Tinnitus Retraining Therapy

Lee, Ho-Ki

Review

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2002;6(2):71-75.

Tinnitus Retraining Therapy

Ho-Ki Lee

Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University. College of Medicine, Seoul, Korea

이명 재훈련 치료

이호기

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

교신저자：이호기, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134
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서 론

현대 사회가 발전하면서 산업화됨으로써 소음의 증가, 복잡해지는 정신생활, 노령 인구의 증가, 약물의 남용 등 외적 또는 내적인 원인에 의하여 신체에 미치는 영향들이 많아짐에 따라 귀에서 나타나는 증상 중의 하나가 이명(耳鳴) 이다. 흔히 우리는 외부로부터의 소리 자극이 없는 상태에서 귀속 또는 머리 속에서 감각되는 이상 음감을 가리켜서 이명이라고 총칭하고 있다. 이명은 다양한 특성을 갖고 있고 복잡한 원인에 의하여 발생되는 증상으로서 질환이나 증후군이 아닌 자각적 현상이다. 이명은 주관적 호소이며 정서의 변동에 따라 영향을 받는다.^1-4) 생체의 내이 및 청신경 등에 대한 직접적인 검사가 불가능하기 때문에 이명의 원인을 정확히 알기는 어렵다. 이명이 계속될 때 사람들은 그 원인으로 뇌출혈, 정신 장애, 종양, 진행되는 난청으로 생각하여 흔히 두려움을 느낀다. 이러한 이명은 그 정도가 경할 때는 일상 생활에 지장이 없으나 심할 경우에는 청력 장애뿐만 아니라 정신 장애까지 야기시킬 수도 있다. 성인의 30% 가량은 이명을 갖고 있으며 성인의 5%는 이명으로 인하여 고통을 받고 있고 1%는 생활에 심각한 영향을 받고 있다.

이명 치료를 위한 새로운 접근-이명 재훈련 치료

이명은 일반적으로 난치병으로 인식되어 치료에 대하여 등한시되어 왔다. 이명의 치료를 위하여 약물 투여(혈관확장제, 진정제, 국소마취제, 항정신성 약물, 은행나무잎 추출물 등), 수술적 접근, 이명차폐요법, 전기적 억제, Biofeedback을 이용한 정신요법, 최면요법, 침술, 기타 다양한 민간요법 등이 시도되었으나 그 효과는 매우 제한적이다. 1988년 Jastreboff 등은 동물모델을 통하여 이명 재훈련 치료(tinnitus retraining therapy, TRT)를 개발 하였으며^5-7) 1990년 최초로 임상에 응용하여 이명 치료의 새로운 접근 방법으로 인정되고 있다.⁴⁾ 이명 재훈련 치료를 위해서는 Jastreboff가 제시한 이명의 신경생리학적 기전을 이해하여야 한다.

Jastreboff의 이명 모델

청각계의 신경에는 소리 정보를 담고 있는 다양한 주파수 영역을 포함하는 신경활동을 갖고 있다. 이러한 신경활동은 대뇌피질에서 소리로 인식이 되기 전에 뇌피질하 중추신경계에서 잠재의식의 여과기에 의해 탐지되고 분리된다(Fig. 1).
외부의 감각 정보가 없는 고요함의 경우도 청신경의 무작위 활동이 존재한다. 청신경에서 전달되는 어떤 신호는 잠재의식에서 뇌피질하 청각경로에 있는 여과기를 통과하면서 소리의 의미와 중요성에 따라 분류된다. 만일 그 신호가 중요한 의미를 전달하지 않을 경우 여과기에서는 점차 그 신호를 걸려내어 대뇌피질로 전달하지 않지만, 중요한 의미를 갖는 경우 그 신호는 대뇌피질로 전달하게 되며 학습과 기억의 과정에 의하여 정서적인 반응을 하게 된다.
예를 들면, 밤에 침입한 도둑의 발자국 소리와 같은 잠재적인 위협을 나타내는 소리는 비록 소리의 크기가 작더라도 뇌피질하 청각경로에 있는 여과기에서 예민하게 탐지되어 대뇌피질로 전달된다. 이는 또한 정서와 관련 있는 변연계와 연결되어 공포나 분노를 일으킬 수 있고 반복적인 경험은 조건반사를 형성하게 되어 자율신경계와 연결되어 신체적 반응으로 나타날 수 있다(Fig. 2). 젖먹이 아기를 키우는 엄마가 아기의 울음 소리를 듣고 자다가도 얼른 일어나 젖을 먹이는 경우나- 비록 아빠는 같은 소리를 듣지만 소리를 인식하지 못하고 코를 골면서 계속 잔다-동물의 세계에서 생존과 관련된 소리 신호에 민감하게 반응할 수 있는 것도 이러한 예이다. 이명도 마찬가지 현상으로 설명할 수 있다. 만일 이명이 부정적인 사건과 연관이 되어 있거나 잠재적인 위협이나 걱정(난청이 생길 것이다, 머리에 종양이 있을 것이다, 이명이 영원히 지속될 것이다 등)을 유발하는 경우에는 이명에 대하여 뇌피질하 청각경로에 있는 여과기가 예민하게 반응하여 신호를 증폭하고 지속적으로 의식수준에서 인식하게 된다. 청각중추에서 변연계로의 뇌피질 아래에서의 연결은 이명이 불쾌한 정서를 유발하게 되며 심한 경우에는 활성화된 자율신경계를 통하여 근육긴장, 빈맥, 발한, 위장장애 등을 유발할 수도 있다. 이와 같은 조건반사가 형성되면 이명이 인식될 때마다 부정적인 반응을 반복적으로 보이게 된다(Fig. 3).
1999년부터 2002년까지 연세의대 이비인후과에서 이명이 있는 환자 1,060명을 대상으로 조사한 이명과 연관된 두려움은 '청력이 점점 떨어질 것이다', '이명은 영원히 지속될 것이며 오히려 점점 커질 것이다', '잠들 수 없을 것이다', '일에 집중할 수 없고 내 직장을 잃을 수도 있을 것이다', '미칠 것이다', '뇌 속에 종양을 갖고 있다'등 이었다(Table 1). 이러한 소리 중추 뇌피질에서의 인식은 변연계와 자율신경계에 영향을 미치게 되고 부정적인 조건반사를 더욱 강화하게 된다(Fig. 4). 그러면 이명에 대하여 뇌피질하 중추신경계의 청각여과기가 더욱 예민하게 반응하게 되며 이명의 인지가 증폭되어 이명 발생원에는 변화가 없어도 이명은 더욱 크게 들리게 된다. 이러한 악순환의 고리가 형성되어 이명 인식과 반응 증폭이 계속된다.
일단 조건반사가 확립되면 이명의 인식이 없는 경우에도 이명 신호나 청신경 경로망에서 발생되는 청각신호가 있을 때마다 정서적인 반응과 자율신경계의 증상이 일어난다. 이러한 현상이 더욱 진행되면 이명이 아닌 외부의 소리에 대해서도 소리 공포증이나 소리 과민증과 같은 조건반사가 일어나게 된다.

이명의 소실

대뇌는 높은 적응성(plasticity)을 보인다. 만일 감각신호가 중요하지 않다면 청각여과기는 이러한 자극들에 습관화(habituation)되어 신호를 대뇌로 전달하지 않는다. 습관화(habituation)란 어떤 자극에 대한 반복적인 노출로 인하여 그 자극에 연관된 긍정적 또는 부정적 의미의 결핍으로 인하여 감지되는 자극에 대한 반응이 사라지는 것을 말한다. 우리의 대뇌는 의식적으로 매우 제한된 일만을 시행할 수 있기 때문에 감각 신호에 대한 습관화는 생체 현상으로서 필수적이다. 예를 들면 책 읽기(시각)와 다른 사람의 대화를 듣는 것(청각)과 같이 다른 감각 기관이 사용되는 경우에도 대뇌에서는 둘 중 하나에만 집중하여 일을 수행할 수 있다. 만일 감지되는 신호가 중요하지 않거나 위험한 상황 또는 새로운 것이 아닐 때는 점차 습관화가 일어나게 되고 계속적인 반복이 일어나는 경우에는 대뇌에서 의식적으로 그 신호의 존재를 인식하지 않게 된다. 이명이 그 의미가 중요하지 않는 것으로 인식되고 특별한 정서적인 연계성을 갖지 않고 지속적으로 들릴 경우 일차청각 피질에 있는 신경이 자극을 받지 않게 되어 이명이 더 이상 인식되지 않는다. 그러므로 이명에 대한 효과적인 치료는 재훈련된 조건반사에 의해 이루어질 수 있다. 재훈련을 통하여 먼저 이명에 대한 변연계 및 자율신경계의 반응이 사라지게 하며 그 후 뇌피질하에 있는 청각여과기가 닫히게 되면 이명의 인식이 없어진다(Fig. 4).

이명 재훈련 치료의 요소

이명 재훈련 치료를 위해서는 환자의 적절한 평가를 통하여 치료 방침의 설정한 후 개인별 상담을 통한 재훈련, 소리 치료를 시행하게 된다.

환자의 평가

이명 설문지를 포함한 환자의 병력 조사, 기본적인 청각학적 평가 및 의학적 검사를 통하여 이명의 원인을 확인하고 이명의 정도, 청각과민 및 난청의 유무에 따라 치료의 범주를 결정한다(Table 2).

상담을 통한 재훈련

습관화가 일어나기 위해서는 기본적으로 이명과 정서적인 연계성을 제거해야 한다. 즉 이명에 의해 변연계가 자극 받지 않도록 해야 하는데 이를 위해서는 적절한 상담이 필수적이다. 상담에는 환자가 시행한 청각적, 의학적 검사의 결과에 대하여 신뢰성 있는 설명을 포함한다. 환자에게 청각과 이명의 기전에 대하여 Jastreboff 모델을 이용한 자세한 설명을 통하여 불필요한 공포를 없애주고 그릇된 믿음을 변화 시킨다. 이명에 대하여 자율 신경계적, 감정적 반응을 긍정적으로 변화시켜 이명으로 인한 공포나 삶의 질의 지속적인 악화를 완전히 제거한다. 이명에 대하여 '내부의 적'으로 인식하는 것에서부터 '머리 속의 음악'으로 반응하도록 한다.

소리치료

이명의 정도에 따라 소리발생기나 보청기를 사용하여 적절한 외부 소리를 들려줌으로써 이명의 감지 정도를 감소시키고 점차적으로 중추신경계에서 적절한 변화(plasticity)를 유도하여 궁극적으로는 소리발생기를 착용하지 않도록 한다.^8-10)
외부로부터 적절한 배경 자극을 주게 되면 대조적으로 이명의 강도는 약해지며 습관화의 속도는 빨라진다. 즉 소리발생기의 소리 강도를 높임에 따라 이명 습관화는 더욱 효과적이나 이명이 완전히 들리지 않을 정도의 강한 소리로 이명을 완전히 차폐를 하게 되면 습관화가 일어나지 않는다. 따라서 '혼합점'(소리의 강도를 높혀 나가다가 이명의 양상이 바뀌게 되는 점) 이상 강한 소리는 주지 말아야 한다(Figs. 5 and 6).
소리발생기의 배경음은 지속적이고 정서적으로 중립적인 소리가 좋으며 상품화된 것으로 Viennatone-silent star, GHI-ITE, Audifon 등이 소개되어 있다. 환자의 상태에 따라 적절한 치료 분류에 따라 사용하며 난청이 있는 경우에는 보청기가 필수적이다. 이명 재훈련 치료에서 보청기는 의사소통의 도움 외에도 대뇌로 청각신호의 증폭을 위한 도구로서 더욱 중요한 의미를 갖는다. 소리발생기를 사용할 경우에는 하루에 적어도 6시간 이상씩 착용하도록 권장하며 특히 조용한 환경에서는 더욱 적극적으로 사용한다(Table 2).

이명의 습관화

이명 습관화의 과정은 약 1년의 기간이 필요하며 대뇌에서 적응이 완전히 일어나기 위해서는 1년 6개월 가량이 소요된다. 치료 결과는 이명에 대한 반응의 정도, 이명 인지의 정도, 삶에 대한 영향의 변화에 대하여 최소한 6개월 이상 치료를 한 후 분석한다. 현재까지 약 80%의 치료 효과를 보고하고 있으며 이명 치료의 새로운 접근 방법으로 제시되고 있다.

요 약

이명에 대한 다양한 치료법 중 최근에 소개되어 시행되고 있는 이명 재훈련 치료는 이명의 신경생리적 모델에 기초를 둔 것으로서 이명에 대한 습관화 과정을 유도하고 촉진한다. 대뇌의 단계에서 습관화를 유도하므로 이명의 말초적인 원인과 관계없이 치료가 적용될 수 있다. 1년 6개월 이상의 치료 기간이 필요하지만 특별한 부작용 없이 높은 치료 효과를 볼 수 있다. 효과적인 치료를 위해서는 환자에 대한 정확한 평가, 적절한 상담, 효과적인 소리치료, 지속적인 추적관리가 필수적이다.

REFERENCES

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