접근에 이용될 수 있는 해부학적 지표들을 계측하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1) 후미로 접근법를 위한 지표로서 상반규관의 가장 윗쪽에 있는 골부 미로부위, 상반규관과 후반규관이 만나는 골부 미로부위, 후반규관의 가장 뒷쪽에 있는 골부 미로부위에서 내이도 내측구의 후순까지의 거리는 각각 14.7 mm, 12.2 mm, 15.5 mm이었으며, 상추체동구과 평행하는 선과 상반규관의 가장 윗쪽에 있는 골부 미로부위, 상반규관과 후반규관이 만나는 골부 미로부위, 후반규관의 가장 뒷쪽에 있는 골부 미로부위에서 내이도 내측구에 연결하는 선이 이루는 각도는 각각 40.3°, 30.7°, 7.3°이었다. 2) 후S자형 정맥동 접근법을 위한 지표로서 내이도 내측구의 후순에서 S자형 정맥동구의 전연까지의 거리는 25.3 mm, S자형 정맥동구의 후연까지의 거리는 36.2 mm, 상추체동구와 S자형 정맥동구가 만나는 지점까지의 거리는 27.3 mm, 상추체동구와 수직으로 만나는 점까지의 거리는 9.5 mm이었고 상추체동구와 S자형 정맥동구가 만나는 지점에서 내이도까지 이르는 선과 상추체동구의 평행선이 이루는 각도는 13.7°이었다.
REFERENCES
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