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The incidence of coalescent mastoiditis complicated with acute otitis media has been decreased. Life threatening serious complication, however, including acute coalescent mastoiditis and subperiosteal abscess may arise from middle ear infections despite of emerging potent antibiotics. Among the intracranial complications, epidural abscess constitutes the most common. Recently, we experienced a case of epidural abscess secondary to acute mastoiditis in a 4-year-old girl, who was successfully treated by mastoidectomy and pus evacuation.
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교신저자：김형종, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896
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서
론
급성 중이염에 병발한 급성 유양돌기염의 발생빈도는 항생제의 도입 및 발전으로 인해 크게 감소되었다. 반면, 항생제의 사용으로 중이염의 합병증이 완전히 해결된 것은 아니며 더구나 항생제의 무원칙적 사용에 의하여 합병증의 경과 초기에 발견할 수 있는 증상을 겉으로 드러나지 않게 하여 합병증의 초기진단이 더 어렵게 할 수가 있다. 합병증으로서 경막외 농양은 중이염에 의해 발생되는 가장 흔한 두개내 농양으로 알려져 있다. 저자들은 최근 급성 중이염에 병발한 급성 유양돌기염과 후두개와 경막외 농양을 수술적인 방법으로 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
4세 여아가 내원 2일전부터 시작된 발열 및 우측 후이개부의 종창을 주소로 내원하였다. 과거력과 가족력 상 특이 병력은 없었으며 예방접종은 일정대로 시행되었다. 문진상 2일전 2회 정도 구토증상 있었으며, 현훈, 안면마비나 경련 등과 같은 신경학적 증상은 없었다. 이학적 검사상 우측 고막은 발적된 소견 보였고 좌측 고막은 정상이었으며, 우측 후이개부의 압통을 동반한 종창이 있었다. 자발 안진은 보이지 않았고 신경학적 검사와 누공검사는 모두 음성이었다. 술전 순음청력검사는 어린 연령으로 인해 협조가 안되어 실패하였다. 뇌척수액 검사결과는 백혈구 2/μl, 단백질은 9 mg/dl, 당은 67 mg/dl로 정상 범위였다. 내원 2일째 실시한 뇌 자기공명영상 검사상 우측 후두개와의 결손이 있으면서 1.5×2.5 cm 가량의 경막외 농양의 소견이 관찰되었으며(Fig. 1), 측두골 전산화단층촬영상 자기공명영상과 유사한 소견보이면서 유양동내 함기세포 내부에 연조직 음영이 관찰되었고, 우측 후두개와의 피질골의 침습이 관찰되었지만, 골격벽은 대체로 유지하였다(Fig. 2). 수술전 시행한 혈액검사상 백혈구는 23000/μl(호중구 76%) 이었으며, 심전도와 흉부 방사선 검사에서는 이상소견은 없었다.
환자는 급성 중이염 및 급성 유양돌기염에 동반된 경막외 농양의 의심하에 내원 4일째 수술을 시행하였다. 수술은 후이개 접근법으로 절개를 가한후 외이도 후벽보존 고실유양돌기 절제술을 시행하였다. 수술소견상 고실 및 유양동내 육아종으로 가득차 있었으며 함기세포의 골격벽이 파괴된 소견 보였다. 후고실개방술후 침골의 장각의 침식과 함께 침골-등골 연결부의 분리가 관찰되어 침골을 제거하였다. S 정맥동의 내측에 약 1 cm가량의 작은 골결손이 있었고 그 내부에 육아종이 관찰되었으며 이를 제거하자 육아종을 동반한 농이 관찰되었다(Fig. 3). 세균 배양검사를 위해 농을 채취하였다. 골결손 부위의 주변으로 골판을 제거하여 경막을 충분히 노출시킨후, 내부의 병적인 조직을 충분히 제거하고 세척을 시행하였다. 뇌척수액의 유출은 관찰되지 않아 골결손 부위를 폐쇄하지는 않았다. 수술후에 semi-fowler 자세로 안정을 취하고, 3세대 세팔로스포린계 항생제를 정맥투여하였다. 수술후 2일째 혈액검사는 정상치가 되었고, 수술후 뇌척수액의 누출은 보이지 않았으며, 술후 10일 후 추적관찰하기 위하여 촬영한 뇌 전산화단층촬영상 이전에 존재하던 농은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 발열 및 신경학적 증상 및 증후는 없었으나 입원기간 중 폐렴이 발생하여 소아과로 전과되었다. 술 후 21일에 퇴원하였으며 술후 6개월 현재까지 특이증상 없는 상태로 정기적으로 추적관찰 중이다.
고 찰
항생제의 사용은 급성 유양돌기염의 이환율, 치사율을 감소시켰을 뿐 아니라 급성 유양돌기염의 합병증을 유의하게 감소시켰다.1) 경막외 공간은 경막과 두개골사이의 잠재적인 공간으로서 경막외 농양은 두개내 농양중 가장 흔하며, 대부분 융합성 유양돌기염 또는 진주종을 가진 만성 중이염으로 인해 경막주위의 골판이 파괴되어 발생한다.2) 경막에 인접한 부위의 골이 파괴되면 농양이 경막과 접하게 되고 경막외 농양이 형성된다. 소아의 경우 추체인상봉합(petrosquamous suture)이 골화되지 않아 중이 감염이 중두개와의 경막으로 파급되는 직접적인 경로를 제공하기도 한다.3) 경막외 농양은 종종 임상증상이나 소견을 나타내지 않고 융합성 중이염이나 진주종성 중이염에서 유양돌기 절제술 중 우연히 발견되는 경우가 있다. Rosen 등4)은 급성 유양돌기염의 6%에서 증상이 없는 경막외 농양이 존재하였다고 하였으며, Holt 등5)은 이러한 이유로 인해서 모든 급성 유양돌기염 환자에서 전산화 단층촬영을 시행해야 한다고 주장하였다. 임상증상으로는 지속적인 두통이 가장 흔하나 지속적인 이통과 박동성 이루를 보일 수도 있다. 일반적으로 발열은 없으며 권태감이나 식욕부진을 보일 수 있다. 보통 국소 신경학적 징후를 보이지 않으며 두개내압은 정상이고, 종괴효과는 보이지 않으며, 뇌척수액 검사에서도 정상 소견을 나타낸다. 본 증례에서는 발열, 두통 및 후이개부 종창이 존재하였으며 이외 국소 신경학적 징후나, 뇌척수액 검사 등은 정상 소견을 보였다. 경막외 농양은 보통 다른 두개내 합병증, 즉 정맥동 혈전정맥염이나 뇌농양에 선행하게 되며, 경막외 농양과 가장 흔하게 동반되는 합병증은 S정맥동 혈전정맥염이다.
측두골 전산화 단층촬영은 유양돌기의 골파괴 병변을 확인하는데 유용하며 두개내 병변에 대해서도 비교적 유용한 영상을 보여준다. 급성 유양돌기염에서의 전산화 단층촬영의 민감도는
87~100%로 보고된다.6) 정맥내 조영은 농양의 조영증강뿐 아니라 혈전성 정맥동의 관찰도 용이하게 하므로 필요하다. 융합성 유양돌기염의 진단에는 유돌봉소격벽의 침식과 외측 피질벽의 침식이 진단의 기준이 되는데, 본 증례에서는 전산화 단층촬영상 유동봉소격벽이 대체로 유지되는 소견을 보였으나 실제 수술소견에서는 격벽이 파괴된 모습을 보였다. 자기공명영상은 급성 두개내 감염을 평가하는데 전산화단층촬영보다 진단의 민감도가 높다. 따라서 전산화 단층촬영에서 두개내 침범여부가 모호한 경우에는 자기공명영상이 필요하다.
급성 유양돌기염의 원인균으로는 S. pneumoniae 및 Group A streptococci가 가장 많으며, 급성 중이염의 중요한 원인균인 H. influenzae은 급성 유양돌기염에는 드물게 발견되는 것으로 알려져 있다. 본 증례의 경우는 수일간 항생제를 사용하였기 때문에 경막외 농양에 대하여 배양검사를 실시하였으나 균이 배양되지 않았다고 생각한다.
경막외 농양의 치료에는 정맥내 항생제의 사용과 함께 수술이 필요하며, 유양돌기 절제술시 얇은 골부위를 통하여 중두개와 후두개의 경막을 관찰하기 위해 세심한 주의가 필요하며 경막에 염증소견이 발견되거나 경막외 육아조직이 발견되면 해당 골부위를 제거하고 건강한 경막을 관찰할 때까지 수술범위를 넓혀가야 한다. 수술후 미생물 배양검사결과에 따른 항생제를 처방한다.
본 증례에서 같이 어느 정도 이상 진행된 경막외 농양이 발견된 경우 뇌수막염이나 뇌농양으로 진행될 가능성이 있기 때문에 이것을 막기 위해서는 항생제 사용과 더불어 수술적 처치가 필요할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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