| Otogenic Brain Abscess |
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Jong Woo Chung, Young Il Seo, Seung Lyong Ha, Tae Hyun Yoon, Kwang-Sun Lee |
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Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Ulsan, Korea |
| 이성 뇌농양 |
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정종우, 서영일, 하승룡, 윤태현, 이광선 |
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울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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Otogenic brain abscess is a serious complication of chronic ear disease. Though the incidence has been decreased, aggressive treatment is needed just after the diagnosis. Management includes antibiotics, surgical drainage of the abscess and surgery of the temporal bone. However, some authors prefer the surgical excision of brain abscess prior to the management of temporal bone and other authors prefer the surgery of temporal bone prior to the management of brain abscess. In this study, authors aimed to find the appropriate management for the patients of the otogenic brain abscess. Clinical data from four patients of otogenic brain abscess were analysed. Three of the four had cholesteatoma and one had mastoidectomized cavity with granulation. Severe headache was the common symptom in all cases. Three patients had the temporal lobe abscesses and one patient had cerebellar abscess. In three cases, aspiration and drainage were performed via bur hole and then followed by a subtotal petrosectomy. In one of these three cases, the cerebellar abscess resisted and was managed by transcranial excision. Other one case of the four, drainage of brain abscess was performed simultaneously with the subtotal petrosectomy. The brain abscesses may be due to the thrombophlebitis of the sigmoid sinus, destruction of the middle fossa and the fistula of the semicircular canals. Through this study, authors concluded that high index of suspicion must be needed and it may be safer the temporal bone surgery after aspiration and drainage of the brain abscess, but temporal bone surgery must be performed immediately if the brain abscess persists.
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| Keywords:
Brain abscess;Cholesteatoma;Subtotal petrosectomy;Thrombophlebitis;Labyrinthine fistula;Complication. |
서론
만성중이염의 두개내 합병증의 하나인 뇌농양은 항생제가 발달한 이후에 그 발생빈도가 많이 감소하였고, 치사율 또한 감소하였으나, 일단 생기면 후유장애 및 전농의 가능성이 있으며 때로는 사망할 수 있는 질환이다. 만성중이염의 약 3%에서 발생한다고 하며 사망률은 감소하기는 하였으나 아직 14%정도로 보고되고 있으므로1) 일단 진단이 되면 즉각적인 과감한 치료를 하여야만 한다. 치료는 항생제의 투여와 수술적인 배농, 그리고 원발병소인 중이염에 대한 수술적인 치료가 원칙이며, 뇌농양제거를 먼저 할 것인지, 원발병소인 중이염 수술과 더불어 뇌농양을 배액시킬 것인지에 대한 논란이 있어왔다.2-8)
본 연구에서 저자들은 그 동안 경험하였던 이성 뇌농양 환자 4례의 임상양상을 분석하여 정확한 치료와 후유증을 최소화 할 수 있는 방법을 찾아보고자 하였다.
방법 및 대상
최근 3년간 만성중이염의 합병증으로 내원한 환자 4명을 대상으로 하였다. 환자들의 의무기록, 수술소견과 술후 추적관찰자료들을 이용하여 원발질환, 염증의 파급경로, 수술방법, 술전 및 술후 청력의 변화, 신경외과적인 처치, 배양된 균의 종류 등에 관해 분석하였다.
각각 환자들의 간단한 병력을 살펴보면 다음과 같다.
증례 1：
남자 49세 환자로 갑자기 시작된 우측 측두골의 두통을 주소로 응급실을 내원하여 우측 측두엽 뇌농양으로 진단받고 신경외과에 입원하였다. 환자는 20년전에 양측성 만성중이염으로 진단받고 우측 귀는 중이염에 대한 수술적인 치료를 받은 후 지내왔으며 좌측 귀는 약 10년전부터 들리지 않게 되었다고 하며 우측 귀는 약 7년전부터 다시 이루가 생겼으나 간헐적인 치료를 받으며 지내왔고 우측 귀에는 보청기를 사용중이었다. 내원 당시 현훈이나 귀막힘, 안면신경 이상 등은 없었고 우측귀에 이명이 생겼으나 곧 소실되었다. 우측 귀는 이전에 개방형 유양동 삭개술을 받은 소견이었고, 고막은 내측으로 함몰되어 있었으며 중앙부위와 후상방쪽의 유양동에 육아조직으로 덮여 있었다. 청력검사 결과 양측 모두 전농이었다. 입원 후 약 2주간 ceftriaxone, amikacin, metronidazole 등의 항생제를 투여받은 후 우측 측두골에 만든 bur hole을 통해 농양을 흡입 배액하였다. 약 4주간 항생제를 더 투여한 후 우측 추체골 아전절제술을 시행하였다. 수술소견상 외반규관 및 와우 기저회전부위에 누공이 관찰되었으며(Fig. 1A and B) 외측 반규관과 와우내는 육아조직으로 차 있었다. 유양동의 육아조직은 중두개와의 경막을 따라 분포하고 있었으며, 일부의 경막이 손상되어 뇌척수액이 배출되었다. 모든 육아조직을 없애고 복부의 지방조직으로 유양동 및 중이강을 막고 외이도를 폐쇄하였다. 환자는 수술 후 일주일째에 퇴원하였으며, 수술후 현재까지 2년 4개월째 우측 귀와 두개내의 별 문제없이 추적관찰되고 있다.
증례 2：
여자 55세 환자로 내원 5일전부터 심해지는 좌측 측두골의 두통을 주소로 응급실을 내원하여 좌측 진주종성 중이염 진단하에 이비인후과로 입원하였다. 환자는 오래전부터 좌측 청력의 저하와 두통을 동반한 간헐적인 이루 및 이통이 있어왔고 이명이나 현훈은 호소하지 않았다. 이학적 검사상 좌측 고막에 화농성 이루 및 진주종성 육아조직이 관찰되었고 상고실 부위가 함몰되어 있었으며 청력검사상 좌측이 전도성 난청 소견을 보였다. 응급실에서 시행한 뇌 전산화 단층촬영 소견은 정상이었고 측두골 단층촬영 소견상 중이강과 유양동이 연부조직 음영으로 가득차 있었다. 입원 후 환자가 고열 및 상복부 동통을 호소하여 시행한 상복부 초음파 검사상 담석 및 급성 담낭염의 소견보여 일반외과로 전원하여 담낭절제술을 시행하였다. 수술 후에 고열이 지속되었고 패혈증을 동반한 심내막염이 진단되어 감염내과로 전원되어 지속적인 항생제 치료를 받던중 다시 좌측 측두골 두통이 심해져 시행한 뇌 단층촬영상 좌측 측두엽에 뇌농양이 발견되었다. 환자는 다시 신경외과로 전원되어 좌측 측두골에 만든 bur hole을 통해 농양을 흡입 배액하였다.약 4주간 항생제를 더 투여한 후 좌측 추체골 아전절제술을 시행하였다. 수술소견상 중이강 및 유양동을 진주종성 육아조직이 채우고 있었고 중두개와의 경막 일부가 노출되어 있었으나 뚜렷한 손상의 흔적은 없었고 안면신경 및 반규관은 모두 정상이었다. S자형 정맥동에는 혈괴가 들어있어서 정맥동을 절개하여 신선혈액이 나올 때까지 혈괴를 제거하고 Gelfoam으로 절개부위를 막았다. 모든 육아조직을 없애고 복부의 지방조직으로 유양동 및 중이강을 막고 외이도를 폐쇄하였다. 환자는 수술 후 10일째 퇴원하였으며, 수술 후 현재까지 1년 9개월간 좌측 귀와 두개내의 별 문제없이 추적관찰 되고 있다.
증례 3：
남자 32세 환자로 내원 4일전부터 발생한 현훈을 주소로 본원 외래로 내원하여 좌측 경막외 농양을 동반한 진주종성 중이염 진단하에 이비인후과로 입원하였다. 환자는 어릴때부터 간헐적인 이루와 이통 및 청력 저하가 있었으나 별다른 치료없이 지내다가 내원 1달전부터 좌측 측두골의 두통이 시작되었으며 4일전부터 현훈, 오심, 구토가 발생하였다. 이학적 검사상 좌측 외이도가 화농성 이루 및 용종으로 가득차 있었고 신경학적 검사상 ataxic gait가 있었으며, 청력검사상 좌측의 감각신경성 난청 소견을 보였다. 입원시 시행한 측두엽 자기공명영상 소견에서 좌측 중이강 및 유양동이 연부조직음영으로 가득차 있었고 중두개저의 골결손이 관찰되었으며 측두엽의 경막에 연하여 그 외부로 농양이 관찰되었다(Fig. 2A). 입원 6일째 좌측 추체골 아전전제술을 시행하였다. 수술 소견상 진주종성 육아조직이 중이강과 유양동을 가득 채우고 있었고 외반규관과 상반규관의 누공이 관찰되었다. 중두개와의 경막이 일부 손상되어 있었으며 경막외뿐 아니라 측두엽 실질내에도 농양이 있어 신경외과에 의뢰하여 동시에 농양 배액술을 시행하였다(Fig. 2B). 경막을 artificial fascia를 이용하여 막은 후 모든 육아조직을 없애고 복부의 지방조직으로 유양동 및 중이강을 막고 외이도를 폐쇄하였다. 수술 후 신경외과로 전원되어 vancomycin, ceftriaxone, metronidazole 등의 항생제로 6주간 치료한후 퇴원하였다. 퇴원 후 현재까지 1년 1개월동안 좌측 귀와 두개내에 별 문제없이 추적관찰되고 있다.
증례 4：
남자 34세 환자로 내원 2주전부터 있어온 두통 및 우측 이통을 주소로 응급실을 내원하여 뇌막염을 동반한 양측 진주종성 중이염 진단하에 이비인후과에 입원하였다. 환자는 3년전까지 수영 인명구조요원으로 근무한 적이 있으며 당시부터 우측의 간헐적인 이루와 청력저하가 있었고 2주전부터 두통 및 좌측의 이루와 청력저하가 있어 강릉병원 내원하여 상기 진단하에 본원 응급실로 전원되었다. 내원 당시 두통, 구역, 구토 등의 증상을 보였으며 이학적 검사상 양쪽 귀 모두 상고실 부위가 함몰되어 있었고 좌측 귀는 외이도 후벽이 부어있는 소견을 보였다. 청력 검사상 우측은 전농, 좌측은 심한 감각신경성 난청 소견을 보였고, 측두골 전산화 단층촬영 소견상 양측 중이강과 유양동 모두 연부조직 음영으로 가득 차있고 좌측 유양동 상벽 및 후벽이 골결손을 보이고 있었다. 입원 후 항생제를 사용하면서 시행한 뇌 전산화 단층촬영에서 좌측 소뇌반구에 농양의 소견이 있어 신경외과로 전원되어 ceftriaxone, metronidazole 등의 항생제를 4주간 사용하면서 bur hole을 통한 소뇌농양 배액술을 2회 실시하였다. 이후 이비인후과로 전과되어 좌측 추체골 아전절제술을 시행하였다. 수술 소견상 진주종성 육아조직에 의해 외이도 후벽이 파괴되어 있었고 상반규관의 누공이 관찰되었으며 후반규관은 모두 다 파괴되어 찾을 수 없었다. 중두개와의 경막이 노출되어 있었고 일부 경막이 손상되어 있었으며 후두개와 쪽으로도 골결손 및 경막의 손상이 일부 있었고 이 부위에 농이 관찰되었다. 농과 염증이 있는 경막을 일부 제거하였으며 이 때 후두개와쪽에서 뇌척수액의 유출이 관찰되었다. 손상된 경막을 막고 모든 육아조직을 없앤 뒤 복부의 지방조직으로 유양동 및 중이강을 막고 외이도를 폐쇄하였다. 환자는 수술 후에도 소뇌에 농양이 남아있어 신경외과에서 2주후 소뇌 농양 절제술을 시행받았고 4주간의 항생제 치료를 더 받은 후 퇴원하였다. 퇴원후 7개월간 좌측 귀와 두개내에 별 문제없이 추적관찰되고 있다.
결과
원발질환으로는 진주종성 중이염이 3례였고, 개방공동법 유양동 삭개술을 이미 시행받은 중이염 1례이었다. 주증상으로는 심한 두통 및 이루를 모든 예에서 호소하였고 그밖에 2례에서 현훈, 오심, 구토를 호소하였다. 내원당시 갑자기 청력감퇴가 심해진 경우는 2례에서 호소하였다. 신경학적인 증상은 1례에서만 ataxic gait가 발생하였다. 농양의 발생부위는 3례가 측두엽에 그리고 1례가 소뇌에 농양이 생겼다. 수술방법으로 1례에서는 와우 및 미로절제술을 동반한 추체골 아전절제술을, 나머지 3례에서는 내이를 보존한 추체골 아전절제술을 시행하였다. 수술시 시행한 세균검사에서 뇌농양에서는 각각 Staphylococcus aureus, Group F Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa가 배양되었고 나머지 1례에서는 균이 배양되지 않았다. 이루의 세균배양에서는 2례에서 Proteus mirabilis가 배양되었고 나머지 2례에서는 균이 배양되지 않았다. 3례에서는 신경외과적으로 농양의 배액을 각각 1회씩 시행하고 항생제를 4내지 6주간 투여한 후 원발질환에 대한 수술적인 치료를 하였으며 이중 1례에서는 중이염 수술 후에도 농양이 없어지지 않아서 경두개 소뇌농양 적출술을 시행하였다. 나머지 1례에서는 중이염에 대한 수술시 뇌농양의 배액을 시행하였고 수술 후 항생제를 6주간 투여한 후 완치되었다. 환자들은 완치후 각각 27, 19, 13, 7개월째 모두 별 문제없이 추적관찰 중이다(Table 1).
고찰
Gower 등9)은 이성뇌농양중 40%, Browning10)은 46%가 진주종성 중이염에 의해 생겼다고 하였고 진주종성중이염뿐 아니라 급성중이염, 만성화농성중이염, 유양동삭개술 후에도 생겼다고 하였다. 본 연구에서는 4례중 3례가 진주종성중이염이었고 나머지 1례는 유양동삭개술을 이미 시행받은 귀에서 생겼다. 그러므로 진주종성중이염이 뇌농양을 일으킬 가능성이 크긴 하지만 만성중이염이나 이미 유양동삭개술을 시행받은 경우에도 뇌농양의 가능성이 있으므로 주의를 기울여야 할 것이다.
이성뇌농양환자의 가장 흔한 초기증상은 두통으로 알려져 있다.1) 그밖에 고열이나 갑자기 심해진 이루 등이 있을 수 있으며 나중에는 의식이 불명확해지기도 한다.11) 본 연구에서도 4례 모두 갑자기 생긴 심한 두통을 호소하였고 의식장애는 없었다. 그러나 두통이 생기고 바로 병원을 찾은 환자가 있는가 하면 증상이 생기고 4일내지 2주 후에 병원을 찾은 경우도 있었다(증례 3, 4). 다른 2례는 병원에 오자마자 뇌농양의 진단이 내려졌으나 이 2례에서는 환자가 병원을 찾은 후 뇌농양의 진단까지 각각 6일, 2일이 걸렸다. 그러므로 증상이 심하지 않다고 하더라도 중이염의 합병증을 항상 생각하여 타과의 도움을 받아 정확하고 빠른 진단을 내려야 할 것이다.
뇌농양은 혈전증, 골조직의 파괴 그리고 기존의 해부학적인 통로 등을 통해 생긴다고 알려져 있다. 본 연구에서는 4명의 환자중 3례에서 진주종성 중이염에 의한 합병증이었는데, 1례(증례 2)는 횡정맥동 혈전증을 동반하여 이를 통해 뇌농양이 생겼을 것으로 추측되며 1례(증례 3)는 외이도의 폴립에 의해 케라틴의 배출이 안되어 이에 의한 압력에 의해 중두개와의 골조직을 파괴하여 이를 통해 생겼을 것이고, 다른 1례(증례 4)는 후반규관의 누공에 의
해 후두개와쪽으로 케라틴이 쌓여서 이를 통해 소뇌의 농양이 생겼을 것으로 추측된다. 중이수술후 육아조직에 의한 나머지 1례(증례 1)는 고실과 유양동에 있던 육아조직에서부터 염증이 파급되어 뇌농양이 생겼을 것으로 추측된다. 이 환자의 경우에는 오랬동안 보청기를 사용하여 왔고, 보다 잘 들리게 하기 위하여 습관적으로 솜이나 휴지를 고실쪽에 밀어넣은 후 보청기를 사용하였기 때문에 이에 의한 압력으로 중두개와를 통해 염증이 전파되었을 것이며 또한 와우기저회전부위의 누공이 있었고 와우내에 육아조직이 있었던 소견으로 보아 갑자기 염증이 내이와 중두개와를 통해 퍼졌을 것으로 추측할 수 있다.
이성뇌농양을 어떤 식으로 치료하는가에 대해서는 이견이 많이 있는데, 뇌농양의 적출을 주장하는 연구자들이 있는가 하면2)3) 개두술의 위험성 때문에 항생제요법과 중이근치술만을 통해서도 치료가 되었다는 보고도 있고5)8) 또는 중이근치술과 더불어 뇌농양의 배농을 주장하는 연구자들도 있다.4)6)7) 본 연구에서는 4례중 3례에서는 뇌농양에 대한 흡인배액술을 먼저 시행하였고 나머지 1례에서는 진주종에 대한 수술시행시 뇌농양 배액술을 동시에 시행하였다. 뇌농양흡인배액술을 먼저 시행받은 3례중 2례에서는 한번의 흡인배액술 및 약 4, 5주간의 약물치료를 통하여 대부분의 뇌농양이 제거되었고 원발병소에 대한 수술적인 치료후 곧 회복이 가능하였다. 1례(소뇌농양)에서는 뇌농양 흡인술을 2회 시행받고 약 4주간의 약물치료에도 뇌농양의 크기가 감소하지 않았으며 원발병소에 대한 근치수술후에도 소뇌농양에 대한 경두개 적출술을 시행하여 농양을 치료할 수 있었는데, 이는 소뇌쪽이 주위의 공간이 많아서 compression effect가 없었기 때문에 농양이 작아지지 않았을 것으로 생각된다. 중이근치수술시 동시에 뇌농양을 배액하였던 경우(증례 3)는 이미 중두개경막이 손상되어 뇌농양이 경막하농양과 경막외농양의 형태로 유양동쪽으로 노출되어 있었던 경우이어서 쉽게 접근할 수 있었으나, 다른 경우에는 유양동과 뇌농양 사이에 정상적인 뇌실질이 있었으므로 중이 수술전에 뇌농양에 대한 처치가 미리 없이 중이 수술시에 뇌농양을 배액한다면 정상적인 뇌실질을 어느정도 손상시켜야 할 것이다. 그러므로 수술전에 미리 뇌농양에 대한 흡인배액술을 시행하여 뇌농양을 없애거나 그 크기를 줄이는 것이 필요하리라 생각한다. 그러나 여러번에 걸친 흡인배액술에도 불구하고 뇌농양이 완고하게 유지되는 경우는 증례 4와 같이 즉각적인 원발병소에 대한 근치수술이 필요할 것이다.
뇌농양을 일으키는 균은 대개 Streptococcus, Staphylococcus, Proteus등의 호기성균과 Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis등의 혐기성 균으로 알려져 있다.12) 본 연구에서는 뇌농양 및 이루에 대한 미생물 검사결과 1례에서는 Staphylococcus aureus, 1례에서는 Pseudomonas aeruginosa, 1례에서는 Group F Streptoccus가 배양되었으며 나머지 1례에서는 균이 자라지 않았다. 그러나 이루에 대한 균배양검사결과는 2례에서는 Proteus mirabilis가 배양되었고 나머지 2례에서는 균이 배양되지 않아서 뇌농양의 균배양검사와 차이를 보였다. 이는 응급실과 1차병원에서 이미 항생제를 투여하고 난 이후에 균배양검사를 하였기 때문에 이러한 차이를 보였을 것이며 뇌농양은 closed pus이고 contamination의 가능성이 적어서 제대로 균이 배양되었기 때문일 것으로 생각된다.
수술방법으로는 와우 및 외반규관에 누공이 있고 육아조직이 있었던 예에서는 미로적출술을 포함한 추체골 아전절제술을 시행하였고, 나머지 3례에서는 미로를 유지하면서 추체골 아전절제술을 시행하였으며 전례에서 복부 지방조직을 이용하여 유양동을 폐쇄하였다. 외이도를 폐쇄하는 것이 수술 후 진주종 및 염증의 재발을 관찰하기에 용이하지 않다는 점이 있으므로 반드시 유양동을 폐쇄할 필요는 없었다고 생각되나 1례를 제외하고는 진주종 및 육아조직의 제거후 경막의 손상에 의하여 뇌척수액이 유출되고 있었으므로 폐쇄술이 필요하였다고 생각된다. 이런 경우 Coker 등 13)에 의하면 3년이내에 새로운 증상이 나타나면 CT나 MRI로 추적관찰하여야 한다고 하였으며, 본 증례에서는 수술후 현재까지 별다른 증상을 호소하는 환자는 없었다.
REFERENCES
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