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auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2000;4(2):121-125.
Diagnosis of Nonorganic Hearing Loss
Moon Suh Park, Young Soo Kim, Jae Kook Oh, Han Sung Kim, Jung Hak Lee
Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
비기질적 난청의 진단
박문서, 김영수, 오재국, 김한성, 이정학
한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Abstract

Some cases of nonorganic hearing loss may involve social aspect and require a confirmed diagnosis. This challenging case must be identified, and then evaluated with basic audiologic and sophisticated electrophysiologic tests. Audiologic profiles of fifty patients who were diagnosed as nonorganic hearing loss were analyzed. Pure tone audiometry (PTA) and speech audiometry were basic tool and Otoacoustic Emission (OAE) and Auditory Brainstem Reflex were used selectively. We confirmed the diagnosis of nonorganic hearing loss in 63% of cases by PTA and conversational ability discrepancy, 76% of cases by fluctuating PTA, 100% by OAE and PTA discrepancy and 100% by PTA and PTA discrepancy. In the diagnosis of nonorganic hearing loss, objective and subjective methods should be combined and OAE could be considered as one of main tool. 

Keywords: Nonorganic hearing loss;Distortion product otoacoustic emission(DPOAE).

교신저자:박문서, 150-020 서울 영등포구 영등포동 94-200
                전화) (02) 2639-5480, 전송) (02) 2637-5480

서     론


최근 급격한 산업의 팽창으로 인해 산재환자와 교통사고 환자가 늘어남에 따라 그에 따르는 신체 장애가 중요한 문제로 대두되고 있는데 난청은 그 중 대표적인 것의 하나이다.
비기질적 난청(non-organic hearing loss)은 청각기관의 실제 이상이 없는데도 불구하고 청력소실을 호소하는 경우를 총칭하는 말로서 청각기관의 이상에 의한 것보다 과도한 난청을 호소하는 경우를 의미하는 위난청(pseudohypacusis)과 실제로는 혼용되어 쓰이고 있는 실정이다. 또, 많은 경우에 있어 비기질적 난청과 기질적 난청은 동시에 존재하는 경우가 많다.
비기질적 청력 손실을 진단하기 위해서는 검사자의 많은 주의를 요하는데 그 이유는 청력 검사의 불일치를 보이거나 청력 검사 결과와 회화 능력이 차이를 보일 때 검사자가 의심을 가지는 것이 비기질적 난청을 초기 진단하는 데 중요하기 때문이다. 지금까지 비기질적 난청의 진단을 위한 많은 검사법이 소개되어 사용되고 있으나 어느 단일 검사법이 진단에 가장 유용하다는 보고는 없고 비기질적 난청을 정확히 진단한다는 것이 진정한 의미의 청력검사로는 불가능할 수 있다는 점 때문에 많은 문제가 되어 왔다.
본 연구의 목적은 비기질적 난청을 진단하는데 적절한 검사 방법들을 정리, 제시하는데 있다.

연구재료 및 방법

1996년 1월부터 1999년 1월까지 한림대학교 한강성심병원 이비인후과를 내원하여 검사 결과 비기질적 난청으로 진단된 50명의 환자를 후향적으로 조사하였다. 이들은 숙련된 청각검사 및 이비인후과 의사에 의해 비기질적 요소가 있다고 인정된 경우로써 최종적으로 이비인후과 의사가 그 사실을 고지 후 환자로부터 이의를 제기받지 않은 경우만을 대상으로 하였다. 이들 모든 환자에 있어 병력을 검토하였고, 이경검사를 이용한 이학적 검사를 시행하였다. 청력검사로는 모든 환자에서 GSI 10 audiometer(Grason-Stadler)를 이용하여 표준순음청력검사를, Otodynamics ILO92를 이용하여 변조이음향방사검사를 실시하였고 선택된 환자들을 대상으로 GSI 33 middle ear analyzer(Grason-Stadler)를 이용하여 고실도 검사 및 등골근 반사검사를, Biologic 5.0기기를 이용하여 뇌간유발반응검사를 시행하였다. 이중 변조이음향방사검사는 두 주파수 f1.f2(f2>f1)에서 지속적 순음을 1.22(f2>f1)의 비율을 유지하면서 70 dB SPL로 주었다. 자극음의 지속기간 동안 반응은 25000 Hz의 sampling rate로 analog-to-digital converter에 의해 표본 추출되었고 2048-point array로 나누어 평균화되었다. 각 주파수(1~6 kHz)대마다 강도(amplitude)를 측정하여 분석하였다. 뇌간유발반응검사는 반대측 귀를 차폐한 상태에서 monoaural stimulation을 insert earphones(EARLINK)을 이용하여 사용하였다. 상기한 모든 검사는 방음실에서 실시되었다. 그 외에 비기질적 난청을 보인 환자들의 나이 분포, 예상되는 원인, 환자가 호소한 청력 소실의 정도, 여러 검사를 통해 유추된 청력 역치, 진단에 필요하였던 검사 등을 분석하였다.

결     과

비기질적 난청으로 진단된 환자는 40대, 30대, 50대 순으로 노동 연령층에 집중되는 양상을 보였다(Fig. 1).
병력조사를 통해 얻어진 난청의 원인을 보면 소음성 난청이 66%로 가장 많았으며 두부 외상이 16%로 두 번째, 다음으로는 만성중이염(10%), 원인 불명(8%) 순이었다(Table 1).
환자가 처음 내원하였을 때 측정된 난청의 정도는 경도 난청에서 농까지 다양하였는데 중등고도난청이 34%로 가장 많았으며 고도난청이 28%, 농이 22% 순이었다(Fig. 2). 그러나 그 후 여러 검사를 통해 실제 청력을 추정해 본 결과 정상청력이 54%로 가장 많았고 중등도난청이 22%, 경도난청이 14%순이었다(Fig. 3).
첫 내원 시 표준순음청력검사에서 농으로 측정된 11명 중 5명이 실제로는 정상청력이거나 경도난청이었고, 역시 첫 내원 시 고도난청으로 측정된 14명 중 8명이 실제로는 정상청력이거나 경도난청이었다(Table 2).
비기질적 난청을 진단한 방법의 종류와 그 검사 빈도는 Fig. 4에서 보는 바와 같다. 실제 각 방법에 따른 진단율을 보면 표준순음청력검사의 결과가 일반 회화능력과 차이가 심해 진단된 경우가 62%였고, 3차례 시행한 표준순음청력검사의 불일치(10 dB이상의 차이)를 통해 진단된 경우가 76%, 표준순음청력검사와 어음청취역치와의 차이가 15 dB이상 보인 경우가 81%, 중등고도난청보다 심한 청력손실을 나타낸 5명을 제외한 45명에서 시행한 등골근 반사와 표준순음청력과의 불일치(20 dB 이하의 차이에서도 관찰되는 경우)를 통해 진단된 경우가 78%이었다. 변조이음향방사를 통하여 진단된 경우는 72%이었는데 실제 청력역치가 45 dB이상 되는 것으로 판단된 14명을 제외한 36명 전원에서 변조이음향방사의 반응이 관찰되어 표준순음청력검사와의 불일치를 보였다. 또 뇌간유발청력검사를 시행한 19명 전원에서 비기질적 난청을 진단할 수 있었다(Table 3).
표준순음청력검사와 어음청취역치의 차이를 통해 진단하지 못하였던 9명의 환자를 비기질적 난청으로 진단한 검사 방법을 조사하여 보면 반복적인 표준순음청력검사의 불일치를 보인 경우가 33%, 변조이음향방사와 표준순음청력역치의 차이를 통해 진단된 경우가 45%, 두 방법 모두를 가지고 진단한 경우가 22%였다. 즉 기본적인 청력검사로 진단이 확실치 않았던 예들에서 변조이음향방사를 통해 비기질적 난청으로 진단된 경우가 67%였다(Table 4).

고     안

비기질적 난청의 진단은 흔히 환자의 주변 상황을 충분히 고려하는 것에서부터 시작되어야 한다. 왜냐하면 고의로 청력을 속이려 하는 경우 외에도 개인적 약점이라고 할 수 있는 난청을 무의식적으로 감추려 하거나 검사의 진행을 제대로 이해하지 못하는 경우, 또는 검사시 적절한 반응을 하기에는 육체적으로나 정신적으로 문제가 있는 경우 등이 모두 이 범주에 포함되기 때문이다. 따라서 의사의 문진 및 환자에 대한 관찰이 중요할 때가 많다. 그런 의미에서 ‘non-test situation’은 비기질적 난청의 진단을 위해 항시 고려되어야 한다. 특히, 산재나 교통사고에 의한 난청일 때 환자가 과장된 행동을 보이는가의 여부, 의사의 말을 lip reading하는가의 여부 등은 항상 검색되어야 한다.
역사적으로 비기질적 난청의 진단을 위한 검사법의 개발에 있어 1994년 Tayler 등1)은 이음절어를 이용한 변형된 어음청력검사를 시행하였고 1952년 Carhart 등2)은 어음청취역취와 표준순음청력역치의 차이를 이용하여 비기질적 난청을 확진한 첫 례를 발표하였다. 또 1970년 Knight 등3)은 뇌간유발반응검사가 위난청을 진단하는데 결정적인 검사방법이라고 소개하였다. 1990년대 후반 Kvaener4)는 일과성유발이음향방사검사가 비기질적 난청의 진단에 있어 첫 검사로 사용될 수 있고 시간을 절약할 수 있다는 보고를 하였고 Durrant5)는 변조이음향방사검사를 이용하여 비기질적 난청의 확진에 도움을 얻으려는 시도를 처음으로 하였는데 변조이음향방사검사가 난청의 비기질적 요인을 찾는 경우뿐 아니라 검사의 마지막 결과를 재확인하는 데에도 유용하다고 하였다. 그러나 이 연구는 대상의 수가 적고 다른 검사들의 결과가 포괄적으로 다루어지지 않는 등 한계가 있다.
비기질적 난청은 성인에서는 남자에서 많은 것으로 알려져 있고 원인은 사청(malingering)부터 전환 신경증(conversion neurosis)에 이르기까지 다양하다. 본 연구에서는 원인으로 소음성 난청이 가장 많았고 두부외상, 만성 중이염의 순이었다.
비기질적 난청을 진단하는데 가장 자주 사용되는 방법은 표준순음청력검사 역치와 어음청취 역치의 차이를 보는 것인데, 본 연구에서는 이를 이용해 81%에서만이 진단이 가능하였다. Martin 등6)은 동일한 검사를 통하여 70%의 진단율을 보고한 바 있다. Martin 등6)은 특히 sauce 모양의 청력도가 비기질적 난청을 진단하는데 도움을 준다고 주장하였지만, 본 연구에서 추가적으로 살펴본 바로는 어떠한 특징적인 청력도의 모양을 찾아내지는 못하였다.
변조이음향방사와 뇌간유발청력검사는 모든 예에서 시행되지는 못하였지만 두 검사 모두 해당 환자 100%에서 비기질적 난청을 진단하였다. 또 본 연구의 결과 환자가 순음청력검사나 어음청취역치검사에서 차이를 보이지 않으나 일반적 상황으로 미루어 비기질적 난청이 의심되는 경우에 변조이음향방사검사는 재검사를 실시토록 결정하는 한 기준이 될 수 있었다. Durrant5)는 실제로 비기질적 난청의 진단에 있어서 변조이음향방사검사 후 반복적인 표준순음청력검사를 시행하면 검사자가 환자로부터 상당한 청력 역치의 상승을 끌어낼 수 있다고 했다.
변조이음향방사검사는 와우의 생화학적기능의 미세한 변화를 감지할 수 있는 검사로서, 첫 내원 시 환자에게 별 불편함 없이 빠르게 시행할 수 있고 객관적인 방법이므로 법적 근거가 필요할 때나 빠른 진단이 요구될 때 매우 유용하다. 그리고 와우의 기능을 직접 평가할 수 있고 재검사 시에도 결과가 안정적이다. 또 변조이음향방사는 일과성 유발이음향방사검사에 비해 주파수 대역별 특이반응을 하고 10~20 dB정도의 더 넓은 청력을 측정할 수 있다는 점이 장점이라 할 수 있다.7)
본 연구에서도 나타났듯이 뇌간유발청력검사도 비기질적난청을 진단하는데 결정적인 검사이다. 그러나, 피질하부를 반영하는 것이기 때문에 진정한 청력검사라 하기 어렵고 검사 시간이 오래 걸리며 주파수 대역별로 특이적인 정보를 줄 수 없는 한계가 있다.8)
등골근 반사도 25~60 dB SL 크기의 자극에는 반응하지만 20 dB SL 이하의 자극에는 반응하지 않고 간편하게 측정할 수 있는 점 때문에 비기질적 난청을 검사할 때 많은 도움이 된다. 그러나 심한 난청에서는 이음향방사검사와 마찬가지로 등골근 반사 자체가 측정이 되지 않으므로 한계가 있다.9)
비기질적 난청의 진단은 대상이나 환자의 상태에 따라 적절한 방법을 통해 이루어져야 하지만 상기했듯이 각 검사들이 나름대로의 한계를 지니고 있으므로 일반적으로 여러가지 방법들을 병용하는 것이 유용하다 하겠다. 실제로 본 연구에 있어서도 어느 한 검사를 통하여 난청의 비기질성을 의심한 후 추가적인 다른 검사들을 통하여 그 사실을 확인해나가는 방식으로 비기질적 난청의 진단은 이루어졌다. 본 연구를 바탕으로 비기질적난청의 진단에 있어서 본원에서 사용하고 있는 평가방법은 Fig. 5와 같다. 즉, 비기질적 난청이 의심되는 환자가 내원 시 전신행동과 auditory behavior를 먼저 잘 관찰하고 첫 검사로 표준순음청력검사, 언어청력검사, 등골근검사를 포함한 임피던스검사를 시행한다. 일단 비기질적 난청이 의심되면 변조이음향방사를 시행하고 최종적으로 뇌간유발반응검사를 시행하여 비교 검토한다.
비기질적 난청의 진단은 극도로 신중한 판단에 의거하여 내려져야만 한다. 왜냐하면 이것은 민사적 문제를 야기시킬 수 있을 뿐 아니라 개인의 위신과 인격에 관련된 문제이기도 하고 경우에 따라서는 의사의 오진으로 간주될 수 있는 상황도 일어날 수 있기 때문이다. 그런 의미에서 기존의 비기질적 난청의 진단 방법에 변조이음향방사검사를 추가하는 것은 여러가지 장점이 있다고 생각된다. 다만 이 검사 역시 청력 자체를 측정하는 것이 아니고 말단기관(end organ)의 기능을 검사하는 것이기 때문에 중추성 장애로 인한 난청의 가능성은 항시 염두에 두어야 할 것이다.

결     론

50명의 비기질적 난청으로 진단된 환자를 후향적으로 조사한 결과 순음청력검사 및 어음청력검사 등 주관적 청력검사 결과를 비교하는 것을 기본으로 객관적 검사들이 각 증례에 따라 선택적으로 시행되는 경우 진단율이 상승했다. 특히, 중등도 이하의 난청을 가지고 있는 것으로 추정될 때는 변조이음향방사검사를 시행하는 것이 진단에 도움을 주었다. 즉, 변조이음향방사검사는 앞으로 비기질적 난청 진단을 위한 주요 검사로 고려될 수 있다고 사료되었다.


REFERENCES

  1. Taylor GJ. An experimental study of tests for the detection of auditory malingering. J Speech Hear Disord 1949;14:119-30.

  2. Carhart R. Speech audiometry in clinical evaluation. Acta Otolaryngol 1952;41:18-42.

  3. Knight J, Beagley H. Nonorganic hearing loss in children. Int Audiol 1970;9:142-3.

  4. Kvaerner KJ, Engdahl B, Aursnes J, Arnesen AR, Mair IW. Transientevoked otoacoustic emissions. Helpful tool in the detection of pseudohypacusis. Scand Audiol 1996;25(3):173-7.

  5. Durrant JD, Kesterson RK, Kamerer DB. Evaluation of the nonorganic hearing loss suspect. Am J Otol 1997;18(3):361-7.

  6. Martin FN. Pseudohypacusis perspectives and pure tone tests. In Katz J, ed. Handbook of clinical audiology. 3 rd ed. Baltimore: Williams & Willkins, 1985;276-88.

  7. Bonfils P, Uziel A. Clinical applications of evoked otoacoustic emissions: Results in normally hearing and hearing impaired subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:326-31.

  8. Clemis JD, Mastricola P. Special audiometric test battery in 121 proved acoustic tumors. Arch Otolaryngol 1976;102:654-6.

  9. Moller AR. Bilateral interaction of tympanic muscles in man. Ann Otol Rhinol Laryngol 1961;70:735-45.



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