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Auditory and Vestibular Disorders
Korean Journal of Audiology 1998;2(2):141-144.
Hearing Preservation after the Treatment of Gamma Knife for Acoustic Tumors
Eui Cheol Nam1, Yang Kwon2, Kwang Sun Lee1, Jong Woo Chung1, Tae Hyun Yoon1
1Department of Otolaryngology
2Neurosurgery, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul, Korea
청신경 종양 환자의 Gamma Knife 치료 후 청력 변화
의철1, 권 양2, 이광선1, 정종우1, 윤태현1
1울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
2신경외과학교실
Abstract

To evaluate the hearing preservation after stereotactic radiosurgery using gamma knife in the management of acoustic tumor patients who have useful preoperative hearing. From July 1991 to January 1998, 7 patients underwent stereotactic radio-surgery of acoustic tumors using gamma knife, whose preoperative hearing had been better than 50dB of PTA (pure-tone average). The maximum diameter of the tumors were 12~40 mm, 3 of them were the intra-canalicular tumors and one patient had bilateral tumors as a part of neurofibro matosis type II. The marginal radiation dose were from 12 Gy to 14 Gy at the 50~70% isodose line. The last postoperative audiometry was performed at 6~36 months. Successful hearing preservation was defined as a drop of no more than 10 dB in PTA. The hearing was preserved in 3 (43%) of them, who included only one intracanalicular case. The patient with neurofibromatosis lost her hearing at the postoperative sixth month. The patient who had been followed-up for 36 months showed gradual hearing loss and the loss was prominent during postoperative 1~2 years. The hearing was preserved in 3 (43%) of 7 patients. As the hearing--deterioration following morethan 1 year after the treatment could occur, there should be at least 2 year-follow up period in the evaluation of long-term preservation. 

Keywords: Hearing preservation;Gamma knife;Acoustic tumors.
서론 1969년 Leksell1)이 최초로 청신경 종양에 대해 gamma knife 치료를 시도한 후, 최근 작은 크기의 종양에 대해서는 인접한 5, 7, 8 뇌신경의 기능을 보존하면서 종양의 치료 목적을 달성하려는 연구가 활발하게 진행되고 있다. Gamma knife 치료의 적응 대상으로는 전신 마취하의 수술을 견딜 수 없는 환자, 두개내의 수술적 조작에 의한 합병증 발생의 위험이 큰 고령 환자, 신경섬유종증과 같은 양측성의 종양, 수술적 치료후의 재발, 반대측 청력의 기능이 없는 경우 청력의 보존을 위해서 시행할 수 있다2)고 알려져 있으나 gamma knife 치료 후 청력이 보존되는 정도는 보고자에 따라 0∼73%3)-8)로 일정하지 않은 것으로 보고되었다. 이에 저자들은 gamma knife 치료 후 청력이 보존되는 정도를 조사하고자 본 연구를 시행하였다. 연구 대상 및 방법 1991년 7월부터 1998년 1월까지 임상 증상, 청력검사와 뇌자기공명영상 검사를 통하여 청신경종양으로 진단 받고 서울중앙병원 신경외과에서 gamma knife 치료를 시행받은 89명 중 치료 전의 청력이 순음 청력 검사상 0.5, 1, 2, 3 KHz의 평균이 50 dB 미만, 어음변별지수가 50%이상인 7명을 대상으로 하였다. 남자가 4 명, 여자 3명 이었으며, 연령은 23∼49세이었다. 종양의 크기는 최대 직경이 12∼40 mm였고 3례는 내이도 내부에만 국한되어 있었고 그 중 1례는 양측성 종양을 가진 신경섬유종증 환자였다(Table 1). 치료전 순음 청력 검사의 평균 청력은 22.1±6.7 dB였다. Gamm knife 치료는 뇌자기공명영상 사진을 토대로 KULA program 5.0 version을 이용하여 조사용량을 결정하였고 Leksell Gamma Unit System LGU U-type(Elekta Co. Sweden)을 이용하여 조사하였다. 변연조사량(marginal dose)은 12∼14 Gy였고 이는 전체조사량의 50∼70%에 해당하였다. 치료후 청력검사는 6∼36개월에 시행되었으며 치료전의 평균 순음청력에 대해 10 dB이내의 변화를 보인 경우를 청력 보존의 기준으로 평가하였다. 결과 Gamma knife 치료 후 종양의 크기는 5례에서 감소하였고 2례는 자기공명영상 검사상 종양 중앙부의 영상 신호가 현저히 감소하는 중심성 괴사(central necrosis)를 보였다(Fig. 1). 치료후 청력이 보존된 경우는 3례(42.8%)였다. 종양이 내이도내에 국한된 3례 중 1례에서만 청력이 보존되었고 신경섬유종증환자는 6개월만에 청력이 40 dB이상 감소하였다(Table 1). 청력이 감소한 4례중 3례는 1년이내에 청력의 소실을 보였으나 36개월 동안 추적검사가 가능하였던 1례는 3년에 걸쳐 지속적으로 청력이 감소하였고 치료 후 1∼2년 사이의 청력 감소 폭이 가장 크게 나타났다(Fig 2). 고찰 Gamma knife를 이용한 입체적 방사선 수술(stereotactic radiosurgery)이란 두개골을 개방하지 않으면서 정확하게 방사선을 조사하여 1회의 치료과정으로 두개내의 표적을 파괴하는 술식이다. 환자의 머리에 imaging-compatible stereotactic coordinate frame을 씌우고 대개 3 mm두께의 자기공명영상검사를 시행한 후, 전산화된 program을 통해 3차원적인 isodose configuration, 전체조사량, radiation isocenter의 숫자, 조사시간 등을 산출한다. 조사선을 방출하는 collimator helmet의 구경은 18, 14, 8, 4 mm의 종류가 있어 종양의 형태에 따라 단독으로 혹은 복합하여 세밀하게 부위별 조사량을 결정할 수 있게 해준다. 산출된 종양의 크기와 모양에 따라 종양의 변연 조사량(marginal dose)을 결정하는데, 변연조사량이 곧 종양 치료조사량(tumor control dose)이며 종양의 주변에 뇌신경과 같이 보호해야 할 구조물이 있다는 점에서 변연조사량이 큰 의미를 갖는다. 청신경종양에 있어서 대개 전체조사량의 50∼75%, 12∼18 Gy를 변연조사량으로 처방하는 추세이며2)8)9) 최근에는 더욱 적은 조사량(12∼15 Gy)을 변연에 조사함으로써 뇌신경의 기능을 보존하려는 시도가 이루어지고 있다10-12). Gamma knife를 이용한 입체적 방사선 수술의 목적은 종양의 수축(shrinkage)이 아니라 종양의 성장을 단절시킴에 있으나 영상검사로써 결과를 판정하므로 종양의 부분적인 혹은 일시적인 비활성화와 완전한 비활성화를 구별하여 판정하기가 어려운 점이 있다. Lars Leksell1)이 1969년 최초로 청신경종양에 gamma knife 치료를 시도한 이래 세계적으로 2000명 이상의 청신경종양 환자가 gamma knife 치료를 받았으며 장기적인 종양의 치료율은 86∼95%정도로 보고되고 있다13)14). 입체적 방사선 수술후의 가장 흔한 합병증은 뇌신경의 기능 소실로 5∼36%정도의 빈도로 알려져 있고 15)16) 종양의 크기가 커서 뇌간 혹은 소뇌 압박의 증상이 있거나 이전에 후두개와 부위에 50 Gy이상의 방사선치료를 받은 경우는 gamma knife 치료의 금기로 되어 있다2). 청신경종양의 gamma knife치료후 청력 보존에 대하여 Hirato 등9)은 5∼30 mm의 종양을 가진 29명의 환자에 대하여 10∼17 Gy의 변연조사량으로 치료한 결과 1년 후에는 68%, 2년후에는 59%의 환자에서 청력이 보존된다고 하였고, 종양의 크기가 20 mm이하인 경우는 52%, 10 mm이하인 경우는 83%에서 청력보존을 보여 종양의 크기를 중요한 요소라고 하였으며 변연조사량이나 전체조사량은 무관하다고 보고하였다. 이에 반해 Ogunrinde 등7)18)은 종양의 전체 크기와는 무관하나 내이도내에 국한된 종양이 청력보존의 가능성이 의미있게 크다고 하였고, 10 mm이하의 청신경종양을 가진 순음청력 50 dB이내의 환자 10명에 대해 6개월후 80% 1년 후 60%, 2년 후 50%로 점차 청력보존률이 감소함을 보고하였다. 치료후 점차적인 청력 소실에 대해 Ito 등6)은 1년에 평균 8 dB정도의 소실을 보인다고 하였고 Ogunrinde 등 18)은 청력소실은 치료후 1년 동안 가장 심하며 2년이 지나면 거의 진행하지 않는 것으로 보고하였다. 청력 소실의 기전에 대해서는 조직 부종과 수초탈락(demyelination)의 조기 효과와 혈관 손상의 후기 효과17)에 기인하는 것으로 추정되고 있으나 조직학적인 소견은 다양하여 종양의 혈관벽이 파괴되거나 증식하는 양상으로 나타나며 점진적인 청력 소실을 설명할 수 있는 기전은 아직 명확히 밝혀져 있지 않다. 본 연구의 결과 43%의 환자에서 청력이 보존되는 것으로 나타났으나 더 장기적인 추적 검사가 이루어져야 할 것으로 사료되고 3명의 환자가 내이도에 국한된 경우였으나 1례만이 청력이 보존되었고 종양 크기가 작고 내이도에 국한되어 있던 신경 섬유종증 환자는 치료후 6개월만에 심한 청력소실을 보였다. 작은 크기의 청신경종양에 대해 보존적 술식의 수술적 치료로서 50%내외의 청력 보존이 가능하다19)20)고 알려져 있으나 고령의 환자나 수술이 불가능한 전신 상태의 환자에 있어서는 gamma knife 치료가 수술적 치료를 대신할 수 있는 최선의 대안으로 사료되며, 현재 치료의 경험이 축적됨에 따라 뇌신경 손상을 최소화하기 위한 gamma knife 치료의 기법이 지속적으로 개선되고 있으므로, 향후 gamma knife 치료에 의한 청력보존 가능성을 수술적 치료와 비교하기 위한 연구가 보다 많은 환자를 대상으로, 보다 장기적인 추적 검사를 통해 이루어져야 할 것으로 생각된다.
REFERENCES
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