Surgical Treatment of Acoustic Tumor：An Approach to Preserve the Function

Lee, Won-Sang; Moon, Sung-Kyun; Lee, Ho-Ki; Chung, Woon Kyo; Lee, Seung-Chul

Original Article

Auditory and Vestibular Disorders

Korean Journal of Audiology 1998;2(1):69-74.

Surgical Treatment of Acoustic Tumor：An Approach to Preserve the Function

Won-Sang Lee¹, Sung-Kyun Moon¹, Ho-Ki Lee¹, Woon Kyo Chung¹, Seung-Chul Lee²

¹Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul
²Department of Otolaryngology, Myongji Hospital, Seoul, Korea

청신경종양의 수술적 치료：기능보존을 위한 접근

이원상^¹^, 문성균^¹^, 이호기^¹^, 정운교^¹^, 이승철^²

^¹연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
^²명지병원 이비인후과

Abstract

Recent Surgical reports of the acoustic neuroma were proved that facial function and hearing could be possible to preserve in the small sized tumor. I reviewed surgical results of the acoustic tumors in aspect of functional preservation. This study was designed to investigate the surgical results of the acoustic tumors retrospectively and tried to provide the therapeutic strategy. The data were collected from 24 acoustic tumor patients, who were conducted surgery by various surgical techniques from March 1992 to December 1996 at the ENT department of Yonsei Medical Center. The data were analysed retrospectively. Immediate postoperative facial function was House-Brackmaann grade I or II in 17 cases(70.7%) and additional 3 cases recovered to House-Brackmann grade I or II within 6 months. Finally, facial nerve function was preserved in 20 cases (83.2%). Hearing was preserved in 3 cases among seven cases which were indicated to save hearing function. The tumor was removed incompletely in 2 cases and they were treated with gamma knife. Hearing and facial function could be preserved in cases less than 1.5 cm sized acoustic tumor.

Keywords: Acoustic tumor;Translabyrinthine approach;Middle fossa approach;Functional preservation.

서론 1777년 Sandifort가 처음으로 청신경종양에 대하여 기술한 후 수술적 치료로는 1904년 Panse가 유양동을 경유, 소뇌교각으로 접근하여 시술하였다. 그후 1962년 수술현미경을 이용하여 William House1)는 전정기관을 경유한 소뇌교각으로의 접근을 시행하여 청신경종양의 수술법을 확립하고 경미로 접근술이라고 명명하였다. 이후 이 술식은 보다 완전한 술식으로 보완되어 청각의 소실이 심하여 보존의 의미가 없는 청신경종양 환자에서 소뇌의 압박을 피하고 안면신경의 손상 시에 즉각적인 재건이 가능한 장점을 가진 유용한 술식으로 사용되어 왔다. 그러나, 청신경의 손상이 비교적 적은 환자의 경우 그 기능을 보존하고자 중두개와 접근법이나 후두개와 접근법과 같은 수술법이 고안되었다. 청신경종양 환자의 수술적 치료의 목적으로는 청각기능과 안면신경을 보존하면서 종양의 완전적출이라 할 수 있지만 모든 환자에서 이 목적을 달성할 수 있는 것은 아니다. 일반적으로 수술적 치료의 선택은 종양의 크기, 위치, 성장속도와 환자의 청력, 연령, 건강상태에 따라 결정되는데 중두개와 접근법, 경미로 접근법, 후두개와 접근법 및 병합수술법을 사용할 수 있다. 근래에는 영상진단법의 획기적인 개발과 CT와 MRI의 출현 및 생체신호에 대한 이해와 기록이 전자기기의 발달로 현실화되었으며 이러한 개가의 결과로 종물의 조기진단은 물론 기능을 최대한 보존하면서 종물을 수술로 제거할 수 있게 되었다. 저자는 청신경종양으로 진단되어 수술적 치료를 시행받은 환자의 결과를, 청신경이나 안면신경의 기능보존의 측면을 중심으로 후향적으로 분석하여 향후 청신경종양 환자의 치료와 기능의 보존을 위한 지침을 마련하고자 하였다. 대상 및 방법 대상은 1992년 1월부터 1996년 12월까지 연세대학교 의과대학부속 세브란스병원 이비인후과에 내원하여 청신경종양으로 진단되어 종물의 적출과 기능의 보존을 위하여 여러 유형의 접근술로 치료를 받은 환자 24례를 대상으로 하여 그 시술결과를 후향적으로 분석하였다. 술전과 술후의 안면신경기능, 청각기능을 각각 임상적으로 비교하였으며, 기능상태의 평가를 위해서 청각검사 및 안면근육 근전도 검사를 반복적으로 시행하였다. 대상환자의 개요는 Table 1에 요약하였다. 결과 환자가 내원 당시 호소한 증상은 청력감퇴, 이명, 현훈, 두통의 순서로 빈도가 많았으며 모든 환자에서 정도의 차이를 보였으나 청력감퇴가 있었으며 청력감퇴만을 호소한 1례를 제외하고는 모든 환자에서 2가지 이상의 증상을 호소하였다. 종양의 크기는 장직경이 약 1 cm에서 최대 4 cm이었으며 내이도 내에 국한된 종양은 2례, 내이도의 내측구멍에서 소뇌교각으로 1.5 cm이하로 진행된 경우는 13례, 소뇌교각으로 1.5 cm보다 더 크게 진행된 경우는 11례이었다. 종물의 기원은 수술시 원발신경을 확인할 수 없었던 5례를 제외하면 아래전정신경이 11례, 위전정신경이 8례이었다. 수술방법으로는 환자의 순음청력역치가 정상이면서 종물이 내이도내에 국한되어 있었던 경우나 후두개로의 확장이 5 mm이내였던 작은 종양을 제거할 때는 중두개와 접근법을 사용하였고, 순음청력역치가 50 dB, 어음분별력이 50% 보다 좋으면서 종양이 좀더 내측에서 발생하고 내이도의 기저부 안쪽으로 침습하지 않았을 때는 하후두골 접근법을 사용하였다. 순음청력역치가 50 dB, 어음분별력이 50% 보다 나쁘고 반대쪽귀의 청각이 정상인 경우에는 종양의 크기와는 관계없이 경미로 접근법을 시행하였고, 한가지 접근술로 종양을 완전히 제거할 수 없을 경우는 병합수술법을 사용하였다. 하후두골 접근법은 2례에서, 경미로 접근법은 17례에서, 중두개와 접근법은 3례에서, 병합수술법은 2례에서 각각 시행하였다. 종양의 크기가 내이도의 내측구멍에서 1.5 cm이상 큰 경우는 10례, 1.5 cm이하인 경우는 10례이었다. 종양의 크기가 내이도의 내측구멍에서 1.5 cm 이상 큰 경우 수술후 감마나이프 시술을 계획하였던 2례를 제외하고는 모든 환자에서 종양의 완전한 적출이 가능하였다. 안면신경의 기능보존은 수술직후에는 70.7%에서 House-Brackmann grade I & II이었으며 6개월간 추적 진료후의 결과는 83.2%의 환자에서 House-Brackmann grade I & II로 회복되었다(Table 2). 청각의 보존은 종양의 크기가 1.5 cm이하의 종양으로 청각상태가 보존을 할 조건에 해당된 7례에서 5례는 청각보존을 위한 술식을 시도하였으며 그 중 3례에서 청각 및 안면신경의 기능을 보존하면서 종물을 완전하게 제거할 수 있었다(Table 3). 고찰 청신경종양 환자의 적합한 치료를 위한 계획을 수립할 때 세 가지 측면을 종합적으로 고려하여야 하는데 첫째는 환자의 여러 가지 상황이며, 둘째는 종양의 성향 그리고 세째는 치료자의 상황으로 요약된다. 환자의 나이, 증상, 건강상태, 직업, 청력상태와 안면신경의 침범유무가 첫째 요인으로 기능의 존재와 보존을 함께 고려하여야 한다. 둘째 요인으로는 종양의 크기와 위치 그리고 병리학적 소견이며 세째로는 술전 및 술후의 검사소견과 수술중의 기능검색 및 시술자의 경험과 숙련도 그리고 관련된 임상의간의 술전 및 술후의 협조 등으로 세분할 수 있다.2) 이상의 열거한 여러 요인의 총합된 공통분모를 선택함으로서 궁극적으로는 청신경 종양 환자에서 청각 및 안면기능을 보존하면서 종물을 완전하게 제거할 수 있다. 일반적으로 청신경종양의 수술방법은 중두개와 접근법, 경미로 접근법, 하후두골 접근법 및 병합수술법 등이 있으나 청력이 좋은 환자에서 종물이 내이도 내에 국한되어 있는 작은 종양을 제거할 때는 중두개와로 접근3)하며, 청력이 좋으면서 종양이 클 때는 하후두골 접근법4)이, 기능의 보존을 위한 적합한 시술로 선택된다. 하후두골 접근법은 종양이 내청도의 내측에서 뇌간 쪽으로 한정되어 있는 경우 유용한 접근 방법으로서 종양의 크기에 따른 청각 보존율에 있어 Harner5)는 2.0 cm이하의 종양에서 19%, 2.0∼4.0 cm에선 9%로 전체적으로 약 13%, Smith4)는 1.5 cm미만에서 63%, 1.5∼2.5 cm에서 15%, 2.5 cm를 넘는 경우 5%로 전체적으로는 약 23%, Cohen6)은 2.0 cm미만에서 58.8%, 2.0 cm를 초과하는 경우 9%로 전체적으로 41%에서 청력을 보존하였음을 보고하였고, Nadol7)은 2.0 cm이하에서 73%, 0.5∼1.5 cm경우 35%, 1.5∼2.5 cm에서 17%, 2.5 cm보다 큰 경우 22%로 전체적으로 약 36%의 성적을 보고하여 종물의 크기와 시술효과간에 직접적인 연관성이 있음을 보여 주었다. 그러나 종양이 내청도의 외측에서 기원하여 내청도를 채우고 있으나 크기가 작은 경우에는 중두개와 접근법이 바람직하며 이러한 접근법으로 시술한 종물에서의 청력보존 효과는 Wade3)는 1.5 cm이하에서 43%, Glasscock8)은 2.0 cm이하에서 31%, Shelton9)은 내청도 내에 국한된 청신경 종양에서 59%를 보고하고 있으나 시술간의 성적의 차이는 종양의 위치, 술자의 숙련도와 환자의 상태 등, 여러 인자를 고려할 때 상대평가는 큰 의미가 없으리라고 사료되나 이 경우도 종물의 크기와 지대한 연관이 있음은 주지의 사실이다. 청력 보존을 시도할 적합한 환자의 선택은 아직도 완전한 기준이 결여되어 있지만 대체로 순음청력역치 50 dB, 어음판별력 50%를 기준으로 삼고 있으나 근래의 추세로는 가능한 잔존 청력을 보존하려는 시도가 되어지고 있다. 또한 안면신경의 기능보존은 수술접근법에 따라 다소의 차이가 있으나 시술시 종물의 크기에 따라 Brackmann10)은 2.0 cm이하의 종양에서 76%, Nadol11)은 0.5 cm이하에서 100%, 0.5∼1.5 cm에서 97%, 1.5∼2.5 cm에서 73%, 2.5 cm보다 큰 경우 63%로 전체적으로 89%, Fisch12)는 1.5 cm이하인 경우 67%, 2.5 cm이하인 우 53%의 보고하였으며, Wade3)는 1.5 cm이하의 종양에서 95%, Shelton9)은 89%의 기능보존을 보고하여 안면신경의 기능보존도 종물의 크기가 작을수록 용이하며 내청도에 국한된 종양의 경우는 소뇌교각으로 확장된 종양의 경우와 비교할 때 상대적으로 성적이 양호한 것으로 보고되고 있다. 저자들은 증례수가 적어 통계적인 의미를 부여할 수는 없으나 내청도에서 5 mm이내로 종물이 확장된 경우에서만 청각의 보존이 가능하였다. 저자들은 종양의 크기가 2 cm이상이면서 소뇌교각으로 확장이 큰 경우에는 청력 보존이 어렵기 때문에 경미로 접근법으로 종물을 제거하였으나, 이러한 경우에도 청각이 유용한 경우는 하후두골 접근법으로 기능의 보존을 위한 시술을 권유한다. 일반적으로 청력이 나빠 수술후 청력의 보존이 불가능하다고 예상될 경우에는 경미로 접근법, 경와우 수술법13)을 권장하는데 저자들은 이러한 술식들로 종물의 완벽한 적출과 안면기능의 보존이 용이하였다. 안면기능의 보존을 위한 측면에서는 저자들의 치료성적도 전술한 저자들의 경우들과 차이를 보이지 않고 있다. 특별히 종양이 거대하거나 위치에 따라서 한 술식만으로 종양의 완전한 제거가 불가능한 경우에는 상추체 정맥동을 결찰하는 시술이나 병합수술14)을 시행해야 하는데 이러한 경우, 기능의 보존은 물론 안면신경의 해부학적인 보존도 용이하지 않았다. 내청도의 신경의 해부학적인 연구결과에 의하면15) 뇌간 및 소뇌교각에서는 전정 및 청각신경은 두 신경의 사이가 잘록하게 보였으나 1개의 신경다발로 존재하여 육안적으로 완벽한 구분이 되었던 예를 관찰 할 수 없었는데 이는 이 부위로 종양이 확장한 경우는 안면신경의 보존과 달리 청각신경을 완벽하게 전정신경에서 구분하여 보존하는 것이 매우 어려운 점으로 이해되었다. 그러므로 이러한 해부학적인 결과를 감안하면 기능보존의 측면에 있어 수술 중 안면신경의 근전도 검색16)과 뇌간유발반응청력검색17)을 지속적으로 시행하는 것은 절대적으로 필요한 과정으로 생각되었으며 수술 중 이러한 검색과정을 통하여서만이 기능의 보존효과를 극대화할 수 있겠다. 한편 한쪽 청각만 있는 귀에 발생한 청신경종양은 청각을 고려하여 부분적 제거와 내청도의 개방이 도움이 되며 종양의 불완전한 제거로 인한 종물의 재발현은, Lesser(1991)18)와 Schessel(1992)19) 등의 보고에 의하면 종물의 성장속도는 연간 0.2∼1.0 cm 정도로 비교적 느린 점을 감안할 때 장기적인 추적진료를 통하여 그 치료효과를 판정하여야 할 것으로 사료된다. 수술 후 발생할 수 있는 내청도의 치유과정에서 유발되는 섬유화 현상에 의한 혈관의 유통장애로 점진적으로 진행되는 청각의 소실도 지속적인 추적진료를 통해서 치료결과를 면밀하게 추이해야 할 것으로 사료된다. 또한 근래 소개되어 특히 청신경종양의 치료방법으로 제시되고 있는 감마나이프에 대한 치료효과에서 Noren(19 92)20)은 일측성의 경우 1년이상의 추적진료 결과를 보면 종물의 부피가 감소된 경우가 56%, 종물의 성장이 제어된 경우가 32%, 종물이 지속적으로 성장된 경우가 12%로 보고하여 매우 고무적인 치료효과를 보고하고 있으나 혈관 장애에 의한 점진적인 청각의 소실과 발현빈도는 적지만 안면마비 증상도 나타남으로써 기능의 보존과 종물에 대한 치료효과라는 두 가지 측면에서 전향적인 검토가 필요하리라 사료된다. 결론적으로 청신경종양이 내청도와 소뇌교각으로 5 mm 이내로 확장된 작은 종물의 경우는 그 기능적 장애와 동반되는 초기증상이 미미하여 진단의 어려움을 경험하게 되지만 종양을 조기 진단하는 경우는 중두개와를 통한 접근법으로서 기능을 보존하면서 종물을 완전히 적출할 수 있었다. 이상의 결과로 저자는 청신경종양의 수술적 치료의 방향설정을 위한 치료전략으로 다음과 같은 제안을 한다(Fig. 1). 결론 저자는 최근 5년동안 세브란스병원 이비인후과에서 청신경종양으로 진단받고 수술적 치료를 받은 24례의 후향적인 분석을 통하여 환자의 기능적 측면을 고려한 수술방법의 선택에 있어서 다음과 같은 치료 방향 선택을 위한 지침을 제시하고자 한다. 1) 내이도에 국한되었거나 종양이 소뇌교각으로 5 mm이내의 작은 종양의 제거에 있어서는 청력과 안면신경의 기능보존을 위한 중두개와 접근술을 권유한다. 2) 종양이 소뇌교각으로의 확장이 5 mm∼2 cm이내로 진행된 경우는 기능의 보존이 가능하였으나, 청력의 보존보다는 안면신경의 기능보존이 먼저 고려되어야 할 점으로 생각되었다. 3) 종양이 소뇌교각으로의 확장이 2 cm이상인 경우는 병합수술법이 필요하였다. 4) 청신경 종양의 양상을 고려할 때 환자의 기능적 측면을 배려하지 않은 종양의 완전제거가 항상 최선의 치료는 아니라고 생각되었으며, 수술 중 안면신경과 청신경의 기능을 감시할 수 있는 장치는 환자의 기능을 최대한 보존하기 위해서 절대적으로 필요하리라 생각된다.
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