Results of Myringoplasty

Lee, Won Sang; Kim, Jae Won; Kim, Jie Soo

Original Article

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 1997;1(2):182-189.

Results of Myringoplasty

Won Sang Lee, Jae Won Kim, Jie Soo Kim

Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea

고막성형술의 치료성적

이원상^, 김재원^, 김지수

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

A review of the literature reveals that many technique have been developed and employed successfully. We have been carried out new tehnique of myringoplasty in chronic otitis media patients with simple perforated drum. To evaluate the results of tympanic graft technique and to identify factors that could influence the success of tympanoplasties, a retrospective study of 163 patients who had undergone myringoplasty during the years 1990-1995 at the Department of Otolaryngology in Yonsei Medical Center was performed. The myringoplasty was conducted by the following described techniques：1) Grafting the drum with onlay technique on the anterior portion of the annulus. 2) Graft material was inserted into medial side of malleus handle. 3) Tympanomeatal flap was dividing and the drum was covered by the skin of the posterior external auditory canal as taking under one’s wing. Anatomic success rate was 92%. There was no statistically significant correlation between the age, location of perforation, middle ear mucosa status, eustachian tube function and the outcome of the uptake rate. The most decisive factor influencing results appeared to be the surgeon’s technique. When compared between preoperative and postoperative air-bone gap, worsened hearing postoperatively was observed in 3.7%. Postoperative complications were reperforation (8%), draining (3.1%), and hearing loss (3.7%). We conclude that myringoplasty as stated above is a safe procedure and has a high probability of success.

Keywords: Myringoplasty;Air-bone gap.

서론 고막성형술은 1878년 Berthold에 의해 ‘Myringoplastik’라고 처음 명명된 후,1) 현재의 고막성형술 기원은 1950년대 Wullstein2)와 Zollner 등3)이 단순 고막천공을 가진 만성중이염 환자에게 시행함으로 시작되었으며, 현재까지 수술적 방법이나 고막 이식재료의 많은 발전을 이루고 있다. 고막성형술은 단순하며 비교적 안전하고 기능의 재건이 용이한 수술로서 여러 보고들에 의하면, 고막성형술의 성공률은 88∼97%4-10)로 보고하고 있다. 이러한 결과는 여러 명의 수술의에 시행되어졌던 결과들을 통합, 분석처리하므로 수술적 결과를 산출하는데 중요한 요소 중 하나인 수술적 술기에 대한 연관성이 결여되어 있는 경우가 많았다. 고막성형술을 시행함에 있어 적절한 수술적 술기에 관하여 여러방법이 제안되고 있으나, 본 연구에서 분석대상이 된 자료는 한 술자에 의해 시행되었으며, 고막성형술도 이식하는 근막을 전방고실륜의 상부에 위치하고, 후방의 외이도 피판을 양분하여 덮어주는 술식을 사용하였다. 저자들은 동측측두근막을 사용하여 고막성형술을 시행하는 단순 고막천공 환자의 수술적 치료결과의 향상을 도모하고자 시행하였던 수술적 술기의 결과와 고막성형술의 성공에 영향을 미치는 인자에 대하여 후향적으로 분석하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 연구 대상 1990년 3월부터 1995년 12월까지 세브란스 병원 이비인후과에서 만성중이염 진단하에 국소 마취로 고막성형술을 시행받은 163명을 대상으로 하였다. 환자는 모두 단순 고막천공이었으며, 나이, 천공 원인, 천공 크기, 천공 위치에 상관없이 선택하였다. 수술은 모두 제 1 형 고실성형술을 시행하였고, 수술 소견상 이소골의 움직임은 모두 정상이었으며, 중이내에 병변이 있거나, 이소골의 운동성에 제한이 있는 환자는 본 연구에서 제외되었다. 남자는 65명이었으며, 여자는 98명이었으며, 평균연령은 평균 39세였고, 연령분포는 30대에서 가장 많은 소견을 보였으나, 비교적 고른 연령분포를 보였다(Table 1). 술후 추적관찰 기간은 1997년 12월을 기준으로 하였을 때 24개월부터 96개월로 평균 55개월이었다. 연구 방법 병상기록지를 후향적으로 분석하였으며, 연령, 고막천공의 위치, 중이점막상태, 이관기능, 술전후 순음청력검사, 술후 고막상태, 술후추적관찰기간, 술후합병증 등에 대하여 조사하였다. 연령은 16세를 기준으로 성인과 소아로 구분하였다.4)11) 고막천공의 위치는 중심부 천공, 변연부 천공, 고실륜이 남아있는 아전(near-total) 고막천공과 고실륜도 없는 전(total) 고막천공으로 나누어 구분하였으며, 중이점막상태는 술전 중이점막의 상태가 무병상태이었던 경우와 확실한 농이루 소견은 없으나 경도의 부종이 동반되고 비염증성이루가 있었던 경우로 나누어 알아보았다. 이관기능은 수술 당시 중이 전벽에 있는 이관입구를 찾아 육안적으로 확인하여 비정상적으로 비후된 점막이 있는지 육아조직이 있는지 알아보았고, 폴리에틸렌 튜브(polyethylene tube)를 이관에 삽입한 후, 생리적 증류수로 세척하여 이관의 개방성 유무를 알아보았다. 총 163명 중 술후 순음청력검사를 시행하지 않은 28명을 제외한 135명을 대상으로 청력결과를 산출하였으며, 청력결과는 술전 순음청력검사와 술후 순음청력검사를 비교하였고, 기도역치와 골도역치는 500, 1000, 2000 Hz의 역치값을 구한 후 1000 Hz 역치값의 2배와 500 Hz와 2000 Hz의 역치값을 더한 후 4로 나누는 4분법에 의하여 술전과 술후 각각의 기골도 역치차를 구하였다. 술후 청각의 상태는 2가지 방법으로 나누어 평가하였는데, 첫번째 방법은 술전 기골도의 역치차와 술후 기골도의 역치차의 차이를 산출하여 11 dB이상 좋아진 군을 A군, 술전후 기골도 역치차의 차이가 10 dB 이내인 군을 B군, 11 dB 이상 나빠진 군을 C군으로 정의하였다. 두번째 방법은 술후 기골도 역치차만을 비교하여 10 dB 이내인 군, 11 dB부터 20 dB인 군, 21 dB 이상인 군으로 나누어 평가하였다. 술후 합병증은 해부학적 결과와 기능적 결과로 나누어 구하였으며, 해부학적 결과는 술후 고막상태의 재천공, 지속적인 이루, 외측이동고정(lateralization)의 유무에 대하여 평가하였다. 기능적인 결과는 술후 청력검사를 시행한 군에서 술전 기골도의 역치차와 술후 기골도의 역치차의 차이가 10 dB 이상 나빠진 군으로 정하였다. 술전 상태에 따른 고막이식 성공률에 대한 통계 분석이 필요하였으며, 결과 분석은 Chisquare test를 시행하고 유의성은 0.05 미만으로 하였다. 수술 방법 환자를 누인 자세에서 고실유돌(tympanomastoid) 봉합, 고실인부(tympanosquamous) 봉합 부위의 피부에 Xylocaine(2% lidocaine+1：100,000 epinephrine)을 주사하여 국소마취를 시행하였다. 접근방법은 경외이도 접근법(transmeatal approach)을 원칙으로 하였으며, 외이도 전벽의 팽창이 심하여 천공의 앞쪽경계를 확인하지 못하는 20명에서는 이개후 접근법(retroauricular approach)을 이용하였다. 수술현미경 시야에서 천공된 고막의 경계를 따라 triming을 시행한 후, 추골병의 위치를 12시 방향으로 하였을 때, 우측 귀를 기준으로 1시방향부터 5시방향까지 넓게 절개를 가한 후, 골막을 포함하여 tympanomeatal flap을 올려 고막이식을 하기 좋게 노출시켰다. 특히 외이도 전벽의 피부는 후에 근막의 확실한 고정을 위해 세심한 주의하에 피부를 박리하였다. 고막이식재료로 쓰일 측두근막의 경외이도 접근술시는 이개의 2.5 cm 상방에서 수평하게 2 cm 정도의 절개를 가하고 심부측두근막을 노출시켰다. 근막은 천공의 크기에 따라 다소의 차이를 보이나, 1.3∼1.5×2 cm 정도로 이식직전에 취하여 난원형으로 다듬었고 추골병에 해당하는 부분에 근막에 절개를 가하여 고정하기 좋게 만든 후 사용하였다. 근막의 이식방법은 3단계로 나누어 실시하였다. 첫째, 근막의 전방을 박리한 외이도 전벽의 피부아래, 전방 건륜 위에 올려 놓는 방법으로 고정하고 전방외이도 피판을 탄탄한 고정과 빠른 치유를 위해 근막위에 잘 덮어 주었으며(Fig. 1), 둘째, 근막을 추골병 내측으로 밀어넣어 삽입하였고, 이미 절개를 가한 근막부위를 추골병이 있는 부위에 오도록 하여 추골병을 감싸는 방법으로 이식하였고(Fig. 2), 세째, 이식된 근막을 외이도 상부와 후하방 부위에서 외이도 피부와 외이도 골부사이에 단단하게 고정한 후, 고막천공이 50% 이상인 경우는 외이도 후방의 tympanomeatal flap을 양분하여 이식된 근막위에 고정을 위해 덮어주는 술식(Fig. 3)으로 시행하였다. 외이도는 gelfoam과 솜을 사용하여 외이도 전벽피부와 건륜사이에 끼워 넣은 근막을 세심하게 고정하여 줌으로써 이식된 고막의 외측이동을 방지하였다. 결과 고막이식 결과에 대한 분석 술후 고막이식 성공률을 추적기간, 연령, 천공위치, 중이점막상태, 이관기능에 따라 분석하였다. 추적기간에 따른 술후 고막이식 성공률은 총 163명 중 술후추적 6개월 이내의 단기추적관찰기간 동안에는 153명으로 94%의 성공률을 보였으나, 술후추적관찰기간이 6개월 이상 장기추적관찰 기간에는 3명이 감소되어 150명으로 92%의 성공률을 보였다(Table 2). 연령에 따른 성공률을 살펴보면 술전 환자 연령을 16세를 기준으로 구분할 때 16세 이하가 8명으로 5%이었고, 17세 이상이 155명으로 95%이었다. 16세 이하에서는 8명 중 7명이 성공하여 87.5%의 고막이식 성공률을 보였으며, 17세 이상에서는 155명 중 143명이 성공하여 92.3%의 성공률을 보였다. 그러나, 연령에 따른 고막이식의 성공률을 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3). 천공위치에 따른 성공율을 보면 중심부 천공이 60%로 제일 많은 소견을 보였고, 아전천공이 25%, 변연부 천공이 11%, 전천공이 4%순으로 나타났다. 고막이식 성공률은 각각 중심부 천공이 93.8%, 변연부 천공이 94.4%, 아전천공이 87.8% 그리고 전천공이 85.7%로 중심부천공일 때가 제일 높은 고막이식성공률을 보였으나, 고막천공위치에 따른 고막이식의 성공률은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않아 고막천공의 위치는 고막이식결과에 영향을 미치지 못함을 알 수 있었다(Table 4). 술전 중이점막의 상태가 무병상태이었던 경우(dry)가 127명으로 78%이었고, 경도의 부종이 동반되고 비염증성이루가 있었던 경우(wet)가 36명으로 22%이었다. 술전중이점막상태에 따른 성공률을 살펴보면 무병상태인 경우가 92.9%, 경도의 부종이 동반되고 비염증성이루가 있었던 경우가 88.9%로, 무병상태인 경우가 더 높은 고막이식성공률을 보였으나, 중이점막상태에 따른 고막이식의 성공률은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5). 이관기능에 따른 성공률을 살펴보면 수술당시 이관기능이 정상이었던 경우가 154명으로 94%였고, 비후된 중이점막에 의해 막혀있던 경우는 9명으로 6%에 불과하였다. 고막이식성공률은 이관기능이 정상이었던 경우가 92.2%였고, 이관이 막혀있던 경우는 88.9%로 이관기능에 따른 고막이식의 성공률은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않아 본 조사에서 이관기능은 고막이식결과에 영향을 미치지 못함을 알 수 있었다(Table 6). 술후 청력결과에 대한 분석 총 163명 중 술후 순음청력검사를 시행한 135명을 대상으로 청력검사를 산출하였으며, 청력결과는 술전 기골도 역치차에 비해 술후 기골도 역치차가 11 dB 이상 좋아진 A군이 50명으로 37%이었으며, 술전후 기골도 역치차의 차이가 10 dB 이내로 변화가 없는 B군은 80명으로 59%이었고, 11 dB이상 나빠진 C군은 5명으로 4%이었다(Table 7). 술전 기골도 역치차에 상관없이 술후 기골도 역치차만 보았을 때, 술후 기골도 역치차가 10 dB 이내인 군은 81명으로 60%이었으며, 11 dB 부터 20 dB인 군은 34명으로 25%, 21 dB 이상인 군은 20명으로 15% 이었다(Table 8). 술후 합병증에 대한 분석 술후 합병증은 술후 고막상태의 재천공, 지속적인 이루, 외측이동고정(lateralization)의 유무, 그리고 청력감퇴에 대하여 평가하였는데, 해부학적 결과는 재천공이 13명으로 8%, 지속적인 이루가 5명으로 3.1%이었으나, 고막이 외측이동고정된 경우는 없었다. 기능적 결과인 청력감퇴는 135명 중 5명으로 3.7%였다(Table 9). 고찰 고막성형술의 목적은 진동을 잘 하는 고막을 만들어줌으로 해서 감염을 예방하고 청력을 재건하는 데에 있다.4) 고막성형술을 시행함에 있어 수술적방법이나 고막 이식재료의 많은 발전을 이루고 있으나, 적절한 수술적 술기에 관한 일치된 방법이 있는 것은 아니다. 저자들은 이식하는 측두근막의 세 부위 고정법을 시행하였으며, 부위는 이식한 근막의 전방부와 scutum의 외측, 근막의 후하방으로 하였다. 또한, 고막이 외측으로 이동되는 것을 방지할 수 있도록 하기 위해 근막의 일부를 절개하여 추골병 내측으로 밀어넣어 감싼 후 scutum의 외측에 놓이는 이식방법을 사용하였다. 고막의 천공이 50% 이상인 경우 표피층의 재생을 돕기 위해서 외이도 후방의 tympanomeatal flap을 양분하여 덮어주는 술식을 이용해 고막성형술을 시행하였다. 이러한 술식의 장점으로는 고막의 외측이동고정을 방지할 수 있으며, 비교적 크기가 큰 고막천공 수술시 후벽 외이도피판을 고막성형에 이용함으로써 술후 고막치유가 빠르며, 이식한 근막의 고정이 견고하다는 점이다. 그러나, anterior blunting이 생길 가능성이 존재하나 근막고정 후 외이도로 이식 피부판을 gelfoam을 사용하여 세밀하게 피부편을 고정함으로써 예방할 수 있었다. 문헌 고찰을 통한 고막성형술 결과를 분석해 보면 고막의 이식 실패율은 underlay 방법으로 시행한 경우는 3∼12%이며,4-9) overlay로 시행한 경우는 3∼4.4%4)10)로 보고하고 있다. 본 연구에서는 전술한 술식을 이용한 고막성형술의 이식 실패율은 총 163명 중 술후추적 6개월 내에는 10명으로 6.1%의 실패률을 보였으나, 술후 추적관찰 1년에는 13명으로 8%로 overlay 방법과도 커다란 차이를 보이지는 않았다. 또한, 본 자료에서는 외측이동고정이 없었으며 세심한 선택과 수술적 술기를 이용한다면 재천공의 가능성도 더 적어지리라 사료되었다. 연령, 고막천공위치, 술전 중이점막의 상태, 이관기능과 술후 결과와의 연관성을 구하려하였으나, 4가지 항목 모두 고막이식의 성공률과 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않아 연령, 고막천공의 위치, 술전 중이점막의 상태, 이관기능은 고막이식결과에 영향을 미치지 못함을 알 수 있었다. 이는 Rizer4)와 Vartiainen 등9)이 조사한 연령, 천공크기, 천공위치, 중이점막상태, 진주종의 유무, 고막천공의 원인과 술후 고막이식 성공률과의 연관성에 대한 논문과 유사한 결과를 보였으나, 향후 전향적인 검토를 요하는 점이라고 사료되었다. 그러나, 이러한 결과는 환자에 의한 변수보다 수술의의 수술적 술기와 수술방법에 의한 변수가 더 클 것으로 생각되어 고막이식의 성공률을 높이기 위해서는 좀 더 주의 깊은 수술적 방법이 요구될 것으로 사료되었다. 연령에 의한 고막이식성공률을 보면 다른 문헌에서는 35%에서 93%로 보고하고 있으나12-14) 본 자료에서는 환자 수는 적지만 16세 이하에서의 결과를 보면 87.5%의 성공률을 보여 높은 성공률을 보이고 있었다. 연령에 의한 고막이식성공이 1명에서만 실패하였고 나머지 7명에서는 성공한 것으로 보아 술후 적절한 항생제 치료를 동반하고 술중 이관을 관찰함으로 이관기능을 정확히 평가한다면, 술후 실패율을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 오히려 적극적인 치료를 해야할 것으로 사료되었다. 고막천공위치에 따른 성공률여부를 보면, 천공이 전방에 위치하거나, 고막 전체에 있을 때(total)가 성공률이 낮다고 보고하고 있으나,15)16) 측두근막을 외이도 전방의 고실륜에 정확히 올려놓는다면 성공률에 차이는 보이지 않을 것으로 사료되었다. 술전에 농이루가 있는 경우는 선별하여 수술을 시행하지 않았으며, 술전중이점막에 따른 성공률을 살펴보면 중이점막상태에 따른 고막이식의 성공률은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않아 중이점막상태가 술후 성공률에 큰 영향을 미치지 못함을 알 수 있었다. 또한 술전 이관기능에 따라 술후 고막이식 성공률이 달라진다고 보고하고 있으며, 이관기능이 좋지 않은 경우에는 술후 고막이식 성공률이 떨어진다고 보고하고 있었다.9)15) 본 연구에서는 이관이 육아조직으로 막혀있는 경우 제거함으로써 이관기능이 다른 문헌에서 보고하는 것과 같이13)17) 다른 변수와 마찬가지로 술후 성공률에 큰 영향을 미치지 못함을 알 수 있었다. 그러므로, 본 자료에서도 천공위치나 술전 중이점막의 상태, 이관기능의 개방성 유무에 따라 성공률 차이를 보이지 않아 역시 수술의의 세심한 수술적 술기가 더 중요함을 알 수 있었다. 술후 청력은 다른 저자들은 청력 감퇴율을 3∼15%로 보고하고 있으며, 5)6)10)15) 본 연구에서는 3.7%로 다른 결과와 유사한 양상을 보였으며, 이 5명 중 술후 재천공이 된 경우가 3명으로 술후 감염이 재천공의 주원인으로 청력 재건에 큰 영향을 미침을 알 수 있었다. 또한 2명 모두 만성중이염에 의해 생성된 독소의 불가역적인 내이의 변화나 Cahart 효과에 의해 발생된 골도역치의 저하가 중이재건수술에 의해 골도역치가 개선되어 기골도 역치차가 상대적으로 커진 것으로 나타났다.18) 술후 기골도 역치차가 21 dB 이상인 군이 15%로 Vartiainen 등9)의 13%와 유사한 소견을 보이고 있으며, 이 20명 중 술후 재천공을 일으킨 경우는 5명에 불과하였으며, 중이재건수술에 의해 골도역치가 개선되어 기골도 역치차가 상대적으로 커진 경우가 3명이었고, 술후 기도역치나 술후 기골도 역치차가 개선되었지만 아 직 21 dB이상 남아있는 경우나 고막은 성공적으로 이식이 되었으나 술전후 순음청력검사상 변화가 없는 경우가 12명이었다. 이는 만성중이염 환자에서는 이소골이 육안적으로는 정상이어도 고실경화증이나 반흔 조직이 중이내에 남아 있거나 수술당시에는 이소골의 운동성이 정상이었으나 수술시 이소골에 대한 과도한 조작으로 이소골의 운동제한을 초래할 수도 있으며, 이식된 고막이 두꺼워져 음전달에 영향을 미친 것으로 사료되었다.1)9) 또한 본 자료에서는 이관기능이 술후 고막이식성공률에 영향을 미치지 못함을 알 수 있었으나 이관기능이 좋지 않은 경우에 중이강의 음압으로 인해 전음성난청 요소가 포함될 것으로 사료되었다. Vartiainen 등9)은 고막은 성공적으로 이식이 되었으나 술후 기골도 역치차가 큰 11명 중 3명을 재수술을 시행한 결과 1명에서는 추골과 침골에 강직이 발견되었으며, 2명에서는 이소골연쇄탈구가 발견되었다고 하였다. 그러므로, 술후 청력개선을 위해서 수술당시 이소골이나 중이내에 비정상적인 소견이나 병변이 있는지 좀 더 세심한 관찰이 필요할 것으로 사료되었고, 중이나 이소골에 대한 과도한 조작을 하지 않도록 주의하여 반흔조직이나 운동성 장애가 생기지 않도록 주의해야 할 것으로 사료되었다. 술후 합병증으로는 재천공이 13명으로 8%이었는데, Vartiainen19)은 재천공의 2가지 이유로 전방 고막의 불안전한 고정과 이식된 고막의 위축을 들고 있다. 본 자료에서는 모든 예를 외이도 절개시 절개선을 앞쪽까지 연장하여 고막이 외이도 전방에 견고하게 고정될 수 있게 하였고 고막을 외이도에 세부위를 고정하고 tympanomeatal flap을 이용하였기 때문에 전방 고막의 불안전한 고정을 해결하는데 좋은 술식으로 사료되었다. 재수술시 더 나은 고막이식재료의 필요성이 대두되기 시작하였으며, 이에 재수술인 경우 최근에는 fascia lata가 사용되는 경우도 있었다.15)19) 이식된 고막의 위축 문제를 해결하기 위해서는 더 나은 고막이식재료의 개발과 재수술용으로 시도되기 시작한 fascia lata와 같은 재료들에 대한 전향적인 추후관찰결과가 필요하리라 사료되었다. 지속적인 이루가 5명으로 3.1%이었으나 이는 술후 염증에서 기인한 경우로써 술후 추적관찰하는 동안 항생제와 외이도를 통한 처치로 큰 문제 없이 치유되었다. 결론 저자들이 사용한 고막성형술 술식의 장점으로는 고막의 외측이동고정을 방지할 수 있으며, 비교적 크기가 큰 고막천공 수술시 후벽 외이도피판을 고막성형에 이용함으로써 술후 고막치유가 빠르며, 이식한 근막의 전방에 고정이 견고하다는 점으로 향후 단순 고막천공을 가지고 있는 만성 중이염 환자에 추천할 만한 고막성형술식으로 사료되었다.
REFERENCES
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