| Clinical Values of the Rinne and Bing Tuning Fork Tests in Chronic Otitis Media |
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Hee Young Ahn, Seong Hoon Kim, Byoung Jun Baek, Cheon Hwan Oh |
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Department of Otolaryngology,Chunan Hospital,College of Medicine, Soonchunhyang University, Chunan, Korea |
| 만성 중이염에서 Rinne와 Bing 음차검사의 유용가치 |
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안희영, 김성훈, 백병준, 오천환 |
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순천향대학교 의과대학 천안병원 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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Tuning fork testis oneof themost commonlyused hearingtests andcontinues tobe used routinely in otologic field. Butthe frequency of thetuning fork used toperform the test hasnot been standardized and theaccuracyoftuning forks has beenincontroversy.The authors investigated 62 patients (78 ears) in chronic otitis media and 20 healthy young adults (40 ears) who were tested with Rinne,Bing test and pure toneaudiometry. 1) In Rinne test,the air-bone gap (ABG) required to elicit significant negative response in chronic otitis mediawas at least 30 dB at 256 Hz, 25 dB at 512 Hz, 30 dB at1024 Hz and 35 dB at 2048 Hz. 512 Hz tuningfork was the most sensitive (71.8%)and the mostaccurate (81.6%), and 256Hz tuning forkwas the most specific (100%) in chronic otitis media. 2) In Bing test, the air-bone gap (ABG) required to elicit significant negative response in chronic otitis media was at least 30 dB at 256 Hz, 25 dB at 512 Hz, 20 dBat 1024 Hzand 30 dBat 2048 Hz.1024 Hz tuning forkwas the mostsensitive (82.2%) and the mostaccurate (82.2%), and 256Hz tuning fork wasthe most specific (89.7%) in chronic otitis media. 512 Hz tuning fork in Rinne test and 1024 Hz tuning fork in Bing test offer the best combination of sensitivity, specificity and accuracy and were valuable in the screening test for conductive hearing lossin chronic otitis media. ABGrequired to elicit significant negative response was at least 25 dB in Rinne test and 20 dB in Bingtest for the screening test in chronic otitis media.
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| Keywords:
Rinne and Bing tuning fork tests;Sensitivity;Specificity;Accuracy. |
서론
청력검사의 목적은 청력손실의 정도와 어떤형태의 난청을 나타내는가를 정확히 알고자하는데 있으며, 이러한 검사에 의해 질환의 예후 판정, 치료방법의 선택 및 치료효과를 판정할 수가 있다. 청력손실에 대한 연구는 현재까지 계속 진행되고 있으며 최근 청각생리학적 기전과 내이의 초미세구조의 변화에대한 전자현미경적 관찰 및 전음경로 체계에서 발생하는 와우각내의 전기적변화를 기록하고 판독하는 것이 가능해 짐으로써 최근의 청력검사 방법으로 중이강내에서 전음경로는 물론내이와 중추성 전음경로 중 어떤 병변에 의해서 청력손실이 유발되었는지도 판명할수 있게 되었다. 그러나 아직도 이들 청력검사법은 어느 한가지 방법만으로서 청력손실의 정확한 진단은 불가능하고 여러검사법이 상호 보완 관계에 있으므로 임상적 소견과 각종 검사의 종합적인 판독을 시행함으로서청력손실의 형태와 정도를 알 수 있다. 흔히 많은 환자를 대하는 임상에서는초진 시부터 특수한 청력검사를 권유하기는 힘든 실정이며 이런 이유에서 선별검사의 필요성이 대두하게 되었다.
선별검사의 방법은 음차검사와 언어청력검사(Speech audiometry)가 있으며 이중 음차검사는 가장 기본적이고 쉽게 조작할 수 있어임상적으로 중요성이 크다. 음차검사는 그중요성에 반해서 진단적 의의 및 정확성에 대해서는 몇몇 학자에 의해 보고된 바 있으나 사용빈도에 비해 연구실적이 적은 실정이며, 음차의 각각 주파수별 정확성 및Rinne와 Bing 음차검사에서 유의한음성반응을 얻기 위한 최소한의 기도골도청력차 등은 아직도 논란이 되고 있다. 이에 저자들은 만성 중이염에서 Rinne와 Bing 음차검사를 시행하여 유의한 음성반응을 얻기 위한 최소한의기도골도청력차와 음차의 각 주파수별 감수성, 특이성, 정확성을 얻어 어떤 음차가 선별검사에 효율적이고 유용한 지 알아보기 위해 본 연구를 시행하였다.
재료 및 방법
중이염에 이환된 병력이 없고 이경검사상 고막소견이 정상이며 순음 청력검사상 기도역치 26 dB 이내, 골도역치 10 dB 이내인 20∼40세의 정상 청장년 20례(40耳)와 1996년 3월 1일부터 1996년 8월 30일까지 순천향대학교 천안병원 이비인후과에 내원하여 만성중이염으로 진단받은 15세부터68세까지의 남자 34례, 여자 28례의 환자 62례(편측 46례, 양측 16례, 총 78耳)를 대상으로 하였다. 피검자의 외이도를 검사 전 청정하였고, 순음 청력검사는 Grason-Stadler GSI 10 audiometer를사용하여 기도역치 및 골도역치를 구하였으며, 이 기도골도청력차에따라 Rinne와 Bing 음차검사를시행하였다. 음차검사는 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz 및 2048 Hz Ralks 음차를 이용하였고 128 Hz 음차는 심한 접촉성 진동에너지 때문에 사용하지 않았다. 음차검사는 음차를 왼손엄지손가락에 가볍게 두드려 진동시켰다. Rinne음차검사는 유양돌기부에서 골도음을 측정하고 골도음이 들리지 않을 때 즉시외이도 입구부에서 약 1 cm 떨어진 곳에 음차의 진동방향과 외이도의 축이 일정하게 하여 기도음을 검사하였으며, 이때 기도청력검사 후의 골도청력이 안 들리게 될 때를 양성이라 하였고, 골도청력이 기도청력보다 오래 들릴 때를 음성이라 하였으며, 기도청력과 골도청력이 같을 때를 미정으로 분류하였다. Bing 음차검사는 진동하는 음차를 유양돌기에 놓고 골도음이 안 들릴 때 고막에 압력을 가하지 않도록 주의하면서 외이도에 수지를 삽입한 후 검사음의 변화를 보았다. 이때 외이도를 수지로 막은 후 검사음이 보다 잘들리면 양성이라 하였고, 검사음이 외이도를 막은 후에 오히려 작게 들리거나변화가 없으면 음성으로 판정하였다. 통계학적인 검증은 Microstat의 chi-square test에 의하여 유의성을 판정하여 p<0.05인경우를 유의한 것으로 간주하였다.
Rinne와 Bing 음차검사의 감수성(sensitivity), 특이성(specificity),정확성(accuracy)은 다음과 같은 방법으로 분석하였다.
위양성(FP, false positive)：기도골도차가 5 dB 이하이면서 골도가 기도보다 길 때
진양성(TP, true positive)：기도골도차가 10 dB 이상이면서 골도가 기도보다 길 때
진음성(TN, true negative)：기도골도차가 5 dB 이하이면서 기도가 골도보다 길 때
위음성(FN, false negative)：기도골도차가 10 dB 이상이면서 기도가 골도보다 길 때
*감수성(sensitivity)：TP/TP＋FN
*특이성(specificity)：TN/TN＋FP
*정확성(accuracy)：TP＋TN/FP＋TP＋TN＋FN
결과
1. 만성 중이염에서 Rinne 음차검사
78耳의 만성 중이염환자를 대상으로 한Rinne 음차검사에서음성은 56.7%, 양성은36.9%, 미정은 6.4%에서 나타났고, 음성반응은 256 Hz가 67.9%, 512 Hz가 67.7%, 1024 Hz가 57.8%, 2048 Hz가 34.6%로 저주파수일수록 빈도가 증가하였다. 256 Hz 음차를이용한 경우 음성반응은 10 dB의 기·골도차에서 나타나기 시작했으며 이행대는 25 dB의기·골도차에서 나타났고 통계학적으로 유의한 음성반응을 얻은 최소 기·골도차는 30 dB이었으며(p<0.05), 512 Hz음차의 경우 이행대는 20 dB의 기·골도차에서 나타났고 유의한 음성반응을 얻은 최소 기·골도차는 25 dB이었다(p<0.05). 1024 Hz 음차의 경우 이행대는 25 dB의 기·골도차에서 나타났고유의한 음성반응을 얻은 최소 기·골도차는30 dB이었으며(p<0.05), 2048 Hz 음차의 경우 이행대는 30 dB의 기·골도차에서 나타났고 유의한 음성반응을 얻은 최소 기·골도차는 35 dB이었다. 미정은 256 Hz에서 1耳, 512Hz에서 4耳, 1024 Hz에서 7耳, 2048 Hz에서 8耳에서 나타났다(p<0.05)(Figs. 1 and 2).
2. 정상인에서 Rinne 음차검사
정상 청장년 20례(40耳)를 대상으로 한 Rinne 음차검사 결과 2048 Hz의 음차에서 1례의 음성반응을 제외하고 모두 양성반응을 나타냈으며, 기·골도차가 5 dB 이상인 경우에 양성율이 높았다(p<0.05)(Table 1).
3. Rinne 음차검사의 감수성, 특이성, 정확성
정상 청장년 20례(40耳)와 만성 중이염 환자 62례(78耳)를 대상으로 한 Rinne 음차검사상 256 Hz,512 Hz, 1024 Hz에서는 진양성이, 2048 Hz에서는 진음성이 가장 많았고, 이를 토대로한 각 주파수별 음차의 감수성은 512 Hz에서 71.8%, 특이성은 256 Hz에서100.0%, 정확성은 512 Hz에서 81.6%로 가장 높았으나, 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 2).
4. 만성 중이염에서 Bing 음차검사
78耳의 만성 중이염 환자를 대상으로 한 Bing음차검사에서 음성은 69.9%, 양성은 30.1%에서 나타났고, 음성반응은 256 Hz가 65.4%, 512Hz가 78.2%, 1024 Hz가 76.9%, 2048Hz가 60.0%로 512 Hz에서 가장 높게 나타났으나 통계학적인 의의는 없었다. 256Hz 음차의 경우 음성반응은 5 dB의 기도골도차에서 나타나기 시작했으며 이행대는 25 dB의기도골도차에서 나타났고 통계학적으로 유의한 음성반응을 얻은 최소 기도골도차는 30 dB이었으며(p<0.05), 512 Hz의 음차의 경우 이행대는 15-20 dB의 기도골도차에서 나타났고 유의한 음성반응을 얻은 최소 기도골도차는 25 dB이었다(p<0.05). 1024 Hz 음차의 경우 이행대는 10-15 dB의기도골도차에서 나타났고 유의한 음성반응을얻은 최소 기도골도차는 20 dB이었으며(p<0.05), 2048 Hz 음차의 경우 이행대는 20-25dB의 기도골도차에서 나타났고 유의한 음성반응을 얻은 최소 기도골도차는 30 dB이었다(p<0.05)(Figs. 3 and 4).
5. 정상인에서 Bing 음차검사
정상 청장년 20례(40耳)를 대상으로 한 Bing 음차검사에서는 양성이 76.9%, 음성이 23.1%였고, 기·골도차가 5dB 이상인 경우 양성율이 높았으며, 주파수가 증가할수록음성반응의 빈도가 증가하였으나 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 3).
6. Bing 음차검사의 감수성, 특이성, 정확성
정상 청장년 20례(40耳)와 만성 중이염 환자 62례(78耳)를대상으로 한 Bing 음차검사상 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz 모두 진양성이가장 많았으며, 이를 토대로 각 주파수별음차의 감수성은 1024 Hz에서 82.2%, 특이성은 256 Hz에서 89.7%, 정확성은 1024 Hz에서 82.2%로 가장 높았고, 통계학적으로 유의성이 있었다(p<0.05)(Table 4).
고찰
16세기 초Ingrassia에 의해진동하는 음차를 치아에 대었을 때들린다는 사실을처음발견하여 “Ingrassia 현상” 즉 골전도의 개념을 처음 도입한 이래,1) 19세기에 Weber2)는 음차를 치아에 대고 외이도를 막은 쪽과 막지 않은 쪽의 음의 크기를 비교하였을 때 외이도를 막은 쪽에서 음이 더 크게 들린다는 점을 발견하였으며, Bonnafont3)는 이런사실을 임상적으로 이용하여 전음성 난청과 감각신경성 난청을 구분하였고, Rinne1)는 음차를 사용하여 기전도와 골전도를 비교하여 난청의 형태를 구분하였다. 음차검사법중 Rinne 검사는 가장 흔하게 사용되어 왔지만그 해석에는 많은 논란이 있는 실정이다. Rinne 음차검사의 양성은 기도청력검사 후 골도청력이 안들리게 될 때를 말하며 정상이나 감각신경성 난청일 때 나타난다. 만성 중이염 등에서와 같이 골도청력이 기도청력보다 오래 들릴 때를 음성이라 하며 전음성 난청에서 나타난다. 전음성 난청환자에서 유의한 음성반응을 얻기위한 최소 기도골도차도 저자에 따라 다양하게 평가되어 Sheehy 등4)은 15dB, Crowley 등5)은 20 dB, Chandler 등6)은 40 dB이라고 하였으며, 저자의 경우 만성중이염 환자에서 256 Hz에서는 30 dB,512 Hz에서는 25 dB, 1024 Hz에서는 30 dB, 2048 Hz에서는 35 dB이었다. 전음성 난청 환자에서Rinne 음차검사상 음차별 음성반응을 나타낸 빈도를 보면 Chole 등7)과 Gelfand8)는 저주파수일수록 빈도가 증가한다고 하였으며, 저자의경우 만성중이염 환자에서256 Hz(67.9%),512 Hz(66.7%),1024 Hz(57.8%),2048 Hz(34.6%)의 순으로 저주파일수록 빈도가 증가하였다.정상인과 감각신경성 난청 환자를대상으로 한 Rinne 음차검사에서, Stankiewicz 등9)은 97∼100%의양성률을 보였다고 하였으며, 저자의 경우에서도 정상 청장년 20례(40耳)를 대상으로 한 검사에서 2048 Hz 음차를 이용하였을 때나타난 1례의 음성반응을 제외하고 모두 양성반응을 나타냈다.
Rinne 음차검사시 사용되는 음차의주파수에 대해 DeWeese 등10)은 경도의 기도골도차에서는 256 Hz 음차를, 중등도 이상의 기도골도차에서는 512 Hz와 1024 Hz 음차를, Shim 등11)은 256 Hz 음차를, Sheehy 등4)과 Chole 등7)은 512Hz 음차를 사용해야 한다고 주장했으며, 저자의 경우정상 청장년 20례(40耳)와 만성 중이염 환자 62례(78耳)를 대상으로 한 Rinne 음차검사의 각 주파수별 음차의 감수성이 512 Hz에서 71.8%로 가장 높았고, 특이성은 256Hz에서 100.0%, 정확성은 512 Hz에서 81.6%로 가장 높아, 512 Hz 음차가 가장 유용성이 있는 것으로 나타났다.
1891년에 Bing이 정상인 및 감각신경성 난청환자에서는 차폐효과가 나타나지만 전음성난청 환자에서는 나타나지 않는다는 사실을 발견하여 임상 청각 검사에서 감각신경성 난청과전음성 난청의 감별 진단에 이용하였다.12) 전음기관의 기능이 정상인경우 외이도 폐쇄시 골도역치가 개방시보다낮아지는 것을 차폐효과라고 하며 19세기 초에 발견되었고,13)이에 근거를 두어 Bing 음차검사는 양측성 청력손실이 있을 때 청력손실의 형태를 구분할 수 있다.14)
Bing 음차검사는 외이도를 수지로 막은 후 검사음이 보다 잘 들리면 양성이라 하여 정상과 감각신경성 난청일 때 나타나며, 검사음이 외이도를 막은 후에 오히려 작게 들리거나 변화가 없으면 음성이라 하여 전음성 난청일 때 나타난다. 그러나 Bing 음차검사의 단점은 외이도에 과다한 압력을 가할 경우 인위적으로 변형된 Gelle 검사처럼 되어 정상이나 감각신경성 난청 환자에서도 음성반응을 얻을 수 있기 때문에 검사시 주의를 요하게 된다.4) Wilson 등15)은 Bing 음차검사 결과 전음성난청의 경우 256 Hz에서 57%, 512 Hz에서 66%가 음성반응을 보였으나 정상이나감각신경성 난청의 경우 많은 예에서 위음성반응이 나타나 난청 형태의 구분에 의의가적다고 하였고, Stankiewicz 등 9)도 이와비슷한 결과를 보고하였으나, Csovanoyos16)와 Sheehy 등4)은 Weber음차검사와 Rinne 음차검사보다 난청 형태의 구분에 더 의의가 있는 검사라고 하였다. Shim등11)은 정상 청장년을 대상으로 한 Bing음차검사상 주파수가 증가함에 따라 음성반응률이 증가하였고 전음성 난청 환자군에서는 주파수가 낮을수록 양성반응률이 증가하였으며, 또한 전음성난청 환자에서 음성반응을 얻기위한 최소 기도골도차는 Shim등11)은 20 dB이라고하였다. 저자의경우 만성중이염시 음성률은69.9%(256 Hz：65.4%,512 Hz：78.2%, 1024 Hz：76.9%, 2048 Hz：60.0%)였고, 정상인에서의 음성률은 주파수가 증가함에따라 증가하였으며 평균 23.1%였다. 유의한 음성반응을 얻기위한 최소 기도골도차는 256Hz에서는 30 dB, 512 Hz와 2048 Hz에서는 30 dB, 1024 Hz에서는 20 dB이었다. 또한 정상 청장년 20례(40耳)와 만성 중이염 환자 62례(78 耳)를 대상으로 한 Bing 음차검사의 각 주파수별 음차의 감수성은 1024 Hz에서 82.2%로 가장 높았고, 특이성은 256 Hz에서 89.7%, 정확성은 1024 Hz에서82.2%로 가장 높아, 1024 Hz의 음차가 가장 유용성이 있는 것으로 나타났다.
결론
1996년 3월 1일부터 8월 30일까지 정상 청장년 20례(40耳)와 만성 중이염환자 62례(78耳)를 대상으로 순음 청력검사를 시행하여 기도골도차를 구한 후 Rinne및 Bing 음차검사를 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) Rinne 음차검사시 유의한 음성반응을 얻기 위한 최소 기도골도차는 256 Hz와1024 Hz에서 30 dB, 512 Hz에서 25 dB,2048 Hz에서는 35 dB이었으며,음차의 감수성과 정확성은 512 Hz에서, 특이성은 256 Hz에서 가장 높았다.
2) Bing 음차검사시 유의한 음성반응을 얻기위한 최소 기도골도차는 256 Hz와 2048Hz에서 30 dB, 512 Hz에서 25 dB, 1024 Hz에서는20 dB이었으며, 음차의 감수성과 정확성은1024 Hz에서, 특이성은 256 Hz에서 가장 높았다.
이상의 결과로 Rinne 음차검사시에는 512 Hz 음차, Bing 음차검사시에는 1024 Hz 음차가 정확성이 높아 선별 청력검사에 유용하며, Rinne 음차검사시 512 Hz에서는 25 dB, Bing 음차검사시 1024 Hz에서는 20 dB의 최소 기도골도차가 있어야 유의한 음성반응이 나타날 것으로 사료되었다.
REFERENCES
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