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Auditory and Vestibular Disorders
Korean Journal of Audiology 1998;2(2):163-166.
Gelfilm Myringoplasty for Prevention of Persistent Ear Drum Perforation after Long-Term Ventilation Tube
Chul Ho Jang, Jung Hun Lee
Department of Otolaryngology, Wonkwang Medical School, Iksan, Korea
중이강 환기관 시행 후 고막 영구천공을 방지하기 위한 Gelfilm 고막성형술
장철호, 이정헌
원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

Persistent perforation after insertion of tympanostomy tubes in children requires myringoplasty. Many methods of management for persistent perforation have been tried using from paper patch to tissue plug. Gelfilm interlocking is simple, quick and there is no packing or ointment in the ear canal. To promote healing at the time of tube extraction, we have applied gelfilm myringoplasty. Gelfilm myringoplasty was performed on twelve children who had previously undergone ventilation tube insertion for more than 1 year. The tympanostomy tube was removed at the time of surgery. They were studied retrospectively. Gelfilm myringoplasty resulted in healed perforations in 10 of the 12 followed cases, yielding a closure rate of 83%. Time to complete healing for successful cases averaged 8 weeks. Two patients developed otitis media with effusion; both cases reponded successfully to antimicrobial therapy. Gelfilm myringoplasty is a simple, fast technique for prevention of persistent perforations following removal or extrusion of tympanostomy tubes. 

Keywords: Tympanostomy tube;Persistent perforation;Gelfilm;Myringoplasty.
서론 소아 삼출성 중이염 치료 목적으로 삽입된 중이강 환기 튜브는 6개월에서 1년 사이에 고막 상피 이동(migration)현상 때문에 저절로 빠지게 되지만 1년이 지난 경우 치료자의 판단에 따라 튜브를 제거하게 된다. 튜브의 유치 기간이 길면 길수록 고막의 영구 천공률은 높아지기 때문이다. 일반적으로 중이강환기 튜브 유치후 발생하는 고막 영구 천공률은 1∼15% 정도로 알려져 있다.1) 따라서 Cantekin 등2)은 중이강 환기 튜브 유치후 1년이 되면 튜브를 제거해 주는것이 좋다고 하였다. 튜브를 제거하고 영구적인 고막 천공을 피하기 위해 천공연을 triming해주고 나서 고막 천공의 치유를 도와주기 위하여 사용되어 온 기존의 방법들로는 천공연에 trichloracetic acid로 화학적 소작을 하거나, 종이 patch, gelfoam patch 등을 천공위에 붙이는 방법들이 사용되어 왔다.3-7) 그러나 이러한 방법에도 불구하고 그 효과들은 완전하지 못했다. 또한 지방을 사용한 고막성형술, homograft dura를 사용한 고막 성형술이 제안되었으나 이러한 방법들은 많이 사용되지 않고 있는 실정이다. 저자들은 중이환기 튜브 장기 유치 후 발생할 수 있는 고막 영구 천공을 예방하고자 gelfilm을 사용하였다. Gelfilm을 사용한 고막성형술은 상기 방법들에 비해 간편하고 시술시간이 짧으며 술후 외이도에 팩킹을 할 필요가 없다. 저자들은 gelfilm을 사용한 고막성형술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 방법과 함께 보고하고자 한다. 대상 및 방법 최근 2년 동안 소아 삼출성 중이염으로 보존적 치료에 반응을 보이지 않아 중이강 환기 튜브 유치술을 시행하고 1년 이상 되었던 환자 12례를 대상으로 시행하였다. 전례에서 전신 마취하에서 시행하였으며 수술전 항생제 예방적 처치는 시행하지 않았다. 수술현미경하에서 외이도의 가피들을 제거하고 pick을 사용하여 고막으로부터 튜브를 조심스럽게 들어 올려 튜브를 제거한다. 이때 대다수 튜브들은 별 무리없이 제거된다. 튜브를 제거한 다음 고막 천공연 1∼2 mm 정도를 pick과 감자를 사용하여 상피화된 부분을 제거한다. 이소골 성형술시 사용하는 measuring rod를 사용하여 천공 크기를 잰 다음, 고막천공의 크기보다 약간 크게 gelfilm(UpJohn Co.)을 gentian violet을 사용하여 디자인한다. 이때 상연과 하연에 직사각 모양의 모서리를 만들어 나중에 상, 중, 하 모서리 부분은 고막 내측으로 들어가 gelfilm이 떨어지지 않도록 지지하게 한다. 디자인된 gelfilm은 생리식염수에 적셔 쉽게 휘어질 수 있게 한 다음 감자로 잡고 상연 모서리를 고막천공된 상부내측으로 밀어 넣고, pick을 사용하여 하연 모서리를 밀어 넣으면 gelfilm은 고막 천공부 전체를 덮게 되고 떨어 지지 않게 된다(Figs. 1, 2 and 3). 외이도는 팩킹이나 연고를 넣지 않고 수술을 종료한다. 결과 전례에서 1주일에 한번씩 외래 추적 관찰을 시행하였다. 12례 중 9례에서 8주 안에 천공 부위는 폐쇄되었으며 gelfilm은 상피 이동으로 인해 외이도 벽에 위치하였다. 1례에서는 10주 안에 폐쇄되었다. 2례에서는 시술후 2, 3주 경에 중이강 내에 장액성 삼출액이 차기 시작하였으며 Augmentin과 Cefizil 시럽, ambroxol 시럽을 사용하여 보존적 치료를 시행하였다. 이 중 1례는 고막 전하부에 절개를 가하여 삼출액을 흡인하여 치료하였으며 gelfilm을 대었던 부위는 10주 안에 폐쇄되었다. 고찰 만성 삼출성 중이염에서 중이강 환기튜브 유치후 발생하는 합병증중 고막 영구 천공률은 1∼15% 정도로 알려져 있다.1) 따라서 Cantekin 등2)은 중이강 환기튜브 유치후 1년이 되면 튜브를 제거해 주는 것이 좋다고 하였으며 Nichols 등8)은 36개월 이상 유치되었던 예에서 영구 천공률이 크게 증가하기 때문에 그 후에는 제거하는 것이 좋다고 지적하였으며, 동시에 아데노이드 제거술을 시행한 경우 영구 천공율 빈도가 높았다고 하였고 이러한 영구 천공은 종이 patch에 반응을 보이지 않았다고 지적하였다. 따라서 저자들은 Cantekin의 의견을 따라 1년으로 튜브제거시기를 정하였다. 왜냐하면 대다수 중이강 환기튜브는 8∼10개월 사이에 자연 탈락되며 저절로 메꾸어지기 때문이다.9) 저자들은 2년 이상 된 예에서 환기튜브 제거후 천공연 trimming한 후 종이 patch를 시행하였으나 영구 천공이 된 예가 있어 저자들은 현재 1년을 기준으로 하고 있으며 또한 대다수에서 1년 안에 저절로 탈관된 경우 고막 상피이동에 의해 천공이 대다수 저절로 막혔기 때문이다. 영구 천공이 온 경우 환기튜브 상태보다도 천공 크기가 증가할 경우 청력은 더 나빠질 수 있으며 상기도 감염에 노출되면 만성 중이염으로 이행되어 결국 고막성형술을 시행해야 하기 때문에 가능하면 영구 천공을 피하기 위해 적절한 처치를 시행해 주어야 한다.10-13) Pribitkin 등14)은 종이 patch를 사용하여 85%의 성공률을 보였다고 하였으며 Dileo 등15)은 종이 patch 성공률을 높이기 위해 guinea pig을 대상으로 영구 천공을 만들어 종이 patch만 고막 천공연에 댄 군과 종이 patch 주변에 fibrin glue를 사용하여 천공연과 종이 patch의 접촉 부위를 강화하여 비교한 결과 큰 차이가 없어 fibrin glue는 세포증식을 증가시키는데 관여하지 않는다고 하였다. Saito 등16)은 종이 patch의 대신 sterile-strip tape patch를 시행한 결과 좋은 결과를 얻었다고 하였다. 그러나 종이 patch에 비해 gelfilm은 투명하기 때문에 폐쇄되는 과정을 직접 확인 확인할 수 있는 장점이 있고 또한 종이 patch나 silastic sheet는 천공연 위에 바로 붙이기 때문에 쉽게 탈락될 수 있다. 그러나 본 연구처럼 gelfilm을 사용한 경우 상, 중, 하연이 천공연 안으로 들어 가서 지주해주기 때문에 쉽게 탈락되지 않는다. Eavey17)는 연골을 사용하여 연골의 둘레를 groove를 만들어 천공연 상하로 끼워넣은 9례의 소아 고막 천공에서 좋은 결과를 보였고 하였으나 두꺼운 연골에 혈액순환이 되려면 상당한 시간이 소요될 것으로 여겨진다. 최근들어 고막상피 성장촉진인자(epidermal growth factor) 또는 섬유아세포 성장촉진인자(fibroblast growth factor)들을 동물실험에서 사용한 결과 좋은 성적을 얻었다고 하나 이를 직접 임상적 치료에 도입하기에는 무리이며 또한 이들 시료들은 gelfilm에 비해 고가이며 다루는 과정도 복잡하다. Gelfilm은 수술시야에서 measuring rod로 길이만 재면 곧바로 시행할 수 있어 좋으며 또한 저가이다. 따라서 본 연구에서 처럼 gelfilm을 사용한 방법이 보다 더 합리적이라고 생각된다. Hekkenberg 등4)이 처음 시도했던 gelfilm 고막성형술은 단순히 종이 patch처럼 고막 천공연 바로 위에 붙였기 때문에 일정시간이 지나면 탈락하게 되어 고막 천공을 폐쇄하지 못하는 경우가 있어 성공률은 85% 정도였다. 그러나 저자들의 방법처럼 gelfilm을 디자인하여 4개의 연들을 고막 천공 안쪽으로 들어가게 하면 gelfilm은 보다 더 안정되어 장기간 유치되게 된다. 고막 천공이 폐쇄되는 기전은 gelfilm이 직접 작용하는 것이 아니고 간접적으로 고막 천공연의 지주 역활만 하며 여러 가지 상피 성장 촉진 인자들이 관여할 것으로 여겨진다. 결론 만성 삼출성 중이염으로 중이 환기관을 시행했던 환자중 1년이 경과한 12례를 대상으로 고막 영구 천공을 방지하기 위하여 gelfilm 고막성형술을 시행하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 1) 시술시간이 짧고 단순하다. 2) 천공부위를 막고난 후 외이도에 팩킹이 필요 없고 폐쇄가 빠르며 높은 성공률을 보였다.
REFERENCES
1) Gate GA. Adenoidectomy in the management of otitis media in children. In: Lalwani AK, Grundfast KM, editors. Pediatric Otology and Neurotology. Ist ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998;241-9. 2) Cantekin EI, Blueston CD, Parkin LP. Eustachian tube ventilatory function in children. Ann Otol Rhinol Laryngol (Suppl 25) 1976;85:171-7. 3) Pribitkin EA, Handler SD, Tom LW, Postic WP, Wetmore RF. Ventilation tube removal. Indications for paper patch myringoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:495-7. 4) Hekkenberg RJ, Smitheringale AJ. Gelfoam/Gelfilm patching following the removal of ventilation tubes. J Otolaryngol 1995;24:362-3. 5) Crabtree JA, Maceri DR. Tympanoplasty and ossicular reconstruction: An update. Am J Otol 1988;9:334-9. 6) Kane RJ, Moffat DA, O Coner AF. Out patient myringoplasty. J Laryngol Otol 1980;94:1387-93. 7) Rediano H, Englender M. Myringoplasty with fascia stakes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90:172-3. 8) Nichols PT, Ramdan HH, Wax MK, Santrock RD. Relationship between tympanic membrane perforations and retained ventilation tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;124:417-9. 9) Yu HK, Chung JW, Yoon TH. Clinical follow-up after tympanostomy tube insertion in children with otitis media with effusion. Korean J Otolaryngol 1996;39:204-9. 10) Ludwig P, Milo F, Shelton M, Jacob B. Type 1 tympanoplasty in children. Am J Otol 1996;17:293-6. 11) Blandshard JD, Robson AK, Smith I, Maw AR. A long term view of myringoplasty in children: the Boston children's hospital experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:35-40. 12) Ophir D, Porat M, Marshak G. Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1288-90. 13) Prescott CAJ, Robartes WJ. Tympanoplasty surgery at the Red cross war memorial children's hospital 1986-1988. Int J Ped Otorhinolaryngol 1991;21:227-34. 14) Pribitkin EA, Handler SD, Tom LW, Potsic WP, Wetmore RF. Ventilation tube removal. Indications for paper patch myringoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:495-7. 15) DiLeo MD, Amedee RG. Fibrin-glue-reinforced paper patch myringoplasty of large persistent tympanic membrane perforations in the guinea pig. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1996;58:27-31. 16) Saito T, Iwaki E, Kohno Y, et al. Prevention of persistent ear drum perforation after long-term ventilation tube treatment for otitis media with effusion in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;38:31-9. 17) Eavey RD. Inlay tympanoplasty: Cartilage butterfly technique. Laryngoscope 1998;108:657-61.
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