Auditory Brainstem Implatation：State-of-the-Art

Song, Jae-Jin; Kim, Hyung-Jong

Review

Implanted medical devices

Korean Journal of Audiology 2005;9(1):3-15.

Auditory Brainstem Implatation：State-of-the-Art

¹Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul
²Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea

청성뇌간이식의 최신 지견

송재진^¹^, 김형종^²

^¹서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
^²한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

Abstract

Since June 1994, US Food and Drug Administration clinical trials of the multi-channel auditory brainstem implant (ABI) have been in progress at a number of investigational sites. Evaluation of perceptual performance has shown that the multi-channel ABI can provide auditory cues that are useful in sound awareness and spoken communication, including a degree of open set speech recognition in some patients. Development of the multi-channel ABI has provided a viable alternative to the deafness that occurs in individuals with neurofibromatosis type 2, bilateral auditory nerve aplasia, severe bilateral labyrinthitis ossificans after bacterial meningitis, and so on. This article describes: the history of the ABI development, the hardware and electrode design, patient selection for implantation for the ABI, anatomic considerations, surgical techniques including translabyrinthine approach and retrosigmoid approach, surfical complications, postimplantation psychophysical testing and auditory performance. In the last session, future development and perspectives of the ABI are discussed.

Keywords: Auditory brainstem implant;Neurofibromatosis type 2;Translabyrinthine approach;Retrosigmoid approach.

교신저자：김형종, 431-070, 경기도 안양시 동안구 평촌동 896
교신저자：전화) (031) 380-3841, 전송) (031) 386-3860, E-mail：hjk1000@hallym.or.kr

서 론

고심도의 감각신경성난청 환자에게 전기적 장치를 이식하여 청신경계를 자극하는 치료법은 최근 수십년간 눈부신 발전을 이루어 왔다. 이의 주류를 이루는 것은 인공와우이식으로서 고심도의 감각 신경성 난청 환자에게 청각 기능을 회복시켜 주고 나아가 사회에 복귀할 수 있는 수단으로서 자리를 굳게 잡았다.
그러나, 비교적 소규모이지만 인공와우이식이 도움을 주지 못하는 간과할 수 없는 환자군이 있는데, 대표적인 것이 제 2 형 신경섬유종증(neurofibromatosis type 2, NF-2)이다. 이러한 질환을 치료하기 위해서 수술적으로 청신경이 소뇌교각에서 제거된 후 와우핵에 있는 청신경 뉴런을 직접 전기적으로 자극하기 위하여 고안된 것이 청성뇌간이식 장치(auditory brainstem implant, ABI)이며, 이는 종양의 제거에 의해 감각 신경성 난청이 불가피한 제 2 형 신경섬유종증 환자군에 사용할 때 유의한 청력 재활 효과가 있음이 증명되었다. 미국과 유럽을 중심으로 한 다기관 시험적 임상 시술에서 거의 대부분 성공적인 것으로 결과를 얻었으며,¹⁾ 최근에는 제 2 형 신경섬유종증 뿐 아니라 다른 질환군에 대해서도 그 영역이 점차 확대되고 있다. 그 발표된 결과에 의하면 이 치료법은 환경음에 대한 정보를 제공하는 것이 입증되었고, 독순술(lip reading)만을 이용하는 환자에 비하여 음 자극과 독순술을 병행함으로써 의사소통 능력이 향상됨이 보고되었다. 특히, 일부 사용자에서는 시각적 정보의 도움 없이도 어느 정도 open set 문장 인식이 가능하였으며, 제한된 범위 내에서는 전화 통화가 가능하였음을 보고하기도 하였다.²⁾
역사적으로 보면 청성 뇌간 이식은 1979년 House와 Hitselberger에 의하여 제 2 형 신경섬유종증에 이환된 46세 여자 환자에서 경미로 접근법을 통하여 와우교각에 위치한 청신경종을 제거함과 동시에 단일 표면 전극으로 이루어진 이식기를 뇌간 표면에 위치시킴으로써 최초로 시행되었다. 이 첫 시술을 시행받은 환자는 변형된 보청기를 사용하여 환경음의 자극을 감지할 수 있었다. 그러나 술후 추적 관찰 결과 환자는 환경음의 자극과 동시에 발생하는 동측 하지의 연축을 호소하였으며, 이것은 동측의 시상척수로(spinothalamic tract)로 생각되는 비청각중추의 예기치 않은 자극으로 의심되어 환자의 기기 사용을 중단시켰다.³⁾ 1980년에는 2개의 표면 전극을 가지며 안정성을 높인 이식기가 개발되었으며,⁴⁾ 1981년 Hitselberger에 의하여 이 기기는 최초로 이식술이 시행되었던 환자에게 재이식되었다. 재이식술 이후 환자는 하루 10시간 이상 성공적으로 기기를 사용하였으며, 이전에 발현되던 하지 근육의 연축을 비롯한 술후 이상소견이 관찰되지 않았고, 첫 수술 때와 동일한 정도의 환경음 인식 결과를 보였다.
첫 증례가 보고된 이후 청성뇌간이식 증례는 점진적으로 증가되었다. 더불어 와우핵에 도달하는 수술적 접근법에 대한 연구도 진행되어 소뇌편엽(cerebellar flocculus), 제 8 뇌신경근(eighth nerve root), 맥락총(choroids plexus), 맥락띠(taenia) 등이 와우핵을 발견하는데 있어 지표가 되는 주요 구조물로 밝혀짐에 따라, 수술시 해부학적 지표로서 사용되기 시작했다.⁵⁾ 1989년에는 수술 중에 전극을 정확히 위치시키는데 도움을 주고자 청성뇌간유발전위(electrically evoked auditory brainstem responses, EABR)에 기초한 기능적 검사법이 개발되었다.⁶⁾ 1990년 Fayad 등은 전극의 위치와 전기 자극시 나타나는 미약한 비청각적 감각의 발현간의 관계에 대해 연구하여,⁷⁾ 제 4 뇌실(fourth ventricle)의 외측 함요(lateral recess)에 전극을 위치시킬 때 최대치의 청각 반응과 최소치의 비청각적 자극이 나타나는 것을 밝혔고, 이것은 향후 청성 뇌간 이식시 전극을 위치시키는데 있어 중요한 지침으로써 사용하게 되었다. 더불어 1993년 Mobley 등은 뇌간의 3차원 모델을 이용한 연구를 통해 전기장 속에서 이식기의 접지 전극의 위치에 의한 효과로써 외측 함요 내에 전극을 깊이 위치시킬수록, 즉, 뇌간 표면에 보다 더 인접하게 위치시킬수록 와우핵 복합체(cochlear nucleus complex)에 가해지는 자극의 특이도가 증가된다고 보고하였다.⁸⁾
1992년 Shannon 등은 8개의 전극을 가진 다채널 이식장치(multichannel ABI)를 이식한 2예의 증례를 최초로 보고하였으며, 이러한 다채널 이식기는 1994년 미국 식품의약국(Food and Drug Administration)의 승인을 받음으로써 기존의 단일 채널 이식기에서 한 단계 발전을 하게 되었다.⁹⁾
한편, 1997년 Lejeune 등은 조직학적 연구를 통하여 청성 뇌간 이식 부위에 구형 신경원(spheroid neuron)이라는 청각로의 2차 신경원으로 생각되는 구조가 존재함을 발견함으로써 청성뇌간이식이 전기적 자극으로 변형된 음 신호를 중추신경계에 전달하는 기전에 대한 신경생리학적 근거를 제시하였다.¹⁰⁾
1999년 Miyamoto 등은 양전자단층촬영(positron emission tomography, PET)을 이용한 연구를 통하여 청성뇌간이식 환자에서도 인공와우이식 환자와 마찬가지로 정상 청력을 가진 대조군의 대뇌에서 음을 들었을 때 자극되는 부위와 유사한 부위가 자극됨을 보고함으로써 청성뇌간이식의 신경생리학적 당위성을 증명하기에 이르렀다.¹¹⁾ 또한 2001년, 청성뇌간이식 후 전기적 신호에 반응을 보이지 않는 환자에서 양전자단층촬영을 하였을 때 청각 피질이 아닌 전두엽이 자극됨을 관찰함으로써 이식 후 수행능력(performance)이 불량한 환자에서 기존의 청각 자극을 대체하는 다른 인식 방법(cognitive strategy)을 사용하고 있는 것이 재활 성적이 불량한 원인일 것이라고 보고하였다.¹²⁾
2001년 House 등은 초기에 이식술을 시행받은 1예의 여자 환자의 20년간의 추적 관찰 결과를 발표하였다. 이 환자는 20년간 꾸준히 이식기를 사용해왔으며 특별한 술후 부작용 없이 이식기에 의한 청력 재활에 만족하고 있다고 하며, 현재까지 발표된 문헌 중 가장 장기간 추적 관찰한 증례 보고 결과로서 발표되었다.¹³⁾

본 론

이식 장치, 이식 수술 및 결과

이식 장치
다채널 청성뇌간이식 장치는 기존의 인공와우이식기가 가지는 수용-자극기(receiver-stimulator)와 뇌간에 위치되도록 고안된 전극(electrode array)이 연결되어 있는 형태의 이식기기이다. 전극은 와우핵 복합체의 입체 구조 및 안전한 신경 자극에 필요한 전류량과 같은 신경해부학 및 신경생리학적 요소를 고려하여 고안하였다. 현재까지 이식술에 가장 많이 사용된 Nucleus사의 다채널 청성뇌간이식 장치의 수용-자극기는 외부의 자기송신기코일(magnetic transmitter coil)을 제 위치에 고정할 수 있는 제거 가능한 자석을 포함하고 있어서(Fig. 1) 제 2 형 신경섬유종증 환자에서 자기공명영상을 통한 추적 관찰이 필요할 경우 이 자석은 이식할 때 제거할 수 있다. 자기공명영상은 인공와우이식에서와 마찬가지로 1.5 Tesla까지는 예기치 않은 출력 신호의 발현과 같은 부작용 없이 안전하게 시행할 수 있었으며, 온도 측정 결과 이식기 주위의 온도가 0.1도 미만 상승하여 큰 부작용을 일으키지 않았음을 보고하였다.¹⁴⁾ 또한, 영상의 질적인 측면에서도 이식기에 아주 인접한 극히 일부의 부위에서만 검게 왜곡된 영상이 나올 뿐 다른 부위의 영상은 정상적으로 얻을 수 있음을 관찰하였다. 만일, 환자에서 다른 종양이 없는 경우 자석은 그대로 유지한 채 이식할 수 있으며, 추후 필요한 경우에는 국소 마취를 통한 외래 시술로서 제거할 수 있다. 이 경우 가능하면 이식기의 손상을 방지하기 위하여 지혈을 위한 단극 혹은 양극 전기 소작은 사용하지 않아야 한다.
다채널 청성뇌간이식 장치는 자극 채널로 사용되는 전극의 조합이 매우 자유롭다. 이는 각 환자에서 시술 후 자극에 대한 반응의 정도가 다른 점을 감안하여 환자별로 조절하는 데 있어 매우 유리한 점이다. 활성 전극은 멀리 떨어져 있는 수용-자극기에 있는 전극에서 감지될 수도 있고, 인접해 있는 전극에서 감지될 수도 있으며, 이 두 가지가 혼용될 수도 있게 구성되어 있는데 이 역시 인공와우이식기와 유사한 특징이다.

환자의 선택
미국 식품의약국에서 최초로 승인된 다채널 청성뇌간이식의 적응증은 다음과 같다. 1) 제 2 형 신경섬유종증으로 진단되어야 하며, 2) 청신경 종양의 제거가 반드시 필요한 환자이어야 하고, 3) 적어도 12세 이상이어야 하며, 4) 종양 제거 수술 전 언어 사용 능력이 있는 상태이어야 하고, 5) 향후 언어 사용이 기대되는 환자이어야 하며, 6) 추적 관찰 일정에 잘 따를 수 있는 환자이어야 한다. 환자들은 수술을 시행하는 쪽 귀의 경우 종양을 제거한 후 청력이 완전 소실되기 때문에 청력 검사에 대한 기준은 포함되지 않았다. 1996년에는 이러한 적응증에 양측 청신경 종양을 이미 제거한 환자도 포함되었으며, 현재는 이러한 적응증 이외에도 유럽 지역의 연구자들을 중심으로 그 시술 대상이 점진적으로 확대되고 있는 양상이며 이에 대해서는 뒤에 다시 기술하기로 한다.

수술적 해부와 이식 술기
전술한 바와 같이, 다채널 청성뇌간이식 시 이식 전극의 목표 위치 부위는 와우핵 복합체(배측핵 및 복측핵)이며, 이는 와우 신경이 뇌간에서 축삭을 내는 종결점이다. 이 와우핵 복합체는 수술 시 잘 보이지 않기 때문에, 적합한 위치를 찾기 위해 여러 해부학적 지표들이 이용되고 있다. 교각연수접합(pontomedullary junction)에서 볼 때 배측와우핵(dorsal cochlear nucleus)은 외측함요(lateral recess)의 바닥을 따라 배측으로 돌아 나가는 반면 복측와우핵(ventral cochlear nucleus)은 와우전정 신경간(vestibulocochlear nerve root)의 바로 심부에 위치하고 있다(Fig. 2).
다채널 청성뇌간이식기의 적절한 이식 부위는 배측와우핵에 접하고 복측와우핵의 하부에 위치하는 외측함요 부위이다(Fig. 3).¹⁵⁾¹⁶⁾ 이것은 외측함요 부위에 이식술을 시행했을 때 가장 낮은 자극 역치를 보이고, 가장 좋은 수행 능력을 보였으며, 비청각적 자극이 가장 적었기 때문이다. 외측함요 부위보다 더 바깥쪽에 이식기를 위치시킬 경우 안면신경이나 설인신경 같은 청각신경 이외의 뇌신경을 비특이적으로 활성화시킬 수 있고, 그 상부에 위치하고 있는 소뇌 편엽(cerebellar flocculus)이 자극됨이 보고되었다.¹⁷⁾
청성뇌간이식의 병행이 계획되어 있는 환자의 경우 전정신경초종(vestibular schwannoma)을 제거하기 위한 수술적 접근법으로는 이식술을 최초로 시행한 미국의 House Ear Institute를 중심으로 경미로접근법(translabyrinthine approach)이 가장 많이 사용되어 왔다. 종래의 많은 보고를 통해 경미로접근법이 외측함요와 와우핵 복합체의 표면에 직접 도달하는 데 있어서 가장 좋은 경로를 제공하는 것으로 밝혀져왔다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 한편, Colletti 등 유럽 지역을 중심으로 한 저자들은 술중 와우신경 활동전위(cochlear nerve action potential)측정과 정원창(round window) 전기 자극을 통해 신경 생리학적 감시를 하면서 청력 보존의 가능성이 있는 종양의 경우 청성뇌간이식을 피할 수도 있다는 점, 와우핵 복합체 부위에 도달하는 직접적인 접근 경로를 제공한다는 점, 그리고 유양동 삭개술 및 추후의 복부 지방을 이용한 유양동 폐쇄술 등의 작업이 필요하지 않기 때문에 수술 시간을 단축시킬 수 있다는 점 등의 장점을 들어 후 S상정맥동·경이도 접근법(retrosigmoid-transmeatal approach)이 가장 좋은 방법이라 주장하였다.²⁰⁾²¹⁾ 그러나 다른 유럽의 연구자들은 증례에 따라 경미로 접근법과 후 S상정맥동-경이도 접근법 중 하나를 선택하여 수술해 본 후, 경미로 접근법이 후 S상정맥동-경이도 접근법에 비하여 외측함요 및 와우핵 복합체에 더 직접적인 경로를 제공함을 기술하였다.¹⁹⁾ 아직까지는 가장 최적의 접근법에 대해서 견해차가 있으나, 술후 청력 보존 가능성이 있는 일부의 증례를 제외하고는 경미로접근법이 가장 많이 선택되는 추세이다.
경미로접근법에 의해 종양을 제거하고 이식기를 위치시킬 때까지, 수술은 일반적인 전정신경초종의 경미로접근법에 의한 제거와 동일한 순서로 진행되는데, 단지 다음과 같은 차이가 있다. 수술을 시작하기 전 수술 부위를 멸균 소독하고 방포를 위치시키기 전에 유발청성뇌간 반응을 기록하기 위한 피하 침 전극(subdermal needle electrode)을 두정부(vertex), 제 7 경추 부위, 그리고 후두부의 모발선 부위에 위치시켜야 한다. 또한, 이식 후 원치 않는 비청각적 반응을 최소화하기 위한 목적으로 동측의 안면신경과 설인신경을 감시하기 위해 이러한 피하 침 전극은 동측의 구륜근(orbicularis oris)과 동측의 인두 근육에도 위치시킨다.
경미로접근법에서 피부절개는 후이개 부위에서 일반적인 경미로접근법과 마찬가지로 C자 모양의 절개를 한다. 피판은 최소한 2 cm정도의 여유를 두고 수용-자극기의 안테나를 덮을 수 있어야 하기 때문에 충분히 크게 도안되어야 한다. 또한, 수용-자극기는 이개와 충분한 거리를 두고 위치시켜야, 향후에 환자가 수술 측으로 누웠을 때 수용-자극기나 이개에 압력이 가해져 기기의 장애가 오거나 피부 괴사가 발생하는 것을 방지할 수 있다(Fig. 4). 경미로접근법에 의한 종양의 노출과 제거는 통상적인 방법에 의해 시행된다. 종양이 완전히 제거되고 지혈이 성공적으로 완료된 후 유돌절제술을 시행한 부위의 후상부에 수용-자극기를 위치시키기 위한 골부 함요(recess)를 만든다. 수용-자극기를 위치시키는 함요는 원형으로 제작해야 하며 대개는 경막을 싸고 있는 골의 제거가 요구된다. 함요의 제작이 완성된 후에는 양쪽으로 작은 구멍을 만들어 이식기의 안정을 위해 수용-자극기를 4-0 silk로 고정시켜야 한다.
소뇌교각(cerebellopontine angle)부위의 지혈이 완료된 후에는 와우핵 복합체의 표면에 접근하기 위한 수술적 지표를 찾아야 한다. 일반적으로 맥락막총(choroid plexus)이 외측함요로 통하는 입구를 가리키고 있고, 맥락띠(taenia choroidea)가 외측함요의 천장을 비스듬히 가로질러서 복측와우핵의 표면을 표지해준다. 그러나, 이러한 정상적인 수술적 지표들은 거대한 종양에 의한 주변 뇌의 압박에 의해 그 위치와 형태가 심하게 변화될 수 있다. 이렇게 해부학적 변형이 있는 경우에는 전정와우신경의 단단(stump)을 따라가면 대개 외측함요의 입구에 도달하게 된다. 또한 설인신경도 외측함요를 찾는 데 있어 참고 구조물로서 사용될 수 있다.
또한, 외측 함요의 위치는 대개 마취의에 의해 Valsalva 조작을 시행하였을 때 뇌척수액이 유출되는 출구를 관찰함으로써 확인할 수 있다. 그러나 이 방법은 표준적인 수술적 지표에 의해 외측함요의 입구를 확인한 후 최종적으로 시행하여야 하는데, 그 이유는 Valsalva 조작에 의해 뇌척수액이 과다하게 분출되어 해부학적 구조를 확인하는 데 장애가 될 수 있고, 특히 여러 차례 반복하여 시행할 경우 확인이 더욱 곤란해지기 때문이다.
초창기에는 전극 길이의 4분의 3이 맥락막총의 내측에, 4분의 1이 외측에 위치하도록 전극을 위치시켰다. 그러나 이러한 경향이 변화하여 최근에는 전극 전체가 외측함요 내에 위치하도록 시술하는 것이 일반적이다. 이러한 시술법의 변화는, 외측함요 내에 전극 전체를 위치시킬 경우에 이식기가 더 잘 기능하고 부작용이 적다는 보고가 나온 뒤 일반화되었다.¹⁷⁾ 외측함요의 입구부, 즉 루시카 공(foramen of Luschka)을 발견하면, 신경외과의가 전극을 전하방을 향하도록 하여 외측함요로 삽입한다(Fig. 5). 전극이 뇌간에 접촉하게 되는 시점부터 지혈 목적으로 단극 소작기는 더 이상 사용할 수 없으며, 양극 소작기만 사용하여야 하고, 양극 소작기를 사용할 때도 이식기에서 수 cm 이내에서는 사용해서는 안 된다. 이는, 소작기에 의한 전류의 흐름이 이식기의 전기적 구조에 손상을 주는 것을 방지하기 위함이다. 거대한 종양의 압박과 같은 변화에 의해 해부학적 구조의 변이가 일어나 정상적인 해부학적 지표를 찾을 수 없는 경우에는 술중 청성뇌간반응의 변화 추이를 관찰하여 반응이 최대로 일어남과 동시에 다른 뇌신경의 예기치 않은 자극을 최소화하는 위치를 찾아 그 부위에 전극을 위치시킨다.²²⁾
이식기를 위치시킨 후에는, 전극이 와우핵 위에 적절히 위치되어 있는지를 확인하기 위하여 전기적 자극을 통한 청성유발뇌간반응을 기록한다. 또한, 인접한 뇌신경핵(안면신경과 설인신경)이 비특이적으로 자극되는지의 여부와 활력 징후의 변화도 관찰하여야 한다.
전극을 위치시키는 작업이 완료된 후 복부에서 획득한 작은 지방 덩어리를 외측함요에 삽입하여 전극의 위를 덮음으로써 전극 위치를 안정화시켜야 한다. 외측함요가 매우 큰 경우에는 이식기의 전극이 와우핵으로부터 이탈되어 술후 자극에 실패하는 경우가 있는데, 이를 방지하기 위하여 Teflon을 사용하여 고정시키기도 한다.
전극과 수용-자극기의 삽입 및 고정이 완료되면, 절개되어 있는 경막을 다시 인접시켜 봉합하고 술후 뇌척수액 유출을 방지하기 위하여 유양동은 복부 지방으로 채워야 한다. 수술 부위의 봉합은 세 층으로 봉합하여야 하고 유양동 부위를 무균상태로 압박 드레싱하고 술후 4일간 고정하여야 한다.
초기에는 전정신경초종에 대하여 정위적 방사선치료(streotactic radiotherapy)를 시행받은 환자군의 경우에는, 와우핵 복합체 부위의 방사선 괴사의 가능성이 있기 때문에 청성뇌간이식의 상대적 금기로 간주하고 수술을 시행하지 않았다. 또한, 방사선 조사에 의한 조직의 섬유화와 해부학적 구조의 변화의 가능성이 있기 때문에, 성공적인 이식을 방해한다고 생각되어 수술이 금기시 되었으나, 최근에는 이러한 환자군에 대해서도 시술을 시도하는 추세이며, 이는 뒤에 다시 기술하기로 한다. 또한, 다채널 청성뇌간이식기의 수용-자극기에 포함되어 있는 전자 장비는 방사선 조사를 받으면 기능에 장애를 받을 위험성도 있다. 일부에서는 이식 후 반대측 종양 혹은 상부 경추 부위에 방사선 조사를 받은 환자에서 이식기의 전기적 기능에 지장이 없었음을 보고하기도 하였으나, 이식기의 기능에 영향을 미치는 방사선 조사량에 대한 보고는 아직 없는 실정이며, 아직까지는 이식 후의 방사선 조사는 상대적 금기사항으로 간주되고 있기 때문에, 향후 연구가 더 필요한 부분이다.

이식결과

수술합병증
다채널 청성뇌간이식은 대개 경미로 접근법이나 후S상정맥동 접근법에 의한 종양의 제거와 병행하여 시행되기 때문에, 술후 합병증은 수술 중 청성뇌간이식 자체를 위한 술기나 이식기 자체에는 관련되지 않을 수도 있다. 현재까지 보고되고 있는 합병증은 다채널 청성뇌간이식 자체에 직접적으로 연관되어 있는 수술 합병증 보다는 종양을 제거하기 위한 접근법 자체에 따른 합병증이 대부분이다. 술후 외래추적 관찰 시에는 철저한 신경학적 검진을 하여 청성뇌간이식에 의해 유발된 신경학적 변화가 있는지를 면밀히 관찰할 것을 권장하고 있다. Shannon 등은, 한 명의 환자에서 술후 피판의 괴사로 인해 이식기의 수용-자극기를 제거하였음을 보고하였고,¹⁷⁾ 가장 흔히 보고되는 술후 합병증은 경미로접근법에서도 흔히 접할 수 있는 합병증인 술후 뇌척수액 유출이며 이 중의 일부는 요추 지주막하 배액(lumbar subarachnoid drainage)을 이용한 처치가 필요하다고 기술하였다. 이식기 자체의 합병증으로는 술후 전극의 위치 이동에 의해 전기적 자극에 반응하지 않은 수 례의 보고가 있었으며, 대개는 재수술에 의한 전극 위치의 재조정에 의해 해결되었다.²³⁾²⁴⁾ 또한, 일부에서는 술후 저린 감각이나 시야의 흔들림과 같은 미약한 비청각적 감각을 호소하는 증례가 있었으나, 대개 전극을 통한 신호 자극을 조정하거나 일부 전극을 사용하지 않음으로써 회복되었다.²⁵⁾

수행 능력(Performance)
초창기 청성뇌간이식술을 시행하기 전에 기대했던 것에 비하여, 현재까지 보고되는 이식환자의 언어평가 결과는 매우 훌륭하다. Otto 등은 66명의 환자에서 다채널 청성뇌간이식을 시행하여, 이 중 54명(82%)에서 청각자극을 인식할 수 있었고, 이 중 49명에서 구화술(lip reading)을 동반하였을 때 문장인식 결과에 대한 검사를 실시한 결과 43명(88%)에서 통계적으로 유의한 향상이 있었으며, 6명(12%)에서는 open-set에서도 약간의 문장 인식이 가능했음을 보고하였다. 특히 이 6명 중 3명에서는 시각적 도움 없이 음 자극만을 준 상태에서 50% 이상의 문장 인식을 보이는 놀라운 결과를 보였음을 보고하였다.²⁶⁾ 또한, 일부의 환자에서는 전화 통화도 가능했음을 보고하고 있다.²⁾²⁷⁾ 흥미로운 점은 인공와우이식에서는 일반적으로 전농이 된 시기로부터 이식까지의 기간이 길수록 수행 능력이 감소하는 데 비해, 청성뇌간이식술에서는 농이 된 시기와 이식 후의 수행능력 간에 상관관계가 없음이 보고되었다는 점이다.²⁸⁾ 이는 표본수가 적어서 일반화하기에는 힘든 난점이 있으며, 거의 대부분의 환자들이 양측성 청신경초종이 나타나기까지 상당 기간 정상 청력을 가지고 생활한 언어 사용 후 전농 환자들이기 때문에 차이가 적은 것으로 판단할 수도 있을 것이다.
이식 부위가 신경학적인 다양성을 가지는 뇌간인 만큼 일부의 전극은 자극에 대하여 미약한 비청각적인 반응(주로 저린 감각)을 보이거나, 시야의 미약한 흔들림과 같은 반응을 나타내기도 한다. Otto 등은 전체적으로 42%의 전극에서 이러한 청각적 반응 이외의 비특이적 반응을 보였으며, 이러한 반응들은 주로 이식을 시행한 쪽과 동측에서 일어났다고 보고하였다. 이러한 비특이적 반응은 주로 소리 자극과 동시에 나타났으며, 추적 관찰 결과 시간이 지남에 따라 그 반응 강도가 점차 감소하는 것이 관찰되었다. 또한, 같은 연구자들은 두 명의 환자에서 소리 자극이 있을 때 상지나 하지의 근육의 연축과 같은 미약한 운동 반사가 나타났음을 보고하였다. 또한, 이들은 이러한 비청각적 반응은 주로 전체 전극 중 종말 부위에 위치한 전극이 자극되었을 때 나타나는 것이 관찰되었으며, 중간 부위에 위치한 전극에서는 단지 15%에서만 유의한 비청각적 감각이 감지되었다고 보고하였다.²⁾
이러한 현상에 대한 해부학적인 연구를 통해 자극에 대해 비청각적 반응을 나타낼 수 있는 부위가 몇 군데 제시되었다.³⁾⁴⁾ 소뇌 편엽(cerebellar flocculus)은 시야의 흔들림에 연관이 있을 가능성이 제시되었고, 소뇌각(cerebellar peduncle)의 역행성 자극은 동측의 저린 반응과 운동신경의 자극에 관련이 있을 것으로 보고되었다. 시야의 흔들림은 객관적인 안진으로 발현되지는 않으며, 외측함요에 위치시킨 이식기의 전극과 전정핵의 거리가 상당히 떨어져 있는 것을 감안할 때, 전정핵에 직접적인 전기 자극이 일어나는 것은 아닌 것으로 생각된다. 더불어, 전정신경은 종양을 제거하면서 같이 절제되기 때문에, 술후 전정신경이 자극되는 것 자체가 불가능한 점도 이러한 시야의 흔들림이 전정신경 자극과는 관련이 없음을 보여준다.
이러한 비청각적 반응은 자극의 지속기간을 변화시키거나, 접지 부위를 변경하거나, 또는 최후의 방법으로 전극을 끄면 감소되거나 완전히 소멸된다. 추적관찰 결과 시간이 지남에 따라 이러한 비청각적 반응의 강도가 감소하는 것은 전극 주위를 섬유 조직이 둘러싸거나 종양을 제거한 후 종양에 의해 변형되어 있던 해부학적 구조가 서서히 정상적인 구조로 회복됨에 기인하는 것으로 생각된다. 이러한 경우 비청각적 반응을 억제하기 위해 사용하지 않던 일부 전극은 다시 재사용이 가능하게 되기도 한다. 전극의 수를 감소시킬 경우 향후 환자의 수행 능력(performance)이 저하될 것이라는 우려가 있었으나 Kuchta 등은 대부분의 환자에서 3개 이상의 전극만 있으면 대화 인식을 성공적으로 할 수 있고, 5개 이상의 전극을 사용하는 군에서 3개에서 5개 사이의 전극을 사용하는 군에 비하여 부가적인 수행 능력이 다르지 않음을 보고하여 이러한 우려를 불식시켰다.²⁹⁾
일부의 환자에서는 모든 전극에서 자극에 대해 청각적 반응만 나타나고 부작용이 전혀 없었다. 따라서 현재 사용되고 있는 다채널 이식기의 크기와 이식 위치는 와우핵을 자극하는 데 적절하다고 할 수 있다. 전술한 바와 같이 전극의 중앙부에서는 비청각적 반응이 가장 드물었기 때문에, 전극을 원하는 부위에 비해 내측 혹은 외측으로 위치시키거나, 전극의 크기를 크게 만드는 경우 이러한 비청각적 반응의 발현 빈도가 더 높아질 것을 예측할 수 있다.
한편, Waring 등은 18명의 환자군에서 다채널 청성뇌간이식 후 단지 비청각적인 감각만을 경험하였음을 보고하였다.²⁵⁾ 이러한 결과는 주로 수술 도중에 전극을 위치시키거나 수술 직후에 전극의 위치를 유지하는 데 있어서 해부학적인 어려움이 있음에 기인하는 것으로 여겨진다. 거대한 전정신경초종은 뇌간의 해부학적 구조를 크게 변형시킬 수 있으며, 정상에 비해 큰 외측함요와 같은 개개인의 해부학적 차이도 전극의 술후 안정적인 위치 선정을 어렵게 만들 수 있다. 실제로 장기적인 뇌간의 변형이 있었던 환자군에서는 술후의 수행 능력(performance)이 그렇지 않았던 환자군에 비해 떨어지고 사용할 수 있는 전극의 수도 감소함이 보고되었다.³⁰⁾ 이러한 문제를 해결할 수 있는 변형된 전극에 관한 연구가 현재 진행 중이며 현재까지는 술중 청성유발전위의 측정이 수술 중 전극이 놓일 가장 적합한 위치를 결정할 때 가장 중요한 방법이라는 점에 많은 연구자들이 동의하고 있다.³¹⁾³²⁾

전극 특이 음조(Electrode specific pitch)
대부분의 다채널 청성뇌간이식술을 시행받은 환자들은 성공적인 반응을 보였다. Shannon 등은 인간의 와우핵 복합체 신경원의 정위적 축(tonotopic axis)은 와우핵 표면의 청성뇌간이식기에 의한 자극에 적합하게 위치하여 있지 않은 것으로 생각된다고 보고하였다.⁹⁾ 이들의 주장에 의하면 표면을 관통하는 전극(penetrating electrode)이 와우핵에 더 접근하여 좋은 결과를 유도할 가능성이 있을 것으로 생각된다고 한다. 그러나, 지금까지 청성뇌간이식을 시술받은 환자들은 현재의 표면 전극을 사용해서도 다양한 전극 특이 음조 감각을 보였다. 환자들이 인식하는 음의 성질은 '베이스 기타와 같은 소리', '악기에서 나는 소리'에서부터 '종소리'까지 그 범위가 다양하다. 음조의 범위도 환자에 따라 다양해서 어떤 환자에서는 거의 단일한 음조를 감지하는가 하면 다른 환자들에서는 광역의 음조를 감지한다.
청성뇌간이식기에 의한 수행 능력은 환자가 감지하는 음조의 수와 범위에 관련이 있을 것으로 생각된다. 대체로, 이식술을 시행한 환자에서 지속적인 추적 관찰을 할 경우 세 가지 유형의 음조 변화가 나타난다. 음조가 점차 상승하는 환자군이 일반적으로 가장 많이 나타나는 유형이며, 음조가 감소하거나 일정한 환자군도 있다. 표적이 되는 신경원과 전극간의 인접도, 전극 자체의 기능적 상태가 이러한 유형을 결정하는 데 영향을 미칠 것으로 생각된다. 또한, 개인간의 해부학적인 차이와 전극의 방향의 차이도 부수적인 영향을 미칠 것으로 생각된다.
이러한 청성뇌간이식 환자의 개인적인 감각의 차이가 발생하는 것을 감안하여 각각의 환자에게 적합하게 조절된 언어처리기를 제공할 수 있도록 프로그램 체계의 다양성이 요구되고 있다. 이를 통해 어음과 환경음의 주파수의 다양성이 각 환자 개인의 전극 반응 유형에 맞게 적절히 조절될 수 있을 것이다. 대체로, 저주파의 자극음이 들어갈 때 저음조의 음 인식이 가능하도록 조율(mapping)을 하도록 시도하고 있으며, 이는 고주파의 자극음에 대해서도 마찬가지이다. 음 인식의 차이는 항상 당면하게 되는 문제이기 때문에 언어처리기를 최적화 하는데 있어서 중요한 단계로 인식되고 있으며 계속 연구되고 있는 과제이다. 전극 특이 음조에 변이가 없거나 미미한 환자의 경우에는 외측 전극에서 내측 전극의 방향으로 갈수록 상승하는 음조 유형의 언어처리기를 사용한다. 이는 이러한 환자에 있어서 적절한 음질을 제공할 수 있다.
환자의 언어처리기를 고안함에 있어서 평균적으로 사용되는 전극의 수는 6개이다. 단극과 양극의 전극의 조합은 유의하게 식별 가능한 자극의 '채널'을 획득하는 데 있어서 가장 효율적이다. 일부의 경우에는 음조 감각의 유형에 나타나는 차이를 다른 전극 쌍의 조합을 통해서 보정하기도 한다. 이러한 보정을 통해서 부가적인 자극의 '채널'을 제공할 수 있다. 또한, 각 전극에 따른 음조의 변화를 많이 느끼지 못하는 환자에서도 이러한 다전극 언어처리기에 의한 조율을 선호하는 경향이 있다.
청성뇌간이식의 청각학적 결과의 초기 보고에 의하면, 환자가 인식하는 어음 정보는 대개 낮은 음조를 보인다. 대부분의 환자들이 감지하는 어음의 성질은 '가리고 말하는 듯한 음성(muffled voice)'이다. 이러한 어음의 성질에도 불구하고 환자들은 독순술(lip reading)과 병행하여 어음을 청취함에 의해 대화 능력이 향상되고, 어음과 다른 환경음을 청취함에 따라 크게 만족감을 표현한다. 또한, 대부분의 경우 추적관찰을 통해 어음과 환경음에 대해 환자가 느끼는 음질이 현저히 향상되는 것이 보고되고 있는데 이는 음 자극에 대한 환자의 적응도가 높아지기 때문인 것으로 생각된다.

어음 인식
대부분의 연구자들은 일부 환자의 경우 완전한 어음 인식이 가능함을 보고하였다.²⁾²⁵⁾ 또한, 대부분의 청성뇌간이식 환자에서 자음, 모음, 단음절어, 이음절어 및 환경음의 인식이 가능했음이 보고되고 있다. 자음과 모음을 인식하는 데는 시간차가 있어서, 모음의 경우 반수 이상의 환자에서 3개월 이내에 반응을 나타내는 데 비해 자음의 경우 반수 이상에서 6개월 이상이 소요됨이 보고되었다.²³⁾ 또한, 대부분의 환자에서 독순술(lip reading)과 이식기를 통해 듣는 음 자극을 병행하여 70% 이상의 문장을 인식하여 독순술 단독일 경우의 33%에 비해 크게 향상된 결과가 보고되었다. 또한 Otto 등은 20명의 환자에서 장기간 추적관찰 결과 이 중 3명에서 음자극만을 준 조건(sound only condition)에서 49~58%의 문장이해력을 보였고 제한된 범위 내에서 전화 통화가 가능했음을 보고하였으며,²⁾ 독순술과 병행하여 실시할 경우 93%의 환자에서 술후 3~6개월이 경과했을 때 문장 인식 능력이 향상됨을 보고하기도 하였다.³³⁾ 이러한 결과는 부분적으로 인공와우이식 환자의 어음 인식 결과를 능가하는 결과이다. 또한, 초기의 경우 8개의 전극이 사용된 청성뇌간이식의 결과가 22개의 전극을 사용하는 인공와우이식 환자의 결과를 능가하였다는 것은 주목할 만 하다. 평균적인 청성뇌간이식의 어음 인식 결과는 인공와우이식 결과의 평균에 비하여 아직까지는 떨어지는 것이 사실이다. 그러나, 일부 환자에서 인공와우이식에 비견할 만 하거나 오히려 인공와우이식 환자의 평균을 능가하는 수행 능력이 보고된다는 점은 뇌간 이식의 유용성을 뒷받침한다고 할 수 있다.

환자의 주관적인 만족도
Lenarz 등은, 청성뇌간이식술을 시행한 지 최소 6개월 이상 경과한 환자군 11명을 대상으로 환자들의 주관적인 만족도에 대해 설문 형식으로 조사하여 보고하였다.³⁴⁾ 그에 따르면 모든 환자에서 일 평균 13시간씩 이식기를 사용하고 있었으며, 9명(82%)의 환자에서는 조용한 환경 뿐 아니라 소음 환경에서도 사용한다고 답변하였다. 모든 환자에서 환경음을 인식한다고 답변하였으며, 9명(82%)의 환자에서는 환경음의 성질을 구별할 수 있기 때문에 일상 생활에 매우 유익하다고 하였다. 이는 같은 연구자들이 이 환자들에서 객관적으로 수행 평가를 실시하여 얻은 결과를 능가하는 것으로 일반적으로 환자가 주관적으로 느끼는 만족도는 객관적인 검사 결과에 의해 의료진이 예측하였던 환자의 만족도를 상회하는 흥미로운 결과라고 할 수 있으며 이는 청성 뇌간 이식의 당위성을 한층 뒷받침해주는 결과라 할 수 있다.

장기적인 적응
청성뇌간이식 환자의 경우 대개 인공와우이식 환자에 비해서 이식기가 제공하는 음에 적응하는 데 있어 기간이 더 많이 필요하다. 인공와우이식 환자의 경우 open set에서 거의 수술 직후 음 인식이 나타나는 것에 비하여, 청성뇌간이식술을 시행받은 환자의 경우 가장 신속한 반응을 보이는 환자에서도 적어도 3~6개월 이상이 소요되었다.³³⁾³⁵⁾ 다른 보고자들도 이식기에 의해 제공되는 음자극에 환자의 중추신경계가 재학습과 적응을 통해 반응하는데 적어도 6개월이 필요했으며, 독순술이 없이 음자극 만으로 대화를 인식하는 데는 적어도 1년 이상이 소요됨을 보고하였고,²³⁾ 장기적인 추적관찰 결과 대부분의 환자에서 이식술후 8년까지 점진적으로 수행 능력이 향상되는 양상을 보였음을 보고하였다.³⁶⁾ 또한, 청성뇌간이식의 경우 이식 직후의 반응이 언어 처리기 조율이 끝난 직후의 환자의 반응과 비교해 큰 차이가 없는 것으로 보아, 장기간에 걸쳐 뇌의 적응과 재학습이 이루어지는 것으로 생각된다. 그러므로 청성뇌간이식에 있어서 이식 후의 이득과 환자의 기대에 대해 술전 적절한 상담과 교육은 매우 중요하다. 특히, 환자에게 이식 직후에 인식되는 음의 성질에 대해 미리 숙지시켜야 하며, 수행 능력을 향상시키기 위해 매일 사용하는 것이 중요함을 교육해야 한다. 또한, 일부의 경우에 이식기가 적절히 기능하지 못할 수 있다는 심각성에 대해서도 술전에 교육되어야 한다. 실제 미국에서 시행된 94예의 환자군에서 장기간 추적 관찰을 시행한 결과 대부분의 환자는 날마다 이식기를 사용하고 있고 이식술을 시행받기로 결정한 데 대하여 만족감을 나타내고 있다고 보고되었다.³³⁾

수술 적응증의 확대 및 향후 전망

전술한 바와 같이 초기의 청성뇌간이식의 적응증은 제 2형 신경섬유종증 환자에서 종양 제거술과 동시에 시행하는 경우로 한정되어 있었다. 그러나 점차 그 적응증이 확대되어 Wu 등은 기존에 양측 청신경초종 수술을 시행받은 지 4년 이상된 3예에서 청성뇌간이식을 시행하여 성공적인 결과를 보고하였다.³⁷⁾ 이들은 기존의 수술에 의해 변형된 해부학적 지표들을 찾기 위해 안면신경과 설인신경을 전기자극을 통해 조심스럽게 추적하면서 수술을 시행해 Luschka 공과 외측함요를 찾을 수 있었음을 보고하여, 청신경초종 제거술을 시행받은 환자를 위해서도 향후 이러한 방법으로 청성뇌간이식이 확대 시행될 수 있을 것으로 기대된다. 또한, 전술한 바와 같이 전정신경초종에 대해 정위적 방사선치료를 시행받은 환자는 청성뇌간이식의 상대적 금기로 간주되어 왔으나, Kalamarides 등은 방사선 치료에 실패한 3예에서 경미로접근법으로 종양을 제거한 후 시행한 청성뇌간이식환자에서의 수행평가 결과가 기존에 보고된 결과와 차이가 없었음을 보고하여, 기존에 방사선 치료에 실패한 경우에도 청성뇌간이식의 적응증이 될 수 있음을 보고하였다.³⁸⁾
더불어 제 2 형 신경섬유종증과 같은 종양에만 국한되던 적응증은 기타 질환으로도 확대되었다. Colletti 등은 중증의 양측성 와우기형과 와우신경 무형성증(cochlear nerve aplasia)을 동반한 환자 3예에서 후 S상정맥동-경이도 접근법을 통해 청성뇌간이식을 시행하여 모든 증례에서 환경음의 인식이 가능하였으며 1예에서는 약간의 문장인식이 가능하였음을 보고하여, 종래에 인공와우이식의 적응증이 되지 않아 청력 재활이 불가능하였던 환자군에서의 수술적 치료의 가능성을 제시하였다.³⁹⁾ 또한, Grayeli 등은 뇌수막염 후 양측 와우에 완전 골화(complete ossification)가 일어난 지 2년 경과한 환자에서 경미로접근법을 통해 청성뇌간이식을 시행하여 22개의 전극 중 반응이 청각 반응이 없는 4개의 전극과 이상감각을 유발하는 5개의 전극을 제외한 13개의 전극을 구심성 자극을 주는 데 사용할 수 있었고, 2년 이상 장기 추적 관찰 결과 2음절 단어와 문장에 대한 이해력이 독순술 없이도 50%와 60%에 달했으며 독순술을 병행했을 때에는 80%와 93%까지 향상되었음을 보고하였다.⁴⁰⁾ 이는 뇌수막염후 와우의 골화가 심하게 진행되어 인공와우이식술 자체가 힘들거나, 이식에 성공하더라도 술후 결과가 불량할 것이 예상되는 환자군에서 인공와우이식의 대안으로서 청성뇌간이식이 적용될 가능성이 있음을 제시한 것이다. 최근 Colletti 등은 심한 두부 외상을 입은 후 와우와 와우 신경에 절단 손상(avulsion injury)을 입은 6예의 환자에서 청성뇌간이식을 시행하여 평균 9.8개의 전극을 사용할 수 있었으며 모든 예에서 음자극을 인지할 수 있었고 2예에서는 전화 통화까지 가능했음을 보고하여, 청성뇌간이식의 적응증을 외상에 의한 청력 손실에도 확대하였다.⁴¹⁾ 또한, 같은 연구자들은 와우의 골화나 와우 신경 무형성증 등으로 와우 이식 후 수행 능력 평가 결과가 불량했던 5예의 환자군에서도 청성뇌간이식을 시행하여, 모든 환자에서 음을 인지하고 2예에서는 음 자극만으로 70%와 100%의 문장인식 결과를 보였음을 보고하여, 기형이나 와우 골화로 와우 이식술 후 결과가 불량했던 기존의 환자군에서의 구제술로서, 더 나아가 향후 이러한 환자군에서의 치료로서 청성뇌간이식이 사용될 수 있음을 제시하기에 이르렀다.⁴²⁾ 이와 같이 청성 뇌간 이식의 적응증은, 제 2 형 신경섬유종증 환자군 뿐 아니라 다양한 원인에 의한 고도 감각 신경성 난청 환자로 확대되어 가고 있으며, 향후 그 범위가 점차 확대될 전망이다.²⁴⁾
향후 연구 동향으로서, 뇌간의 정위적 음조 인식의 배열(tonotopic gradient)이 표면 전극에 의한 접근에 최적화되도록 구성되어 있지 않기 때문에, 보다 더 근접하에 뇌간을 자극하려는 목적에서 관통형 전극(penetrating electrode)에 대한 연구가 시작되었다. 다채널 이식기가 개발되는 동안 단일채널 이식기에 비하여 수행 능력이 향상될 지에 대한 의문이 제기되었고, 특히 open set에서 어음 인식이 가능할 지에 대한 의문이 강하게 제기되었지만, 현재는 다채널 표면전극을 사용함으로 인해 일부의 환자에서 open set에서도 어음 인식이 가능함이 보고되어 있는 상황이며, 이러한 발전의 다음 단계로서 주목받고 있는 것이 바로 관통형 전극인 것이다. 관통형 전극의 사용은 시술을 시행하는 외과의에게 보이지 않는 뇌간의 표면 하부 구조를 손상시킬 가능성이 일부 있다는 위험성이 있다. 동물 실험을 통한 실험적인 관통형 전극의 이식에서는 와우핵의 표면하 청각 신경원(subsurface auditory neuron)의 분별된 자극이 가능하였음이 보고되었다.⁴³⁾ 이러한 관통형 전극은 정위적 음조 선택성을 향상시키고 궁극적으로 청성뇌간이식의 수행 능력을 현재의 다채널 이식기에 비해 보다 향상시킬 가능성이 있다.⁴⁴⁾ 그러나, 이러한 장점은 관통형 전극의 사용에 뒤따를 수 있는 부가적인 위험성에 반드시 견주어 평가해야 할 것이다. 단일채널 이식기를 사용할 때보다 다채널 이식기에 의해 수행 능력이 비약적으로 향상된 것은 다채널 이식기가 전극 특이적인 정위적 음조 감각을 유도했기 때문일 것으로 생각된다. 따라서, 와우핵 영역의 음조 인식의 정위적 배열에 대한 직접적인 접근을 위한 향상된 방법을 개발하는 데 대한 충분한 정당성이 부여되는 것이며, 향후 위험성과 장점을 신중히 고려하여 보다 더 발전된 형태의 기기를 개발하려는 연구가 계속되고 있는 것이다.
수술적 접근법에 대한 연구도 계속 진행되어, Seki 등은 후 S상정맥동 접근법으로 종양을 제거한 후 이식기를 소뇌편도(cerebellar tonsil)하에 위치시키는 새로운 술식을 제시하였다.⁴⁵⁾ 이들은 이러한 소뇌편도하 접근법이 전체 와우핵 복합체를 한 시야에서 더 잘 볼 수 있고, 전극을 위치시킬 때 설인신경과 미주신경을 손상시킬 위험이 더 적다고 기술하여, 새로운 접근법을 제시하였다. 또한 Friedland 등은 시체 해부를 통한 실험적 연구에서 30도 내시경을 이용하여 성공적으로 이식기를 와우핵 표면에 위치시킬 수 있었으며 수술 현미경에 비해 더 좋은 시야를 제공함을 보고하였다. 또한, 이들은 내시경적 접근법을 통해 중두개와 접근법으로도 이식이 가능하였으나, 안면신경을 보존하는 데 있어 기존의 경미로접근법이나 후 S상정맥동-경이도 접근법에 비해 어려움이 있었음을 보고하였다. 이후 아직까지 내시경을 실제 환자에서 사용하여 수술을 시행한 보고는 없었으나, 더 좋은 시야를 제공할 수 있고 더 작은 크기의 개두술로도 이식술이 가능하다는 장점이 있기 때문에 향후 시도를 고려해 볼 만한 방법이다.⁴⁶⁾
청성 뇌간 자극에 의한 언어처리(speech processing)는 또 하나의 큰 근간을 이루는 연구 분야이다. 현재 주목받고 있는 변수들은 전극의 수, 전극 주파수 할당, 입력 신호의 스펙트럼의 수, 자극 속도에 의한 효과 및 상기 변수들의 상호작용 등에 관한 것들이다. 일례로, Illing 등은 구심성 자극의 강도를 변화시켰을 때 여러 표지자(marker)의 변화를 관찰한 결과 와우핵, 상올리브 복합체(superior olivary complex), 하구(inferior colliculus) 등 청성 뇌간 전체의 분자 조성과 세포의 형태학적 변화가 있었음을 보고하였다.⁴⁷⁾ 또한, 최근 Long 등은 전극 조율을 위한 새로운 검사법을 개발하여, 기존에 널리 사용되던 방법에 비해 훨씬 더 효율적으로 전극을 조율할 수 있었음을 보고하였다.⁴⁸⁾ 보다 나은 청성뇌간이식의 결과를 위해서 크게 기기의 개발, 수술적 접근법의 변형 및 청각학적인 연구 등이 활발히 진행 중이며, 향후 더 발전이 기대되는 분야로 생각된다.

요약 및 결론

요약하면, 제 2 형 신경섬유종증 환자에서 와우핵 부위의 다채널 전극 청성뇌간이식장치는 어음 인식에 유용한 다양한 음조의 청각 정보를 제공한다. 가끔 부작용으로서 비청각적 감각을 호소하는 증례가 있으나, 대개는 심각하지 않고 이런 경우 대부분 자극 변수의 적절한 선택을 통해 비청각적 자극을 회피할 수 있다. 청성뇌간이식을 받은 환자의 대부분에서 이식기가 대화와 환경음의 인지에 유용함이 보고되었고, 대부분의 환자들은 일상 생활 중에 규칙적으로 그들의 이식기를 사용함이 보고되었다.
이식기를 자주 사용하는 것은 이식기로부터 얻는 이득을 최대화하는데 있어 매우 중요하며, 적어도 6개월에서 12개월 정도의 적응 기간이 요구된다. 이 기간이 지나면, 이식기가 제공하는 음 자극에 의해 변화된 어음 신호를 받게 되며, 일부의 환자에서는 시각적 도움 없이 단지 이식기의 음 자극에 의해서만 유의한 수준의 어음 인식이 가능하게 된다. 대부분의 환자에서 다채널 인공와우이식에 비하여 떨어지는 수행 능력을 보이지만, 일부의 예외적인 청성 뇌간 이식 환자에서는 음 자극만으로 문장 인식을 하고 전화 통화가 가능할 정도의 극히 훌륭한 결과를 보인다.
결론적으로, 다채널 청성뇌간이식에 의해 현재까지 추적관찰한 결과들은 중추신경계의 전기적 자극에 의해 효율적이고 장기적인 청각적 이득을 취할 수 있음을 보여주는 것이며, 향후 이식기의 발전 및 수술 술기의 발전, 청각 생리학적 연구의 발전에 의해 보다 나은 결과를 가져올 수 있으리라 기대되는 바이다.

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