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Hearing aids
Korean Journal of Audiology 1998;2(1):33-37.
Hearing Aids in Pediatric Hearing Loss
Sun O Chang, Tack Kyun Kwon
Department of Otolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
유소아난청과 보청기
장선오, 권택균
서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
서론 최근의 발전된 와우생리학과 전자공학은 유아 및 소아 난청의 진단을 용이하게 하였다. NIH consensus statement에서 발표한 1993년 자료에서는 신생아 1000명중 한 명이 선천성 고도난청을 보인다고 하였고, White등(1993)은 1000명의 신생아 중 5.9명이 그 정도와 관계없이 감각신경성 난청이 발생한다고 하였다. 또한 1985년 우리나라의 통계에서는 4세에서 17세까지의 소아 총 11,992,357명 중 35,977∼40,774명이 특수한 교육을 필요로 하는 난청을 가지고 있다고 하였다. 유소아난청환자에서 보청기의 조기 처방은 전반적인 언어능력의 발달과 청각중추의 적절한 발달을 위해 매우 중요하다. 청력은 유소아에 있어 총체적인 의사교환에 필수불가결한 전제조건이기 때문이다. 정상적인 청력을 가진 소아는 출생후 1년동안 1단어를 표현할 수 있다고 하지만 실제로는 이 시기에 언어에 대한 상당한 이해를 하고 있고 따라서 생후 1∼2년이 언어발달과 단어습득에 가장 중요하다고 여겨진다. 또한 이미 언어습득이 되어있는 성인에서 사회생활에 지장이 없는 경도난청이라 할지라도 언어습득기의 소아에게는 문제가 될 수있다. 이 시기에 난청을 규명하고 이에 대한 대처를 하는 것이 난청환아의 언어생활에 필수적이다. 유소아 난청의 진단은 객관적인 청력검사가 기본을 이룬다. 유소아의 경우 검사에 협조가 불가능하고 난청의 정도를 표현하기 어려우므로 주관적인 청력검사가 불가능한 경우가 많다. 신생아에서는 음자극에 대한 physiologic reflex, Crib-O-Gram, BERA with threshold, otoacoustic emission을 사용하고 연령이 증가하면서 유희청력검사(play audiometry), visual reinforcement audiometry 등의 behavioral audiometry가 가능하다. 보청기의 선택 보청기의 선택 전에 고려되어야 할 사항 유소아 보청기의 선택에서 미리 고려되어야 할 사항은 다음과 같다. 첫째, 어떤 유형의 보청기를 선택할 것인가를 고려해야 한다. 먼저, 유소아 난청은 양측난청이 주로 문제가 되므로 양측형 보청기를 선택하여야 한다. 또한 귓속형 보다는 귀걸이형 보청기가 추천되는데 이는 성장하는 소아의 외이도에 수시로 맞추어 바꾸어 주어야 하는 불편함이나 추가 비용이 없고, 부드러운 ear mold를 사용하여 안전하며, 고도난청에 충분한 gain을 얻을 수 있다는 장점이 있어서이다. 둘째, ear mold는 보청기의 유형과 난청의 정도, 이개와 외이도의 특성을 고려해서 선택되어야 하는데 소아에서 ear mold의 적절한 선택이 중요한 이유는 소아보청기의 불착용의 큰 원인 중 하나가 잘 맞지 않아 불편한 ear mold이기 때문이다. 세째, microphone의 유형의 선택은 성인과 비슷한데 이론적으로는 directional microphone이 우수하다고는 하지만 omnidirectional microphone에 비해 큰 차이는 없는 것으로 보이지만 만약 특수교육학급용 보청기일 경우 directional microphone이 적당하다. 네째, 보청기의 출력한도를 고려해야 한다. 소아의 경우 소음에 대해 불편함을 호소하는 능력이 성인보다 미흡하고 또한 외이도가 작아서 생기는 부가적인 음압으로 내이손상을 받을 위험이 크므로 성인에 비해서 그 중요성이 크다. 예를 들어 Colrorado Department of Health에서는 compression amplification circuit을 사용하여 maximum SPL이 110 dB를 넘지 않도록 하고 수시로 보청기를 끄거나(off-time), 출력을 낮추는 시간(down-time)을 가지라고 권유하고 있다. 그밖에 고려해야 할 사항으로 frequency response나 gain, SSPL의 조절이 용이해야 하고 안전을 고려한 장치, 예를 들어 gain controller에 덮개를 부착하여 우발적인 사고를 방지하고 건전지를 쉽게 꺼내지 못하게 하는(tamper-resistant) 장치를 부착하는 방법도 있다. 또 FM 무선시스템, 적외선 시스템, 라디오, TV같은 장치와 연결하여야하는 경우도 있으므로 부속장치와의 호환성도 고려해야 한다. 보청기의 선택 보청기의 선택에 대한 준비가 되었으면 환아 각각에 대한 실제적인 보청기의 선택이 이루어져야 한다. 보청기의 적절한 gain을 측정하는 방법은 여러 가지가 있는데 크게 behavioral approach와 objective approach로 나눌 수 있다. Behavioral approach에는 어른과 마찬가지로 가장 흔히 쓰이는 SRT method를 사용할 수 있다. 이는 환자의 어음청취역치(speech recognition threshold)를 지표로 하여 적절한 보청기의 gain을 설정하는 방법으로 소아에서는 monosyllabic test material이 가장 적합한 방법이라고 알려져 있다. 최근에는 Pediatric Speech Intelligibility Sentence Material이 다른 speech measure가 불가능할 때 보청기의 평가에 쓰이고 있다. Behavioral approach의 다른 방법인 functional gain method는 warble tone이나 narrow band noise를 사용하여 gain을 설정하는 방법으로 언어능력이 부족한 환아에게 쓰인다. Objective approach는 환자의 행동반응을 관찰하고 이를 해석하는 과정이 필요없으며 환자들의 협조가 필요 없는 것이 큰 장점이다. Acoutic reflex method는 보편적으로 보급되어있는 기계를 이용하여 비교적 쉽게 할 수 있고 수면 중에도 가능하다는 장점이 있지만 75 dB이상의 고도난청에서나 중이 병변이 동반되어 있을 경우에는 불가능하다는 단점을 가지고 있다. BERA 역시 수면중인 소아에서도 가능한 반면 자극음의 종류에 따라 결과에 영향을 끼칠 수 있고 주파수 특이성이 제한되는 단점이 있다. 또한 probe-tube microphone measure는 외이도 안에서 실제로 출력되는 소리의 정확한 측정이 가능하고 insertion gain을 결정할 수 있다는 장점을 가지고 있어 최근 보청기의 선택에 필수적인 검사로 선택되어지고 있다. 환자의 연령에 따른 보청기 선택의 과정 생후부터 2∼3세(Nonverbal Children) 이 시기에 보청기의 선택에 중요한 것은 dynamic range의 객관적인 선택이다. 먼저, earphone이나 loudspeaker를 통하여 환아의 discomfort level을 정한다. 이를 위해 120에서 130 dB정도까지 증폭이 가능한 audiometer가 필요할 수도 있다. 일단 환아가 울기 시작하는 level을 tolerance limit으로 추정하여 maximal power output을 결정한다. 다음 보청기를 착용한 후 gain을 조절하여 환아가 소리를 알아채기 시작했다고 생각되는 지점에서 awareness threshold level을 정한다. 적절한 awareness level은 청력소실의 정도에 따라 예측될 수 있다(Table 1). 특히 감각신경성 난청에서는 높은 gain이 tolerable하지 않기 때문에 고도난청에서 보청기를 사용하더라도 정상역치를 목표로 해서는 안된다. 마지막으로 acoustic reflex test나 BERA를 사용한 objective testing을 추가하여 최종 dynamic range를 설정한다. 2∼3세에서 6세(Nonverbal Children) 이 시기에는 유희청력검사나 소리가 들리면 손을 드는 behavioral method가 사용될 수 있어 보다 만족스러운 보청기의 선택이 가능하다. 앞서 언급한 원칙에 의해 적절한 보청기를 3개 이하로 선택한다. 이 이상의 보청기는 한 session에서 발휘할 수 있는 환아의 집중력의 한계를 넘는다. 실제로 2∼4살 정도의 환아에서는 여러 번 나누어서 검사를 하는 것이 좋다. 하지만 환아의 지능에 따라 2살이나 2살반 정도의 경우에도 유희청력검사나 순음청력검사를 할 수 있는 경우도 있다. 이때 보청기의 주요 증폭범위의 2개나 3개정도의 주파수에 대한 역치를 구하는 것으로 충분하다(500, 2000 Hz 또는 500, 1000, 2000 Hz). 검사를 시행하면서 다음의 다섯 가지를 관찰하여야 한다. 1) play-conditioning technique이나 손을 들게 함으로 간단한 단어를 사용하여 speech awareness level을 측정한다. 2) warble tone을 사용하여 aided audiogram을 작성한다. 기본 주파수를 측정하고 가능하면 다른 주파수도 구하면 좋다. 3) 증폭을 조절하여 환아가 불편해 하는 tolerance limit을 구한다. 4) 이 tolerance limit을 사용하여 가장 좋은 speech awareness를 보이는 보청기를 선택한다. 이때 dynamic range의 최소값보다는 tolerance limit에 우위를 둔다. 예를 들어 15∼20 dB의 speech awareness threshold와 65 dB의 tolerance limit을 가진 보청기보다는 25∼30 dB의 speech awareness threshold와 75∼80 dB의 tolerance limit을 가진 보청기를 선택한다. 5) 다음으로 aided pure tone threshold를 측정한다. 2000 Hz의 주파수영역이 가장 중요하므로 이 주파수에서 가장 좋은 역치를 보이는 보청기를 선택한다. 또한 여러 주파수에 비교적 고른 역치를 가지는 보청기가 좋으며 특정 주파수에서 높은 역치를 보이는 보청기는 제외시키는 것이 좋다. 위와같은 기준으로 선택한 보청기는 실제로 사용을 하면서 부모나 학교 선생님의 관찰로 적절한 착용이 되는지 확인하는 것이 보청기의 선택의 마지막 단계가 될 것이다. 3세에서 16세(Verbal Children) 이미 언어표현능력이 습득된 환아에서는 언어변별력 평가가 가능하므로 세밀한 보청기의 선택이 가능하다. 최종적인 선택 이전에 적어도 3개에서 5개의 보청기를 미리 선택하는 것이 좋다. 환아의 지능이나 언어표현능력에 따라 달라지겠지만 개략적으로 나이에 따른 방법은 다음과 같다. 3∼5세 이 나이에서는 복잡한 언어변별력 평가는 불가능하고 보다 흥미를 끌수 있는 그림이나 장난감같은 도구를 이용하여 SRT를 측정하는 방법이 적당하다. 보청기의 gain을 너무 높지않은 임의의 level(앞서 말한 resonabel level)로 조절한 뒤 5 dB간격으로 조정하여 SRT와 tolerance level을 정하여 보청기를 선택한다. 이때도 역시 highest tolerance에 더 비중을 두어 선택을 해야하는데 일반적으로 SRT 30 dB이상, highest tolerance level 65dB이하인 보청기는 적합하지 않다. 이는 어느 정도 언어능력이 있는 소아일 경우 청력소실의 정도가 심하지 않기 때문이다. 6∼10세 환아의 나이가 많아지면서 단어를 이용한 언어평가를 할 수 있다. 이때 환아가 일상적으로 사용해서 쉽게 따라할 수 있는 spondee word를 선택하는 것이 좋다. 이때 만약 환아의 언어능력이 정상이라면 들려주는 소리의 크기는 40 dB로 시작해도 되는데 이는 대부분 환아의 청력손실이 아주 심하지 않고 보청기를 착용한 상태에서 40 dB정도의 대화를 충분히 이해할 수 있기 때문이다. 이 나이에서는 discomfort level을 환아 자신이 표현할 수 있는 경우가 많기 때문에 세 번의 측정을 평균하여 결정한다. 보청기의 최종적인 선택은 언어변별능력 점수, tolerance level과 SRT의 순서로 비중을 두어 결정하는 것이 좋다. 10∼16세 환아의 언어능력과 지능에 따라 다르겠지만 성인과 동일하거나 약간 변경된 방법을 사용하면 된다. 마찬가지로 언어변별능력점수, tolerance level, SRT를 종합적으로 평가하여 보청기를 선택하면 된다. 보청기 평가의 실제 Case 1. 박○정 환아는 3세 여아로 말이 늦고 소리에 반응이 둔하여 본원을 방문하였다. 특별한 과거력이나 위험인자 혹은 가족력은 없었다. 외관상 기형은 없었으며 양측고막은 정상소견을 보였다. Tympanogram상 양측 A type, 측두골 컴퓨터단층촬영은 정상이었고 BERA threshold testing상 양측 공히 1 kHz와 3 kHz에서 70 dB의 역치를 보였다. 당시 시행한 언어능력평가상 여러소리의 탐지는 가능하지만 변별은 불가능하였고 엄마 정도의 자발적인 발화만이 가능한 정도였고 언어표현, 이해에 대한 능력이 연령에 비해 지체된 소견을 보였다. 환아는 양측에 귀걸이형 보청기를 착용하였고 착용 1년째 언어평가 상 60단어이상을 구사하고 언어소통이 가능한 단계까지 발전되었다. 보청기의 재평가를 위해 aided PTA와 주파수반응검사(frequency-response test)를 시행하였다. 보청기 착용 1년째 환아는 순음청력검사가 가능하였고 순음청력역치는 우측 85 dB, 좌측 95 dB의 고도난청을 보였다. 보청기를 쓴 상태에서 순음역치는 우측 35 dB, 좌측 45 dB로 환아의 청력에 기준하여 적절한 수준이었다(Fig. 1). 주파수 반응검사 상 maximum SSPL90 139.1 dB, high frequency average 134.8 dB로 비교적 높은 수준이었고 1000 Hz에서 두드러진 peak를 보였다(Fig. 2). High frequency full on gain은 67.1 dB였는데 환아의 보청기가 automatic gain control(AGC) type이었으므로 50 dB의 input SPL을 사용하였다. Total harmonic distortion(THD)은 모든 주파수 영역에서 10% 미만으로 적절한 수준을 보였다. 환아의 보청기는 검사후 max SSPL90과 HF average를 120 dB이하로 낮추었으며 고주파영역에서의 gain을 높여 audiogram상 비교적 편평한 곡선을 그리도록 조정하였다. 보청기 선택후 고려사항 소아에 있어 보청기의 선택에서 간과할 수 없는 조건은 환아의 순응도이다. 기계적으로 아무리 잘 맞추어진 보청기라고 할지라도 환아가 쓰길 거부하면 그 보청기에는 무엇인가 문제가 있다고 생각하는 것이 옳다. 소아에게는 또한 태어나서 한번도 들어보지 못한 소리와 잡음에 적응하여 그 소리들이 무엇을 의미하는 지를 깨닫게 되기까지는 많은 시간과 교육이 필요하다. 때문에 보청기를 착용하여 들을 수 있게 되더라도 환아에 대한 특수교육이 필요하고 보청기를 시험적으로 착용하여 그 순응도와 반응에 따라 조정하고 교체하여야 한다. 참고적으로 미국 FDA에서는 보청기 판매후 30일동안 시험착용을 의무화하고 있다. 한편, 보청기 착용 후 일정기간마다 추적관찰이 반드시 필요한데 그 이유는 보청기의 기계적인 성능을 정기적으로 재평가하고 조절해 주어야 하며, 환아의 난청이 진행하고 있는지 관찰하여야 하기 때문이다. 또한 소아의 난청은 대부분 다른 증후군과 동반된 경우가 많고 전신적인 질환의 발현일 수도 있으므로 보청기 착용 당시에 미처 나타나지 못한 다른 증상들의 발현을 발견하기 위해서도 추적관찰은 필요하다. 마찬가지로 환아의 가족이나 형제들의 계속적인 관찰을 같이 하여 유전적인 요인을 찾아내는 것도 간과해서는 안될 것이다. 또한, 유소아의 객관적인 청력측정은 비교적 부정확하여 진단의 오류가 있을 수 있으므로 보청기의 착용 후 환아의 성장과 병행하여 지속적인 청력검사가 필요하다.
REFERENCES
1) Agnew J. Acoustic advantages of deep canal hearing aid fittings. Hearing Instruments 1994;45:22-5. 2) Bailey BJ. Head & Neck Surgery-Otolaryngology, Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Co;1993. 3) Cranmer-Briskey KS. Programmables: The options, variables and benefits. Hearing Instruments 1994;45:6-9. 4) Katz J. Handbook of Clinical Audiology, 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;1994. 5) Kirkwood DH. After a two-year slump, hearing aid market shows first signs of recovery. Hearing J 1994;47:7-13. 6) Letowski T. Nonlinear signal processing: Classification of amplitude-compression systems. Hearing J 1993;46:13-6. 7) Stypulkowski PH. Advances in new technlogy necessitate new terms and specification. The Hearing Journal 1993;46:19-24. 8) Valente M. Strategies for Selecting and Verifying Hearing Aid Fittings. New York, New York: Thieme;1994.


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