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교신저자：남성일, 700-712 대구광역시 중구 동산동 194
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서
론
만성 중이염 수술의 목적은 병소를 제거하고 정상적인 해부학적 구조를 보존하여 청력을 회복시키는데 있다. 이중 청력 증진이 가장 궁극적인 목적이라 할 수 있으며, 이러한 청력 증진을 위하여 이소골 재건술이 시행된다. 이소골 재건술을 위해서는 다양한 재료가 이용되며, 술자에 따라 다양한 술식이 이용된다.
이소골 재건술의 성공에 영향을 미치는 요인들로는 이소골, 특히 등골과 중이점막의 병변, 이관기능, 그리고 이식재료의 종류를 들 수 있다.1)
본 교실에서는 1980년 이래 주로 인공 이소골(proplast, plasti-pore)을 이용하여 폐쇄공동의 유양동 수술에 이어 6개월 후 단계적 이소골 성형술을 시행하여 왔다.2) 저자들은 만성 중이염으로 진단받고 고실 성형술 및 유양동 삭개술을 시행 받은 후 청력 개선을 위하여 이소골 재건술을 시행 받았던 환자들을 대상으로 사용된 재료와 수술방식, 그리고 수술 전 중이병변 정도에 따른 청력개선의 정도를 후향적으로 분석하여 보다 좋은 수술 방법과 재료가 무엇인지를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
연구대상
1990년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 계명대학교 동산의료원 이비인후과에서 만성중이염의 진단을 받고, 고실성형술 및 개방동 또는 폐쇄동 유양 돌기 절제술과 단계적 이소골 재건술을 시행 받은 총 187명 중 의무기록이 충실하고, 술 후 추적 관찰이 가능하였던 103명(103귀)을 대상으로 하였다. 성별 분포는 남자가 41명, 여자가 62명이었고, 연령은 8세에서 64세 까지 분포 하였으며, 평균 연령은 36.9세였다. 추적 관찰은 수술 후 첫 3개월은 1개월 간격으로 청력 검사를 시행하였으며, 이후에는 3개월, 6개월 12개월에 추적 관찰하였다. 평균 추적 관찰 기간은 14.3개월이었다.
방 법
청력 개선의 결과는 환자 병록지와 검사지를 후향적으로 분석하였다. 추적 관찰 기간 중 술 후 약 1년 후에 시행한 순음 청력 검사상의 기도-골도 청력 차이를 기준으로 청력 개선의 결과를 분석하였다. 우선 수술 후 기도-골도 청력차이가 30 dB 이내인 경우와 20 dB 이내인 경우로 나누어 각각의 변수와의 상관관계를 분석하였다. 상호 비교된 변수에는 수술 전 이소골의 상태, 중이 점막의 병변, 이소골 재건술에 사용된 재료 그리고 수술방식이 분석 평가에 포함되었다.
통계처리는 chi-square test를 이용하였고, p값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의성이 있는 것으로 하였다.
결 과
이소골 재건술 전후 평균 기도-골도 청력차
이소골 재건술을 시행받은 103귀의 수술 전 기도-골도 청력차는 13 dB에서 65 dB 까지 분포를 보였고, 평균 39.5 dB 이었다. 수술 후의 기도-골도 청력차는 3 dB에서 55 dB까지 다양한 분포를 보였고, 평균 26.1 dB 이었다(Table 1).
또한 전체 청력개선 정도는 기도-골도 청력차 30 dB를 기준으로 했을 때 총 103귀 중 64귀(62.1%), 20 dB 이내를 기준으로 했을 때 총 103귀 중 34귀(33.0%)이었다(Table 2).
이소골 상태에 따른 청력 개선 정도
등골 상부구조가 존재하는 경우 30 dB 이내의 개선을 보인 경우는 총 66귀 중 43귀(65.2%)였고, 20 dB 이내의 개선을 보인 경우는 총 66귀 중 25귀(37.9%)였다. 등골 상부구조가 존재하지 않은 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 37귀 중 21귀(56.8%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 37귀 중 9귀(24.3%)로 나타났다. 등골 상부구조가 존재한 경우가 존재하지 않은 경우보다 양호한 청력 개선의 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 3).
중이 병변 상태에 따른 청력 개선 정도
중이의 주 병변이 육아조직인 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 61귀 중 37귀(60.7%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 61귀중 20귀(32.8%)였다. 중이의 주 병변이 진주종인 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 42귀 중 27귀(64.3%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 42귀 중 14귀(33.3%)로 나타났다. 중이의 주 병변이 육아조직이거나 진주종인 경우 수술 후 청력 개선의 결과에는 큰 차이가 없었다(p>0.05)(Table 4).
이소골 재건술에 사용된 재료에 따른 청력 개선 정도
연골을 사용한 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 24귀 중 13귀(54.2%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 24귀 중 6귀(25.0%)로 나타났다.
Polycel®을 사용한 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 79귀 중 51귀(64.6%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 79귀 중 28귀(35.4%)로 나타났다.
Polycel®을 사용한 경우가 연골을 사용한 경우보다 양호한 청력 개선의 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.0.5)(Table 5).
Polycel® Partial ossicular replacement prostheses
(PORP) 또는 Polycel® Total ossicular replacement
prostheses(TORP)에 따른 청력개선 정도
이소골 이식 재료로 Polycel®을 이용했을때, TORP를 사용한 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 27귀 중 14귀(51.9%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 27귀 중 6귀(22.2%)로 나타났다. PORP를 사용한 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 52귀 중 37귀(71.2%)였고, 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 52귀 중 22귀(42.3%)로 나타났다. PORP를 사용한 경우가 TORP를 사용한 경우보다 양호한 청력 개선의 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 6).
폐쇄동 유양돌기 절제술 및 개방동 유양돌기 절제술에
따른 청력개선 정도
폐쇄동 유양돌기 절제술의 경우 30 dB이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 74귀 중 49귀(66.2%)였고, 20 dB이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 74귀 중 26귀(35.1%)였다. 개방동 유양돌기 절제술의 경우 30 dB이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 29귀 중 15귀(51.7%)였고, 20 dB이내의 청력 개선을 보인 경우는 총 29귀중 8귀(27.6%)였다(Table 7).
고 찰
만성중이염의 1차적인 수술에서 중이 및 유양동의 병변 제거를 위한 수술 이후 시행되는 이소골 재건술의 궁극적인 목적은 청력 개선이다. 이소골 재건술에서 지난 40여 년간 자가 또는 동종의 연골이나 이소골 등 여러 가지 생체 재료(bio-material)들이 사용되었으나 더욱 좋은 청력 개선의 결과를 얻기 위하여 새로운 보철물들이 계속 개발되었다. 1970년대 중반 Shea가 Proplast를 처음 소개한 이래 plastipore 또는 polycel 등의 합성제제들이 임상에 이용되었다. Plastic 재료를 이용한 이소골 성형술이 시도되었으나 이물작용에 의한 보철물의 탈출로 인하여 계속 사용하지 못하고, 이소골 변위술(ossicular reposition)을 시행하였고, 이 방법이 변형되어 현재에도 사용되고 있다.3)
저자들은 만성중이염 수술 례 중에서 병변 제거를 위하여 폐쇄동 유양돌기 절제술 및 개방동 유양돌기 절제술을 한 경우로 나누고, 이소골 재건 방법으로
Polycel® PORP 및 Polycel® TORP를 이용한 방법으로 나누고, 술 전 중이 병변의 상태에 따른 청력 개선 정도를 비교하였다.
이소골 재건술의 성공기준은 수술 후 기도-골도 청력차이가 30 dB이내4) 또는 20 dB이내5)면 성공적이라 하는데, 대개는 취업여부 경계치(serviceable hearing level)인 30 dB hearing level을 기준으로 한다.6) 본 연구에서는 1995년 미국 이비인후과학회에서 제안한 기준(Committee on hearing and Equilibrium)7)에 따라 0.5, 1, 2, 그리고 3 KHz의 순음청력 역치의 평균을 사용하여 수술 전후의 기도-골도 청력차이의 개선 정도를 측정하였고, 20 dB이내와 30 dB 이내를 각각 성공 기준으로 하여 조사하였다.
이소골 재건술 전체의 청력개선 정도는 Bruce, Black 등8)에 따르면 술 후 기도-골도 청력차가 20 dB 이내인 경우는 69% 였으며, Lee 및 Suh9)에 따르면 술후 30 dB 이내인 경우 62%, 20 dB 이내인 경우 33.4%로 조사되었다. 이번 연구에서 술 후 청력 개선도는 30 dB이내인 경우 63.1%, 20 dB 이내인 경우가 33.0%로 나타나 위의 연구 결과와 비슷한 결과를 나타냈다. 이소골 재건술 후 청력 개선의 정도를 결정하는 데는 많은 요인이 영향을 미칠 수 있으나 수술 전 병변의 상태, 사용하는 이식재료, 수술방법, 수술자의 술기 등이 중요한 변수가 된다.10)11)12)13)
이소골 재건술 후 청력의 개선은 Glasscock 및 House11)의 보고에서 등골의 상부구조가 있는 경우가 없는 경우에 비하여 술 후 청력증진의 결과가 좋다고 보고하였다. 국내에서는 Moon 등14)이 PORP를 사용한 경우 기도-골도 청력차가 20 dB 이내 57.6%, 30 dB 이내 89.4%의 회복률을 보였다. 등골머리가 존재하지 않아 TORP를 시행 받은 군에서는 20 dB 이내 35.7%, 30 dB 이내 74.1%의 회복률을 보였다. 본 연구에서는 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 등골 상부구조가 존재하는 경우 65.2%, 등골 상부구조가 존재하지 않는 경우는 56.8%로 나타났다. 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 등골 상부구조가 존재하는 경우 37.9%, 등골 상부구조가 존재하지 않는 경우 24.3%로 나타나 등골 상부구조가 존재한 경우가 존재하지 않은 경우보다 양호한 청력 개선의 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다. 그러나 등골 상부 구조가 정상인 경우 다소 높은 청력 개선을 보이므로 수술 전 이소골의 상태 등에 대한 평가와 검사들이 필요할 것으로 생각된다.
수술 전 중이 상태에 대하여 Kartush1)는 수술 당시의 진주종, 중이점막의 상태 등에 따른 위험값(risk value)을 제시하여 중이의 위험지수(middle ear risk index)를 기술하였다. Moon 등14)에 의하면 수술전후 기도-골도 청력차이의 개선정도는 진주종을 동반한 경우 11.6 dB와 진주종을 동반하지 않은 경우 11.9 dB로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 이번 연구에서 중이 병변 상태에 따른 청력 개선 정도는 중이 병변이 육아조직인 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 60.7%였고, 중이 병변이 진주종인 경우 64.3% 였다. 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 중이 병변이 육아조직인 경우 32.8%, 중이 병변이 진주종인 경우 33.3%로 나타났다. 중이 병변이 육아조직 이거나 진주종인 경우 술 후 청력 개선의 결과에 큰 차이가 없었다. 따라서 중이 점막의 상태에 병변이 있는 상태에서 그 병변이 진주종인 경우와 육아조직인 경우는 이소골 재건술 후 청력 개선에 영향을 미치지 않는 것으로 생각된다. 향후 점막 상태가 양호한 례와 병변이 있는 례에 따른 연구가 필요할 것으로 사료된다.
이상적인 중이 이식 재료는 이식 후 탈출이나 위치가 변하지 않고 주변 생체조직과 잘 교합하는 생체 적합성을 가지고 있어야 하며 얻기 쉽고 사용이 간편하여 수술 중 조작시간이 짧아야 한다. 자가 연골을 이용한 이소골 재건술 이후 의공학적인 합성 이소골이 개발되었으며 그 종류에는 polycel, hydroxyapitite, bioglass, titanium등이 있으나
Polycel®이 가장 널리 쓰이고 있다. Lee 및 Suh9)의 연구에서는 수술 후 청력 개선의 정도는
Polycel®, 이소골, 연골 순으로 청력 개선의 결과를 보여 통계적으로 유의하게
Polycel®이 가장 결과가 좋았다. 본 연구에서는 연골을 사용한 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 54.2%였고,
Polycel®을 사용한 경우 64.6%였다. 20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 연골을 사용한 경우 25.0%로 나타났고
Polycel®을 사용한 경우 35.4%로 나타났다. 두 경우 모두
Polycel®을 사용한 경우가 연골을 사용한 경우보다 양호한 청력 개선의 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05). 이러한 원인은 연골로 이식물의 모양을 PORP 또는 TORP 모양으로 만드는데 어려움이 있기 때문으로 생각된다. 또한 재건술에 이용된 이소골에 염증이나 파괴가 흔한 것도 하나의 원인이라고 생각된다. Chae 등15)은 동종 비중격 연골을 이용하여 제작한 이식재료로 향상된 결과를 보고 하였다.
Polycel®을 이용한 이소골 재건술의 청력 개선 정도는 술자에 따라 다양하다. Jackson 등16)에 의하면 기도 골도차가 PORP를 이용한 경우, 20 dB이내, TORP가 사용된 경우 30 dB 이내로 정하여 각각 49%, 85%로 보고하였다. Silverstein 등17)에 의하면 PORP와 TORP 공히 기도 골도차가 20 dB 이내로 근접된 경우를 수술 후 성공 기준으로 정하여 각각 67%와 58%의 성공률을 보고하였다. 본 교실에서 1983년부터 1990년까지 조사한 결과에 따르면 TORP를 사용한 38례중 12례(31.6%)에서 30 dB 이내의 청력 개선을 보였고, PORP의 경우 45례 중 16례(35.5%) 였다.2) 이번 연구에서는 이소골 이식 재료로
Polycel®을 이용했을 때, TORP를 사용한 경우 30 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 51.9%였고, PORP를 사용한 경우 71.2%였다.
20 dB 이내의 청력 개선을 보인 경우는 TORP를 사용한 경우 22.2%, PORP를 사용한 경우 42.3%로 나타났다. PORP를 사용한 경우가 양호한 청력 개선의 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05). 본원의 결과는 다른 저자들의 결과와 차이가 있는데 그 이유는 이소골의 높이, 중이 병변의 상태, 이관의 기능, 술자의 술기 등이 복합적으로 작용한 것으로 보인다.
또한 수술방식에 따른 청력 개선 결과를 비교하였다. 30 dB이내의 청력 개선을 보인 경우는 폐쇄동 유양돌기 절제술에서 66.2%였고, 개방동 유양돌기 절제술에서는 51.7%였다. 20 dB이내의 청력 개선을 보인 경우는 폐쇄동 유양돌기 절제술에서 35.1%였고, 개방동 유양돌기절제술에서는 27.6%였다. 폐쇄동 유양돌기 절제술을 시행한 경우에서 개방동 유양돌기 절제술을 시행한 경우에 비해 양호한 청력 개선 결과를 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05). 그러므로 청력 개선을 고려하여 수술 방법의 선택이 달라질 필요는 없을 것으로 생각된다. 그러나 이번 연구에서 폐쇄동 유양돌기 절제술의 결과가 다소 양호한 것은 이관 기능 장애 소견이 없고, 고실 유양돌기열의 함기 상태가 양호할 때 폐쇄동 유양돌기 절제술의 적응증이 되므로 이소골 성형술 후에도 더 좋은 청력 개선 결과를 보인 것으로 보인다.
결 론
1990년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 계명대학교 동산의료원 이비인후과에서 만성중이염 진단을 받고, 고실성형술 및 유양돌기 절제술과 단계적 이소골 재건술을 시행 받은 총 187명의 환자를 후향적으로 분석한 결과 30 dB 이내를 기준으로 62.1%, 20 dB 이내를 기준으로 33.0%에서 청력 개선을 보였다. 또한 등골 상부구조가 존재하는 경우에서 높은 청력 개선률을 보였고, 중이 병변의 상태에 따른 연구에서는 진주종과 육아조직에서 큰 차이가 없었다. 이식 재료에 따른 비교에서는
Polycel®을 사용한 경우에서 연골을 사용한 경우보다 회복률이 높았다. 아울러 PORP를 사용한 경우가 TORP를 사용한 경우보다 회복률이 높았으나 통계적 유의성은 없었다. 또한 유양돌기 절제술에 따른 청력 개선 정도는 폐쇄동 유양돌기 절재술을 시행한 경우 더 나은 청력 개선 결과를 보였다.
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