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Electrophysiology,
Korean Journal of Audiology 2003;7(1):49-56.
Utilization of the Capella Distortion Product Otoacoustic Emission Analyzer for Screening the Noise Induced Hearing Loss
Jae Suk Lee1, Jung Hak Lee1, Kyoo Sang Kim3, Sang Yong Oh2, Yong Bok Kim1, Hyung-Jong Kim1
1Department of Otolrhinoaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon
2The Center of Occupational Environmental Medicine, College of Medicine, Hallym University, Seoul
3Occupational Safety & Health Research Ins
소음성 난청 선별을 위한 Capella 변조이음향방사 분석기의 유용성
이재석1, 이정학1, 김규상3, 오상용2, 김용복1, 김형종1
1한림대학교 의과대학 이비인후과학교실
2한림대학교 의과대학 산업의학교실
3한국산업안전공단 산업안전보건연구원 직업병연구센터
Abstract

Objective:Distortion product otoacoustic emission (DPOAE) can be used for screening the status of cochlea by ototoxic drugs or loud noise. The aim of this study was to find out the clinical utility of screening for noise induced hearing loss (NIHL) with the Capella distortion product otoacoustic emission (DPOAE) analyzer.

Design:A total of 82 subjects (161 ears), with normal hearing (34 persons) and mild-to-moderate NIHLs (48 persons) participated in this study. Among them, 67 ears were identified as normal and 94 ears as noise induced hearing loss. The sensitivity and specificity were examined for four screening criteria;absolute amplitude of -1 dBSPL at 4 kHz, absolute amplitudes of four frequencies, relative amplitudes of four frequencies, absolute and relative amplitudes.

Results:First, the audiometric thresholds and DPOAEs showed a higher correlation at high frequencies. Especially the correlation coefficient between the absolute amplitudes and relative amplitude of DPOAEs was the highest at 4 kHz. Second, sensitivity and specificity based on the absolute amplitudes of DPOAEs at 4 kHz of -1 dBSPL were 96% and 88% respectively. Third, as the absolute amplitudes were considered as critera (1 kHz:-3 dBSPL, 2 kHz:-4 dBSPL, 3 kHz:-5 dBSPL, 4 kHz:-3 dBSPL), the sensitivity and the specificity were 85% and 82% respectively. Fourth, when the relative amplitudes of critera were varied to +3, +6, and +9 dB, sensitivities were 17%, 27%, 84% respectively and specificities were 100%, 100%, 60% respectively. Fifth, when the absolute amplitudes (1 kHz:-3 dBSPL, 2 kHz:-4 dBSPL, 3 kHz:-5 dBSPL, 4 kHz:-3 dBSPL) of DPOAEs were fixed and the relative amplitudes were varied to +3, +6, and +9 dB, sensitivities were 85%, 85%, 93% respectively and specificities were 84%, 84%, 58% respectively.

Conclusion:According to these results, it is suggested that the Capella DPOAE analyzer be clinically useful as a screening equipment of NIHLs. But the clinical utility of this equipment for generalization should be further studied.

Keywords: Screening test;Distortion product otoacoustic emissions (DPOAEs);Noise induced hearing loss (NIHL).

교신저자:이재석, 94-200 서울 영등포구 영등포동 150-719
            전화) (02) 2639-5750, 전송) (02) 2637-5480, E-mail:leaesuk@hanmail.net

서     론


1990년대 이후 우리나라 역시 산업이 고도로 발달함에 따라 소음성 난청 유소견자 수는 해마다 늘어나는 추세이며 전체 직업병 유소견자 중에서 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 소음은 와우의 기저부에 있는 모세포의 손상에 의한 청각경로(auditory pathway)의 기능과 구조의 변화를 유발시키고1) 이들 변화는 소리의 강도, 노출 시간 그리고 소음 노출의 일시적 패턴에 영향을 받는다. 또한 같은 음향 에너지라도 단속음(interrupted sound)보다는 연속음(continuous sound)에 노출이 되면 더 심한 영향을 받게 되고2)3) 개개인의 민감도 역시 영향을 받는다. 소음성 난청이 발생할 수 있는 직업으로는 음악가, 군인, 굴착기 사용자, 학교, 직업군인, 소음노출 사업장에서 근무하는 근로자 그리고 트랙터, 콤바인, 지게차, 양곡기, 착유기 등과 같은 농기구도 청력 손상을 유발할 수 있어 농부나 농고 학생들도 소음성 난청을 유발할 수 있다.4) 또한 직업과 관련은 없지만 흔히 음악을 감상할 때 귀에 소형 헤드폰을 장시간 끼고 시끄러운 음악을 듣는 젊은 사람들에게서도 많이 발생할 수 있는 것으로 보고되고 있다.5) 이러한 소음성 난청은 소음에 노출되지 않으면 더 이상 난청이 진행되지 않는 중요한 특징이 있기 때문에 무엇보다 관리가 중요하다.6) 따라서 미국이나 다른 유럽 선진국에서는 소음 환경에 노출된 사람들에게 청력보존 프로그램을 실시함으로써 소음성 난청을 예방 하고 있다.
이음향방사는 와우의 기능 중에서도 특히 외유모세포를 평가하는데 사용되는 신경전(preneural) 반응으로, 측정 시 8번 신경의 상태에는 좌우되지 않지만 연령 및 중이상태에 민감하게 영향을 받는다. 예를 들면, 정상 청력이면서 고막운동 계측검사상 중이 상태가 정상을 보이는 사람일지라도 과거에 중이염을 한번이라도 앓은 적이 있는 사람은 그렇지 않은 사람보다 이음향방사가 감소하는 것으로 나타났다.7)
이음향 방사검사 중에서도 특히 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)는 와우의 기능평가에 있어서 주파수의 특이적인 정보를 제공하기 때문에 손쉽게 선별검사용으로 사용하고 있다. 또한 변조이음향방사는 측정이 빠르고 객관적이며 비 침습적인 검사 방법이기 때문에 신생아 선별검사, 소음성 난청 감별진단에 유용하고 소음 노출 후에 청력역치가 아주 작은 변화를 보이더라도 변조이음향방사는 외유모 상태의 변화를 민감하게 반영하고,8) 소음 노출시간이 짧게 지속된 다음의 변조이음향방사 감소는 소음성 난청의 감수성을 예측하는데 도움을 줄 수 있다.9)10) 그러므로 변조이음향방사를 통해 소음성 난청의 와우 손상 위치에 따른 주파수 특성에 대한 검토와 소음으로 인한 청력 손실 정도에 따른 와우의 손상 여부를 추정할 수 있다고 사료된다. 따라서 소음환경 속에서 일하는 근로자들에게 변조이음향방사를 적용한다면 좀 더 객관적인 와우의 기능을 평가할 수 있어서 소음성 난청 관리뿐만 아니라 소음성 난청 판정에도 매우 유용할 것으로 생각된다. 이러한 이론의 근거는 변조이음향방사가 순음검사보다 더 민감하게 와우의 손상을 반영할 수 있기 때문에 소음에 의해 손상된 외유모세포의 부위 중에서 정상 외유모세포의 부위가 조금이라도 남아 있으면 순음청력검사에서는 정상으로 나타날 수 있지만 변조이음향방사는 발현이 안되거나 진폭이 감소되는 것으로 나타났기 때문이다.11)
변조이음향방사는 이독성 약물이나 소음에 의한 와우의 손상상태를 파악하는데 있어서 손쉽게 선별할 수 있는 검사지만 측정 장비는 회사마다 선별기준과 방법에 따라 신뢰도가 다를 수 있고 임상적인 연구 역시 미비한 상태이다. 따라서 이 연구의 목적은 와우의 기능을 손쉽고 빠르게 측정할 수 있는 Caplla 변조이음향방사 분석기(Madsen, GN Otometrics)가 소음성 난청의 유용한 선별도구로 타당성이 있는지를 알아보고자 하였다. 구체적으로는 변조이음향방사와 순음청력역치의 상관 관계를 살펴본 후 민감도와 특이도를 조사하였다.

연구방법

연구대상

총 82명의 남성을 대상으로 정상인 67귀(34명)와 감각신경성난청인 94귀(48명)를 포함하여 총 161귀를 선정하였다. 정상군의 평균연령은 27.4±4.8세이고 소음성 난청자의 평균 연령은 40.7±6.6세이었다. 정상군은 소음에 노출되지 않고 이독성 약물이나 유전적 청력손실이 없으면서 귀질환의 과거력이 없는 사람을 대상으로 0.5
~8 kHz의 주파수에서 순음청력역치는 20 dBHL 이하로 하였다. 정상 청력이라도 소음에 노출된 사람은 정상군에서 제외시켰다. 그리고 비정상군 소음성 난청자는 한림대학교 부속 한강성심병원 산업의학센터에 내원하는 20~50대 근로자들 중 감각신경성난청으로 순음청력검사의 청력도가 전형적인 C5-dip의 소견을 보이는 사람을 대상으로 하였다.

연구절차

한림대학교 부속한강성심병원 산업의학센터에 내원하는 검진자를 대상으로 소음 이외의 원인으로 인한 청력손상을 제외하기 위하여 외이도의 막힘, 귀지, 이물질, 외이도염, 상처, 고막상태 등을 이경검사와 고막운동성 계측검사를 통해 확인하였다. 중이검사기(GSI-33, Grason-Stadler Co)를 사용하여 A형이 아니면 대상에서 제외시켰다. 순음청력검사는 방음실(RS-142, Acoustic Systems)에 설치된 청력검사기(GSI-61, Grason-Stadler Co)와 골진동자(Readioear B-71) 및 인서 트폰(ER-3A)을 사용하였다. 자극강도 5 dB 단위를 사용하고 정상 청력은 0.5
~8 kHz의 주파수대를 실시 하였고 소음성 난청자는 0.5~6 kHz만을 실시하였다. 변조이음향방사검사는 대상자를 안락한 자세에서 각성 상태를 유지하도록 하고 Capella 변조이음향방사 분석기를 RS232C나 USB에 연결하여 IBM 컴퓨터나 호환성 개인용 컴퓨터를 이용하였다. 변조이음향방사는 2개로 분리된 변환기에 의해 각각 f1과 f2의 연속적인 순음을 발생하는 스피커와 와우의 이음향방사를 감지하는 마이크로폰으로 구성되어 있는 귀탐침에는 적절한 탐침을 사용하여 외이도와 완전히 밀폐되도록 유지하였다. 그리고 탐침은 검사하는 동안 동일 위치에 있도록 하였다. 자극음은 두 주파수 f1, f2(f2>f1)를 동시에 제시하면서 주파수 비율은 1.2를 유지하였다. 또한 두 자극강도는 f1이 f2보다 5~10 dB 더 높을 때 변조이 음향방사가 가장 크다는 보고12)에 근거하여 f1과 f2의 강도 차이를 10 dB로 하고 자극음 강도는 L1=65 dBSPL, L2=55 dBSPL로 하였다.
두 주파수의 기학적인 평균은 순음청력검사 주파수와 일치되도록 하였고 6개의 f2 주파수는 사람과 동물 대상의 기초 연구에서 변조이음향방사의 발생원이 와우 기저막의 f2 주파수 근처라는 주장에 근거하여 통상 청력검사에서 사용하는 검사 주파수(0.5, 1, 2, 3, 4, 6 kHz)와 최대한 비슷하게 선정하였다.13)14) 검사의 정확성을 위해서 모든 검사 전에는 보정을 실시하였다. 변조 이음향방사의 진폭은 자극음이 70 dBSPL 이상에서도 20 dBSPL 미만이기 때문에 측정 시 배경소음을 통제하지 않으면 정상 청력이라도 변조이음향방사 반응이 소음 속에 묻혀서 나타나지 않을 수 있다.15) 따라서 방음실 또는 조용한 장소에서 측정하였다. 그리고 소음성 난청은 고주파수의 청력손실로 특징 지어지기 때문에 소음성 난청의 선별검사와 관련해서 저주파수 변조이음향방사의 결과는 고려하지 않았다. 청력역치와 변조이음향방사의 상관관계가 1
~4 kHz의 주파수대에서 높다는 연구결과에 근거해 1~4 kHz 주파수 영역에서 상관 관계를 보았다.16) 그리고 기존의 연구10)16)17)18)에서 제시한 네가지 종류의 선별기준(4 kHz 절대진폭, 네 주파수 절대진폭, 네 주파수 상대진폭, 네 주파수 절대진폭과 상대진폭)을 이용하여 민감도와 특이도를 조사하였다. 통계분석은 SAS(Version 8.01)을 이용하여 χ2 검정을 통해 민감도와 특이도를 보았고 통계 검증은 유의 수준 5%로 하였다.

결     과

정상군의 평균 순음청력역치는 1~4 kHz에서 7.2, 3.3, 1.9, -0.2 dBHL이고 소음성 난청자는 13.4, 16.2, 27.2, 43.2 dBHL의 결과를 보이고 있다. 변조이음향방사의 평균 절대진폭 1, 2, 3, 4 kHz에서 정상군은 4.0, 1.4, 0.5, 4.0 dBSPL이고 소음성 난청자는 -0.7, -5.5, -17.2, -20.5 dBSPL의 결과를 보였다. 그리고 각 주 파수별 평균 상대진폭은 정상군에서 13.0, 13.8, 14.3, 15.8 dB이고 소음성 난청자는 10.7, 10.1, 5.5, 4.0 dB이었다(Table 1).
소음성 난청자의 변조이음향방사의 절대진폭과 상대진폭은 순음 평균청력역치의 모양과 거의 비슷한 형태를 취하고 있다(Figs. 1, 2 and 3). 각 주파수의 순음청력 역치에 따른 변조이음향방사의 절대진폭의 상관계수는 1~4 kHz에서 -0.55, -0.72, -0.80, -0.86를 보였고 상대진폭의 상관계수는 -0.32, -0.58, -0.73, -0.78로 절대진폭과 상대진폭 둘 모두 고주파수로 갈수록 높은 상관성을 보였다(p<0.01). 변조이음향방사의 절대진폭과 상대진폭의 상관관계를 순음역치를 기준으로 비교하면 절대진폭이 더 높은 것으로 나타났다(Table 2). 절대진폭과 상대진폭간의 상관계수도 1, 2, 3, 4 kHz에서 0.78, 0.83, 0.89, 0.92로 고주파수로 갈수록 높은 상관성을 보이고 있다(Table 3). 따라서 순음청력역치에 따른 절대진폭과 상대진폭의 상관관계나 절대진폭과 상대진폭간의 상관관계 모두 고주파수로 갈수록 높은 상관성을 보이고 있다.
선별기준과 진단기준에 따라 통과와 실패 및 정상과 비정상을 숫자로 표기하였으며(Table 4), 선별기준에 따른 민감도와 특이도를 비교하였다(Table 5). 특히 선별기준 I에서 민감도와 특이도는 96%와 88%로 정확도가 가장 높았다. 그리고 선별기준 II을 기준으로 했을 때 민감도와 특이도는 85%와 82%로 임상적으로 안정적인 결과를 보였다. 그러나 선별기준 III에서는 상대진폭 +3, +6 dB에서 특이도가 모두 100%인 반 면에 민감도는 17%, 27%로 아주 낮았고 오히려 상대 진폭 +9 dB에서 민감도는 84%로 높았고 특이도는 60%로 낮은 결과를 보였다. 선별기준 II와 선별기준 III을 비교해 보았을 때 선별기준 III보다는 선별기준 II에서 민감도와 특이도가 85%와 82%로 더 좋은 것으로 관찰 되었다. 선별기준 IV에서의 민감도는 +3, +6, +9 dB 에서 85%, 85%, 93%이고 특이도는 84%, 84%, 58%를 보였다.
따라서 선별기준 II, III, IV에서는 선별기준 III보다 선별기준 II나 선별기준 IV가 민감도와 특이도가 더 좋은 결과를 보였다. 그러나 선별기준 II와 선별기준 IV의 민감도와 특이도를 비교해 보면 두 선별기준은 거의 유사한 결과를 보였다. 하지만 4개의 선별기준 I, II, III, IV에서 정확도가 가장 높은 것은 4 kHz의 절대진폭 -1 dBSPL인 선별기준 I이었다

고     찰

변조이음향방사는 와우의 외유모세포의 상태를 가장 잘 볼 수 있으며 미로성(cochlear)과 후미로성(retrocochlear)을 감별하는데 사용하고 있다.19)20) 그리고 말초에서 발생되는 청력손실의 대부분은 와우의 기계적 요소에서 발생하고21) 와우의 손상은 일반적으로 기저막의 고주파수를 담당하는 기저부에서 저주파수를 담당하는 첨단부로 진행한다. 정상청력이면서 과거에 소음 노출력이 있으면 변조이음향방사가 감소하는 것으로 나타나고 정상청력이라도 항상 변조이음향방사가 발현되는 것은 아니다.18) 그러나 변조이음향방사는 와우상태의 민감도를 측정할 수 있고 객관적인 값을 제공할 수 있다. 소음에 노출된 근로자의 변조이음향방사의 감소는 청력 손실의 잠재성을 가질 수 있고, 소음에 의해 와우의 미세한 기능부전에서 보일 수 있는 변조이음향방사의 손실은 순음청력검사상에서 나타나는 소음성 난청의 경향을 보인다.
마이크로폰에서 측정되는 음향은 변조이음향방사와 원하지 않은 소음까지 측정하게 되는데, 변조이음향방사에 영향을 줄 수 있는 소음은 피검자 자체 내에서 발생하는 생리적인 소음뿐만 아니라 배경 소음이다. 결국 이런 이유 때문에 변조이음향방사는 선별검사에서 정상청력과 비정상청력을 정확히 확인하는데 있어서 고주파수에서는 높은 정확성을 보이지만 저주파수에서는 청력상태의 예측이 떨어질 수 있다. 특히 배경소음은 검사할 때 방음실에서 실시하지 않거나 탐침이 정확하게 맞지 않는다면 문제가 될 수도 있다.15) 따라서 고주파수로 갈수록 청력 역치와 변조이음향방사가 높은 상관관계를 보이기 때문에 소음성 난청자의 청력역치를 변조이음향방사로부터 예측하려는 연구들이 시도되어 왔다.9)10)18) 본 연구의 결과에서도 변조이음향방사의 절대진폭과 상대진폭의 상관계수가 가장 높은 주파수는 4 kHz이었다.10)16)18)21)23) 이것은 고주파수 청력손실이 특징인 노인성난청이나 소음성 난청은 와우의 첨단부 보다는 와우의 기저부에 있는 고주파수 정보를 담당하는 외유모세포가 더욱 퇴화를 보이기 때문이라고 생각한다.24)
그러나 본 연구 결과에서는 정상 순음청력과 변조이 음향방사는 소음성 난청과 달리 주파수 특이성을 보이지 않았다. 이것은 개개인의 외유모세포 배열뿐만 아니라 외유모세포수에서 알 수 없는 변화 요소와 순음청력역치보다 변조이음향방사가 와우의 기능을 더 민감하게 볼 수 있기 때문이라고 생각한다.
소음성 난청 선별기준으로 제시한 4 kHz의 절대진폭 -1 dBSPL에서 본 연구는 민감도 96%와 특이도 88%을 보였고, 기존 연구10)에서는 민감도 89.7%와 특이도 90.0%를 보여서 두 연구 모두 높은 효율적인 결과를 보였다. 네 주파수에서 절대진폭(1 kHz:-3 dBSPL, 2 kHz:-4 dBSPL, 3 kHz:-5 dBSPL, 4 kHz:-3 dBSPL)만을 선별기준으로 하였을 때 민감도와 특이도는 다른 연구16)와 마찬가지로 임상적으로 효율적인 결과를 보였다. 네 주파수에서 상대진폭(+3, +6, +9 dB)만을 선별기준으로 하였을 때 민감도와 특이도는 효율성이 낮았으며 다른 연구 결과16)18)와 유사한 결과가 관찰되었다. 네 주파수의 절대진폭과 세 단계의 상대 진폭을 함께 선별기준으로 하였을 때 상대진폭 +3, +6 dB에서 효율적인 결과를 보인 반면 Musiek & Baran16)의 연구에서는 상대진폭 +9 dB에서 효율적인 결과를 보였다. 대부분의 문헌에서는 상대진폭 +3 dB의 변조 이음향방사를 유의한 반응으로 보고 있지만 본 연구의 결과에서는 정상청력과 비정상청력을 구별하는데 사용되는 상대진폭은 +6 dB로 조금 더 높은 결과를 보였다. 그러나 Musiek & Baran16)은 상대진폭을 +9 dB로 보았고 Gorga 등23)은 상대진폭을 8~15 dB로 보았다. 이들 연구 결과와 비교했을 때 본 연구 결과의 상대진폭은 작은 편이었다. 이런 결과의 차이는 자극강도나 장비의 차이에 의해서 영향을 받을 수 있고 혹은 배경소음이나 피검자에 의해 영향을 받을 수 있기 때문이라고 생각한다.
네 주파수에서 상대진폭만을 선별기준으로 했을 때 +3, +6 dB에서 민감도가 상당히 떨어진 결과를 보인 이유는 대부분 상대진폭이 +6 dB이었고 비정상군 대부분이 경중도 소음성 난청을 보였기 때문이라고 생각 한다. 그리고 본 연구의 결과를 보면 두 집단을 정상군과 소음성 난청자로 뚜렷하게 구별지었기 때문에 1, 2, 3, 4 kHz에서 두 집단의 평균 순음청력역치 차이가 고주 파수로 갈수록 증가함을 볼 수 있고 그에 따른 절대진폭과 상대진폭의 상관관계도 고주파수로 갈수록 높다는 것을 알 수 있다. 결국 이런 결과들은 연구 대상자가 제한적이었기 때문에 초래될 수 있는 결과로 보여진다.
소음성 난청을 대상으로 한 기준은 선별기준 II, III, IV보다는 선별기준 I로 보았을 때 Capella 변조이음향 방사 분석기가 소음성 난청의 선별도구로서 타당성이 높을 것으로 예측되었다. 따라서 Capella 변조이음향방 사분석기를 가지고 4 kHz의 절대진폭 -1 dBSPL를 선별기준으로 한다면 소음에 의한 와우의 이상 유무를 조기에 예측하는 것이 가능하다고 판단된다. 그리고 소음에 노출된 근로자들에게 소음 특수건강진단시에 객관적인 선별검사방법으로 더욱 유용하리라 판단되고 소음성 난청자의 청력정도관리에 도움을 줄 수 있을것으로 생각 한다.

요약 및 결론

20
~30대 정상인 34명(67귀)과 20~50대 감각신 경성 난청인 48명(94귀)을 선정하여 순음청력역치와 변조이음향방사간의 상관성과 민감도와 특이도는 다음과 같다.
첫째, 순음청력역치와 변조이음향방사는 고주파수로 갈수록 높은 상관관계를 보였다. 특히 절대진폭과 상대 진폭의 상관계수가 가장 높은 주파수는 4 kHz이었다.
둘째, 4 kHz의 절대진폭 -1 dBSPL만을 선별기준로 하여 본 결과 민감도 96%와 특이도 88%를 보여 가장 안정적이었다.
셋째, 선별기준을 단지 절대진폭(1 kHz:-3 dBSPL, 2 kHz:-4 dBSPL, 3 kHz:-5 dBSPL, 4 kHz:-3 dBSPL) 하나만 고려했을 때 민감도와 특이도는 85%와 82%로 안정적인 결과를 보였다.
넷째, 선별기준을 상대진폭 +3, +6, +9 dB로 달리해서 보았을 때 민감도와 특이도는 각각 17%, 27%, 84%와 100%, 100%, 60%로 소음성 난청의 선별기준으로 사용하기에는 적절치 않았다.
다섯째, 절대진폭(1 kHz:-3 dBSPL, 2 kHz:-4 dBSPL, 3 kHz:-5 dBSPL, 4 kHz:-3 dBSPL)은 동일하게 하고 상대진폭의 선별기준을 +3, +6, +9 dB로 각각 달리하여 보았을 때 민감도와 특이도는 85%, 85%, 93%와 84%, 84%, 58%로 +3, +6 dB에서 안정적인 결과를 보였다.
따라서 이상의 연구 결과를 종합해 보면 순음청력 역치와 변조이음향사는 고주파수로 갈수록 높은 상관 관계를 보였다. 그리고 민감도와 특이도는 선별기준에 따라 큰 차이를 보였지만 4 kHz의 절대진폭 -1 dBSPL을 선별기준으로 사용하면 Capella 변조이음향방사 분석기가 소음성 난청의 선별도구로서 유용하리라 생각되며 소음성 난청 판정에도 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 생각한다. 그러나 본 연구에서는 대상자를 소음성 난청으로 특징지어 보았기 때문에 이 장비의 타당성을 일반화하기 위해서는 후속 연구가 필요하다고 본다.


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