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서
론
중이 수술을 할 때 마지막 단계에서 외이도와 중이강내에 다양한 종류의 패킹을 시행하게 된다. 외이도 패킹을 하는 목적은：1) 외이도 피부피판 및 이식한 피부를 고정하고；2) 유착이나 육아조직을 방지하고 고막의 둔화(blunting)나 외측화를의 방지하며；3) 외이도 수술창의 분비물의 흡수하고；4) 외이도 연골부위의 모양을 유지하는 것이다.1) 중이강내에는 이식된 고막을 지지하기 위한 목적으로 패킹을 한다.
패킹의 재료로는 흔히 거즈(gauze strip), 솜(cotton-buds), gelfoam 등이 사용된다. 이중 gelfoam은 이과 수술 중 중이강과 외이도를 패킹하는 재료로 가장 흔하게 오랫동안 사용되어왔다.2)
만성중이염으로 수술을 시행한 경우 외이도와 중이강은 보통
2~3주 정도 패킹을 유지시킨다. 이 기간 동안 환자는 수술전의 난청과 더불어 패킹으로 인하여 어느 정도의 난청을 경험할 것으로 예상된다. 특히 수술 받은 귀가 유일청(only-hearing)이거나 반대쪽에 비해 청력이 좋았을 경우에는 더 심한 불편감을 느낄 것이다. 외이도가 귀지로 완전히 폐쇄되면 전 주파수에서 약 30 dB 정도의 청력저하를 일으키는 것으로 알려져 있는데,3) 패킹으로 인한 청력소실의 정도는 패킹의 재료 또는 패킹의 빽빽한 정도에 따라 차이가 있을 수 있다. 중이강만을 gelfoam으로 채웠을 때에는 주로 저주파에서 청력감소가 일어난다고 하였다. 그러나 중이 수술 후에 외이도와 중이강을 함께 패킹하였을 때 청력에 미치는 영향이나 청력소실의 정도에 대한 연구는 거의 없었다.
본 연구에서는 외이도와 중이강내 gelfoam 패킹이 수술 후 과정에서 기도청력역치와 골도청력역치에 미치는 영향을 청각학적인 관점에서 분석하였다. 또한 청력이 정상인 성인에서 외이도 패킹만의 영향을 분석하였다.
대상 및 방법
외이도와 중이강 패킹의 효과
일측성 만성중이염으로 수술을 시행 받은 환자를 대상으로 전향적으로 분석하였다. 모든 환자들에서 활동성의 점막 병변이 없고 이소골 연쇄는 정상이었다. 수술 중 손상에 의한 감각신경성 난청을 배제하기 위하여 수술 후 3개월째 시행한 청력검사상 4,000 Hz의 골도청력역치가 10 dB 이상 상승한 환자는 제외하였다. 진주종성 중이염과 재수술인 경우는 제외하였다.
대상환자는 총 15명으로 남자 7명, 여자 8명이었으며 수술 당시 연령은 19세에서 45세로 평균 34.9세였다. 10예에서는 유양돌기절제술과 고실성형술을 시행하였고 5예에서는 고실성형술만 시행하였다. 15예 모두에서 수술 전 기도골도차이(ABG)는 30 dB 미만이었다(16.7±7.2 dB). 수술 중 이소골 연쇄의 단절이 없음을 확인하였고 이소골에 과도한 조작을 가한 예는 없었다. 모든 환자에서 중이강과 외이도의 패킹 재료로는 gelfoam을 사용하였고 외이도입구는 항생제 연고가 도포된 거즈볼로 패킹하였으며 이개의 측면에 거즈편을 대어주었다. 외이도의 패킹은 수술 후 3주째 제거하였고 감염 등의 합병증은 없었다.
순음청력검사는 이중벽으로 제작된 방음실에서 청력검사기(GSI 61, Grason-Stadler Inc.)를 사용하여 시행하였다. 기도와 골도청력역치는 500, 1,000, 2,000, 4,000 및 3,000 Hz에서 측정하였다. 평균순음청력역치(PTA)는 500, 1,000, 2,000 및 3,000 Hz의 평균값을 반올림한 정수값으로 정의하였다. ABG는 기도와 골도 PTA의 차이를 계산하였다. 청력검사는 수술 후 2일, 1주, 2주, 4주, 그리고 12주째에 시행하였으며, 4주까지의 변화를 분석하였다.
외이도 패킹의 영향
정상 청력의 성인 자원자에서 EMLA 크림을 이용하여 국소마취을 시행한 후 일측 외이도에 중이 수술시와 같은 방법으로 gelfoam 패킹을 시행하였다. 난청, 이명 등의 이과적 증상이 없으며 중이염 등의 이과질환의 병력이 없는 15명의 건강한 성인 남자에서 시행되었는데, gelfoam을 외이도에 꽉차도록 패킹한 후 생리식염수로 적신 후 항생제 연고를 도포한 거즈볼로 외이도 입구를 패킹하고 이개의 측면에 거즈편을 대어주었다. 패킹전과 30분후에 각각 500, 1,000, 2,000 및 3,000 Hz에서 기도청력역치와 골도청력역치를 측정하였다.
청력검사결과의 통계적 분석은, 일부 누락된 검사를 보정하기 위하여 mixed model of repeated measure 법을 사용하였고 자원자 연구는 paired t-test를 이용하였다. p 값이 0.05 이하일 때를 통계적으로 유의한 차이로 정의하였다.
결 과
외이도와 중이강 패킹의 영향
대상 환자 15명의 수술 전 기도 PTA는 25.3±8.2 dB이었다. 수술 후 기도 PTA의 변화양은 2일째에 38.7±11.4 dB이었으며 1주째에 35.0±10.9 dB, 2주째에 29.2±11.6 dB, 4주째에 -3.1±9.3 dB이었다(Fig. 1). 수술 후 2일, 1주, 2주째의 기도 PTA는 수술전에 비하여 유의하게 증가하였으며 외이도 패킹을 제거한 후인 4주째에는 수술전 보다 호전 되었으나 유의한 차이는 없었다.
수술 전 골도 PTA는 8.6±5.7 dB이었다. 수술후 골도 PTA의 변화양은 2일째에 4.8±5.8 dB로 유의하게 증가하였고 1주째에 1.8±6.6 dB, 2주째에 1.2±6.4 dB, 4주째에 -5.1±5.7 dB이었다(Fig. 1). 수술전과 비교하여 술 후 2일째 유의한 증가를 보였으며 4주에는 유의한 호전을 보였다.
수술 전 ABG는 16.7±7.2 dB이었다. 수술후 ABG의 변화량은 2일째에 33.9±11.2 dB, 1주째에 33.2±10.1 dB, 2주째에 27.9±10.4 dB, 4주째에 2.7±12.4 dB이었다(Fig. 1). 수술 후 2일, 1주, 2주째의 ABG는 술전에 비하여 유의하게 증가하였다. ABG은 기도 PTA의 변화 양상과 비슷하게 패킹을 제거한 후 호전되었다.
청력 역치의 변화를 주파수별로 분석하였을 때는 저주파에서보다 고주파에서 더 상승되었고 이러한 경향은 골도청력역치에서 더욱 뚜렷하였다. 골도청력역치는 주로 고주파에서(2,000, 3,000 및 4,000 Hz) 상승되었다. 500, 1,000 Hz에서는 유의한 증가가 없다가 수술 후 4주째 술전에 비해 호전을 보였다. 2,000, 3,000 및 4,000 Hz의 고주파 골도청력역치는 술 후 유의한 상승을 보이다가 4주째에는 수술전과 차이가 없어졌다(Fig. 2). 기도청력역치를 주파수별로 분석하였을 때는 2주째까지 비교적 일정하게 전 주파수에서 증가하였으며 4주째에는 수술전과 같은 상태로 회복되었다(Fig. 3).
외이도 패킹의 영향
대상 자원자 15명은 패킹 전에 ABG이 없는 상태였으며 기도 PTA는 6.2±3.3 dB이었다. 패킹 후 30분에 골도 청력의 변화는 0.9±6.5 dB로 유의한 차이는 없었으나 기도 PTA와 ABG은 각각 41.3±7.3 dB, 40.4±6.1 dB로 의미 있는 차이를 보였다(Fig. 4).
토 의
중이수술 후 이식한 고막의 둔화를 방지하고 피부 피판을 안정화시키기 위하여서 외이도에 패킹을 시행하며 생리 식염수나 항생제 용액에 적신 gelfoam을 사용하는 경우가 많다. Gelfoam은 gelatin으로 제작되며 1950년대에 이과수술에 도입되었는데, 중이 수술에서 고막 이식을 지지하고 이소골 재건시 삽입한 인공 이식물을 유지시키기 위한 목적으로 중이강 내에도 패킹을 시행하게 된다.2)
외이도와 중이강내에 패킹을 시행한 경우 소리 전달이 막히고 외이도의 공명을 잃게 되어 편측의 청력 저하가 올 것을 예측할 수 있다. 만일 수술 전 청력 상태가 양호하고 이소골에 문제가 없는 상태였다면 수술 직후 발생하는 전음성 난청의 많은 부분은 패킹으로 인한 것으로 생각할 수 있다. 청력저하의 정도는 얼마나 빽빽하게 패킹을 시행하였는지, 어떤 재료를 사용하였는지에 따라 차이가 있겠지만 패킹으로 인한 청력저하의 정도를 정량적으로 분석한 보고는 아직 없다. 물론 이과 수술을 하는 의사들은 수술 직후의 일시적인 청력저하에 대해 중요하게 생각하지 않으며, 환자들도 반대쪽 귀의 청력이 좋은 경우에는 수술 후 청력저하에 대하여 심한 불편을 느끼지는 않는다. 그러나 만일 수술한 귀가 유일청이거나 반대쪽에 비해 청력이 더 좋은 경우에는 상황이 달라질 수 있다. 비록 이러한 청력 저하가 일시적이더라도 환자들은 불편을 느끼게 되고 이러한 청력저하의 정도와 양상에 대해 환자들에게 설명해 줄 필요가 있다.
본 연구의 결과에서 기도청력역치와 ABG은 패킹이 있는 동안 유의하게 상승하였고, 수술 후 3주째에 외이도의 패킹을 제거한 후에는 수술전과 같은 상태로 회복되었다. 기도청력역치와 ABG은 수술후 2일째까지 각각 38.7 dB와 33.9 dB 상승하였고 수술 후 회복기간 동안 혈액, 삼출액과 함께 일부의 gelfoam이 이관과 외이도를 통하여 녹아서 없어지므로 시간이 지나면서 조금씩 청력이 호전되었다.
골도 청력역치는 수술후 2일째까지 증가하였으며 1주일째에는 수술전과 같은 상태로 호전되었다. 그러나 이러한 변화는 주파수에 따라 분석을 하였을 때는 고주파와 저주파에서 확연한 차이가 있었다. 저주파(0.5, 1 kHz)의 골도 청력 역치는 수술직후에 약간 상승했다가 술 후 1주째부터는 술전에 비해 감소하였다. 그러나 고주파에서의 골도청력역치는 패킹을 제거하기 전까지 여전히 상승되어 있었다. Tonndorf의 이론에 의하면,4) 골전도는 골고막 골전도(osseotympanic stimulation), 관성 골전도(inertial response), 압측 골전도(compressional response)의 세가지 기전으로 이루어진다. 골고막 골전도는 두개골의 진동이 외이도를 진동하여 고막과 이소골을 통하여 내이로 전달되는 것이며, 관성 골전도는 두개골의 진동에 의해 주위에 약하게 부착되어있는 이소골의 관성으로 인해 기도전도와 같은 방식으로 내이로 전도되는 것이다. 압축 골전도는 두개골의 진동에 의해 와우내의 림프액이 압축과 신장이 일어나 기저막의 움직임을 유발하는 것으로 일반적인 골전도의 기전을 의미한다. 그러므로, 골도청력역치는 와우 자체의 기능만을 반영하는 것은 아니다. 골고막 골전도는 외이도 패킹에 의하여 방해 받을 수 있으며 관성 골전도는 중이강의 패킹에 의하여 영향을 받을 수 있는데, 이러한 기전은 저주파에서 더욱 큰 영향을 준다고 알려져 있다.5) Li 등은 기니픽에서 gelfoam을 이용하여 중이강을 패킹한 후에 뇌간유발전위검사를 이용하여 청력을 분석하였는데, 술 후 5일째에 저주파에서 역치가 증가되었으며, 술 후 6주째까지 중이강내에 gelfoam이 남아있으면서 저주파의 지속적인 청력저하를 보고하였다.6)
본 연구에서 저자들은 전음기전의 장애에 의해 상승된 골도청력역치를 확인할 수 있었다. 이러한 골도청력역치의 상승은 외이도와 중이강의 gelfoam이 녹으면서 수술후 1주째에 수술 전과 같은 정도로 회복되었다.
그러나, 골도청력역치의 상승은 고주파에서 더욱 현저하였고(Fig. 2) 이런 양상은 전술한 보고들과는 다른 점이다. 본 연구에서 고주파에서만 골도청력역치가 상승한 것은 다음과 같은 이전의 연구로 일부 설명할 수 있다：1) Tonndorf는 골도청력에 중이가 미치는 영향은 저주파에만 국한된 것이 아니며 이소골 연쇄의 장애가 2,000 Hz에서 추가적인 저하를 야기한다고 보고하였다. 사람에서는 이소골 연쇄의 공명 주파수가
1,500~2,000 Hz이다4)；2) 추골의 고정(mallear fixation)은 4,000 Hz까지의 고주파에서 골도청력의 저하를 야기한다고 보고되었다.7)8) 이러한 기전으로 저주파 뿐만이 아니라 고주파의 청력도 떨어지지만, 비교적 헐거운 gelfoam 패킹에 비해 거즈볼을 이용해서 단단히 외이도를 막는 것은 폐쇄효과(occlusion effect)에 의해 저주파에서 골도청력을 증강시켜서 역치가 낮아지게 할 수 있다.
만성중이염 환자에서도 골도청력역치의 상승이 보고되어 있다.9)10)11) Linstrom 등은 중이가 골도청력에 미치는 영향은 이소골 연쇄의 재건을 통하여 복원된다고 하였으며 수술 후 250, 1,000 Hz, 2,000 Hz에서 골도청력역치의 호전을 보고하였다.12) 본 연구에서 수술후 4주째의 골도 PTA는 수술 전에 비해 호전은 없었으나 저주파(500, 1,000 Hz)에서는 다른 연구들에서와 비슷하게
9~10 dB 호전되었다.6)12) 저주파 골도청력역치의 호전은 이식한 고막에 의한 골고막 골전도의 복원에 기인한 것으로 생각된다. 또한 고주파에서의 호전이 없는 이유는 모든 환자에서 이소골 연쇄가 정상으로 수술전 이소골 공명의 손실이 거의 없었기 때문으로 생각할 수 있다.
수술 후 골도청력역치는 수술 중 내이의 손상 가능성이 있을 경우에 이를 확인하기 위한 방법으로 사용되기도 한다. 본 연구의 결과 수술 직후의 골도청력검사 결과 골도청력역치가 상승되었을 경우, 특히 고주파에서의 경미한 골도청력 역치의 상승은 내이의 손상보다는 패킹에 의한 전음기전의 장애에 기인하는 것으로 생각할 수 있다.
자원자를 통한 연구에서는 외이도 패킹만을 시행한 경우에 기도청력 역치가 41.3 dB 증가된 결과를 얻을 수 있었으며 이는 외이도와 중이강 패킹에 따른 상승과 같은 정도이다. 귀지에 의한 외이도의 완전폐쇄가 모든 주파수에서 30 dB의 청력 저하를 야기할 수 있다고 알려져 있다.3) 본 연구에서 외이도 패킹으로 인한 청력소실이 30 dB보다 큰데, 이러한 결과는 gelfoam이 고막에 붙어서 고막의 진동이 억제되어 추가적인 청력소실이 나타나는 것으로 설명할 수 있을 것이다.
결 론
본 연구에서 외이도와 중이강내의 패킹으로 인한 청력 변화의 정도와 양상을 알아보았다. 수술 전 청력이 좋았던 환자들에서 gelfoam 패킹으로 인하여 평균 기도청력역치는 38.7 dB 상승하였고 골도청력역치는 4.8 dB 상승하였으며 주로 고주파수에서 큰 변화를 보였다.
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