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교신저자：정종우, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1
울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：+82-2-3010-3710, 전송：+82-2-489-2773, E-mail：jwchung@amc.seoul.kr
서
론
이관 기능이 중이내의 정상적인 컨디션을 유지하는데 중요하다는 것은 잘 알려져 있다. 하지만 이관 기능이 실제로 고실성형술의 결과에 미치는 영향에 대하여는 의견이 분분하여, 상관관계의 유무에 관한 서로 다른 보고들이 있었다.1,2,3,4,5,6,7,8,9) 이는 중이 내의 환기 및 압력 조절이 이관뿐만 아니라, 중이 및 유양동의 점막에 의해서도 이루어지기 때문이며, 따라서 이관 기능에 대한 검사가 중이의 압력 조절 및 환기 상태를 그대로 반영하지는 못하기 때문이다.10) 또한 아직까지 이관의 기능을 정확하게 평가할 수 있는 방법에는 한계가 있었고, 특별히 공인된 검사방법이 없는 것이 사실이다. 도입된 이관 기능 검사방법 중 하나가 변형 가압감압고실계측법(modified inflation deflation tympanometry test)이다. 본 연구에서는 변형 가압감압고실계측법을 통하여 이관 기능을 평가하고, 제 1 형 고실성형술 후의 청력 결과와의 상관관계를 알아보고자 하였다.
재료 및 방법
2004년 1월부터 2006년 3월까지 서울아산병원 이비인후과에서 시행된 제 1 형 고실성형술 환자 197명(229귀)에 대하여, 술전 변형 가압감압고실계측법을 통해 이관 기능을 평가하였다. 비진주종성 중이염 환자를 대상으로 하였으며, 공동 개방 유양동 삭개술을 시행받았거나, 수술 중 이소골의 변형, 고정 및 기형이 동반된 경우, 수술 술기 중 이소골 성형술 또는 재건술을 시행한 경우는 제외하였다.
수술 전 이관 기능을 측정하기 위해 사용한 변형 가압감압고실계측법은 외이도에 양압 및 음압을 주었을 때의 이관 기능, 즉 이관의 압력 조절 기능을 검사하는 방법의 하나이다. 먼저 외이도에 양압을 주고, 이것이 최대압에 도달하기 전에 이관이 열리게 되면, 이 때의 압력을 기록하였다. 이관이 열려 압력이 감소하여 이관이 다시 닫히게 되는 압력을 기록하였다. 최대압에 도달하여도 열리지 않는 경우에는
2~3회 연하작용을 하여 압력이 감소하게 되면 그때의 압력을 기록하였다.11,12)
변형 가압감압고실계측법을 통한 이관 기능의 평가는, 이관이 열려 압력이 낮아지기 시작한 후 결국 이관이 닫히게 될 때 남아있는 압력(residual pressure)을 이용하여, 최대압의 50% 미만으로 떨어지면 이관 기능이 좋은 것으로 보았다.
고실성형술은 측두골 근막이나 연골막을 이용하였으며, 수술 도중 이소골 고정이 확인된 경우 및 이소골 성형술을 동반한 경우는 제외하였다.
수술 도중 중이 점막의 상태를 기록하였고, 섬유화나 점막 부종 등의 이유로 이관의 물리적인 폐쇄가 나타난 경우는 폐쇄 부위를 제거하여 환기 기능에 장애가 없도록 하였다.
수술 전 순음청력검사를 통해 청력을 평가하였고, 수술 후 3~6개월에 순음청력검사를 다시 시행하였다. 청력의 평가는 0.5, 1, 2, 4 kHz의 평균을 사분법을 이용하여 구하였고, 수술 전과 후의 기도 골도 차이의 변화를 비교하였다. 수술 전과 후의 기도 골도 차이의 변화가 20 dB 이하로 청력 개선이 좋지 않았던 경우나, 6개월 이전에 고막 천공이 재발한 경우, 재발성의 이루가 발견된 경우를 나쁜 예후로 평가하였다.
결 과
전체 197명(229 귀)의 환자 중 남자는 112명, 여자는 85명이었다. 좌측 귀를 수술 받은 환자는 108명, 우측 귀는 121명, 양측 귀를 수술한 사람이 32명으로, 환자 군의 연령은 평균 43.5세 였다(35~68세). 수술 후 경과 관찰 기간은 5개월에서 25개월까지였고, 평균 14.2개월이었다.
이들 중 이관 기능이 좋은 것으로 결과가 나온 환자 군은 146명이었고, 나쁜 것으로 나온 환자 군은 83명이었다.
전체 환자 군에서 수술 전 기도 골도 청력 차이는 29.82 dB이었고, 수술 후 기도 골도 청력 차이는 11.97 dB로-17.85 dB만큼 수술 후 유의하게 청력이 개선되었다(paired t-test, p=0.002). 이를 이관 기능이 좋은 것으로 나온 군에서 비교해보면 -21.53 dB의 청력 개선이 있었고, 이관기능이 나쁜 군에서 -15.17 dB의 청력 개선이 있었다(paired t-test, p=0.237). 이관 기능이 좋은 군에서 청력 개선 정도가 더 좋은 것으로 보이나 통계학적으로 의미는 없었다(Table 1).
수술 중 중이 점막의 부종이나 육아조직을 동반한 52 명은 수술 후 청력 개선 정도는 유의한 차이가 없었으나(p=0.352), 23명에서 6개월 이내에 재발성 천공을 보이거나 지속적인 이루를 보여, 유의하게 예후가 좋지 않았다(Mann-Whitney U test, p=0.037).
고 찰
제 1 형 고실성형술은 고실성형술 중 가장 간단한 형태이며, 따라서 수술 후 결과는 수술 술기나 재료, 방법같은 다른 요인들에 의한 영향이 거의 없다. 따라서 수술 결과는 대부분 중이의 환기 및 압력조절에 의해 영향 받는다고 판단할 수 있다. 따라서 중이의 환기 및 압력 조절에 중요한 역할을 담당하는 이관 기능에 대한 평가를 통하여 수술 후 결과를 예측할 수 있는 지표를 알아보고자 하였고, 이관 기능 검사로는 변형 가압감압고실계측법을 이용하였다.
결론적으로 변형 가압감압고실계측법의 결과와 수술 후 청력 개선과는 특별한 상관관계를 보이지 않았다. 원인으로는 변형 가압감압고실계측법의 낮은 특이도(specificity) 때문이라고 생각할 수 있겠다. 검사 방법상 두 세 번의 연하 작용을 통해 압력이 동일해지는 지점을 찾게 되는데, 이로 인해 실제로 이관 기능이 그다지 나쁘지 않은 경우에도 이관 기능이 좋지 않은 군으로 분류되는 경향이 있으며, 이를 보완하기 위하여는 최소한
5~10회의 연하가 필요하다고 한다.
중요한 것은 본 연구가 중이 점막의 가스 교환에 대한 평가를 배제한 상태에서 이루어진 점이며, 이관 기능의 평가만으로는 수술 후 예후의 예측에 한계가 있음을 미루어 짐작할 수 있겠다. 수술 중 점막 부종이나 육아조직이 동반된 경우 보다 나쁜 예후를 보였던 본 연구의 결과로 볼 때, 중이 점막의 가스 교환이 수술 후 예후에 중요한 영항을 미칠 것이다는 점을 시사한다고 하겠다.
또 하나 중요한 것은, 이관이 물리적으로 폐쇄되어 있는 경우, 이에 대한 해결이 필수적이다. 이관이 폐쇄되면, 환기 기능이 떨어질 뿐 아니라, 제거 기능도 떨어지며, 결과적으로 유출액이 차게 되면서 재발하게 된다. 이관의 물리적인 폐쇄에 대한 평가는 매우 중요하며, 수술 중 주의깊은 평가 및 이에 대한 해결이 필수적이라고 하겠다. 본 연구에서도 수술 중 이관의 물리적인 폐쇄가 발견된 경우 이를 해결하였고, 따라서 이관의 물리적인 폐쇄로 인한 재발을 배제할 수 있었다.
또한 중이 점막의 가스 교환 능력은 중이와 유양동의 함기화와 상관관계가 높다고 하였고, CT를 통한 유양동 함기화 평가를 통하여 중이 점막의 가스 교환을 짐작할 수 있다는 보고도 있다. 따라서, 보다 정확하게 예후를 평가하기 위한 지표로, 이관 기능의 평가뿐만 아니라 CT를 통한 유양동의 함기화 측정이 도움이 될 수 있으며, 추후 이 부분에 대한 연구가 추가될 수 있을 것이다.
결 론
변형 가압감압고실계측법의 결과와 수술 후 청력 개선과는 특별한 양의 상관관계를 보이지 않았다. 중이 내의 압력 조절은 이관 기능뿐만 아니라 중이 점막의 가스 교환에 의해서도 이루어지기 때문에, 이관 기능의 평가만으로는 수술 후 예후의 예측에 한계가 있다. 보다 정확하게 예후를 평가하기 위한 지표로, 이관 기능의 평가뿐만 아니라, 수술 중 중이 점막의 상태 평가 및 CT를 통한 유양동의 함기화 측정이 도움이 될 수 있겠다.
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