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Address for correspondence : Heil Noh, MD, Department of Otorhinolaryngology, The Catholic University of Korea College of Medicine, 93-6 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea
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서 론
저자들은 임상에서 소아 난청의 재활치료를 위하여 보청기를 처방하면서 그 맞춤 과정과 관리기간 중 발생하는 여러 가지 어려움들을 실감하고 있으므로 이를 해결하기 위한 몇 가지 정보를 공유하고자 한다. 소아 난청의 경우는 재활 과정이 소아의 성장 발달 과정과 함께 이루어진다는 사실과 특히 유소아의 경우는 정확한 청력역치값을 알아내기가 어려우면서도 정확한 역치값을 얻기 위해 시간을 끌 수 만은 없다는 이유로 임상의의 책임이 더 무겁다. 유소아 시기는 청각언어 중추신경계의 발달에 결정적인 시기이면서 지능 발달이나 학습 환경이 복합적으로 예후에 큰 영향을 미치기 때문에 청각 재활의 의미도 성인과 큰 차이가 있다.
청각학적인 면에서는 외이도의 해부학적인 차이로 인해 성인과 같은 청력검사 장비를 이용하는 경우, 소리자극 크기에 대한 보정이 이루어져야 하고 이 보정값은 보청기 맞춤 전 과정과 확인 과정에 모두 반영되어야 한다. 보청기 맞춤 과정 이후에 확인이 의사소통 문제로 어렵고 실이 측정시에도 검사의 오류가 많이 생길 수 있으므로 전체적인 검증과정이 어렵다. 또한 지속적인 추적검사가 잘 이루어져야하며 보호자의 협조가 필수적이다. 그러므로 본론에서는 유소아 귀의 청각학적 특성과 소아 청력검사시 역치값을 얻을 때의 문제점을 먼저 언급하고 보청기 맞춤 과정에서 사용할 수 있는 DSL(desired sensation level)과 NAL-NL(national acoustic laboratories-non linear) 프로그램의 사용 방법을 소개한 후, 실이 측정시 어려운 점과 해결 방법 그리고 보청기 수행 능력 평가와 보호자 교육에 대해 간단히 설명하고자 한다.
본 론
객관적이고 정확한 유소아의 청력역치값
유소아에서 가능한 정확한 청각역치값을 얻기 위하여 행동검사(behavioral test)와 전기생리학적검사(electrophysiologic test)를 실시 하는데 유소아들의 청력역치값에 대한 정보는 성인에 비해 정확하지 않다는 한계와 정확한 역치값을 얻기 위해 시간 너무 끌 수 없다는 사실을 생각하면서 여러 가지 객관적인 청력검사 방법을 이용하고 여러 장단점을 보완하여 주파수별 역치값을 얻어야 한다. 난청이 발견된 경우 가능한 생후 6개월까지 정확한 청력역치값을 얻고 치료를 시작해야 한다는 사실은 대부분 임상에서 숙지하고 있다. 그러나 생후 6개월 전에는 행동청력검사의 정확도가 매우 떨어지므로1) 이 시기에는 전기생리학적 검사에 주로 의존하게 되며 6개월에서 2세 사이에서는 시각강화청력검사(Visual reinforcement audiometr)같은 조건반사를 이용한 행동관찰청력검사를 시행할 수 있어야 한다. 2세가 넘어가면 대상에 따라서는 조건놀이검사(Conditioned play audiometry)를 할 수 있다.2)
유발전위검사를 이용한 객관적인 청력검사를 이용하여 유소아의 청력역치를 얻는 경우에 그 결과에 영향을 미치는 몇 가지 요소를 알고 있어야 하는데 중이 기능의 상태에 따라 변동이 심하고,3) 분석 방법에 따라서는 음향심리학적 검사의 역치값보다 500 Hz에서
15~20 dB 더 나쁘게 나온다.4) 그러나 심고도 난청에서 click-ABR에서 반응이 안나오는 경우도 ASSR에서는 반응이 나오는 경우가 있으므로 이 검사는 분명히 추가적인 정보를 제공한다.5) 장비에 따라서는 127 dB nHL까지 측정이 가능하다.6) 그러므로 ASSR 검사는
90~100 dB HL 이상을 넘어나는 난청에서 인공와우이식수술 전에 보청기를 처방하는 경우 난청 정도에 대한 정확한 경계를 설정하는데 매우 중요한 역할을 하게 된다. 주파수별 청력역치를 얻기 위해 주파수 특이적 뇌간유발청력검사(tone-burst ABR)를 이용하는 것은 좋은 방법이기는 하나 검사 기관마다 변이가 심하다.7) 청신경병증의 경우를 제외하고는 ASSR을 통해 얻은 청력역치값이 행동검사 결과와 연관성이 높으므로 유소아시기에 청력역치값에 유효한 정보를 제공한다.8)
모든 종류의 청력검사시 자극음을 줄때 모든 트랜스듀서(transducer：loud speaker in sound field, supra-aural headphones, insert earphone)들은 정상 성인의 역치를 0 dB HL로 맞추어 조정한 것이다. 그러므로 유소아의 외이도에서 일어나는 공명상태가 성인과 다르기 때문에 이어폰의 보정(calibration)부터 성인값과 차이가 난다는 것을 계산해서 Hearing Level을 정해야 한다. 이러한 역치값을 기준으로 하여 보청기의 이득값과 최대 출력 한계를 정하게 되므로 현재 일반 성인 집단을 기준으로 정해진 보정값을 혼용해서 사용할 수 없다. 예를 들어 삽입이어폰(insert earphone)을 사용하는 경우, 1세 소아가 4,000 Hz에서 DL (dial level)로 10 dB 역치값을 나타냈다면 이는 성인에서는 20 dB DL이면서 20 dB HL이다. Marcoux와 Hansen은 이를 EAT(equivalent adult threshold)로 정의하고 이를 기준으로 보정할 수 있다고 하였다.9) 그러나 그들도 유소아를 정상 성인과 같다고 볼 수 없으므로 dB HL을 이용한 청각검사의 문제점을 제시하였다. 또한 각 트랜스듀서 사이의 보정값을 적용하는 문제도 있다. 이런 문제를 해결하기 위해 유소아에서는 Hearing Level보다는 고막에 이르는 소리압력값(sound pressure level)을 이용하여 청력역치를 정하려는 시도가 진행되어 왔고9) 이에 대해 보정값을 프로그램에 삽입하여 이용하는 방법이 제시되었다. 그러나 이 방법은 모든 소리자극의 크기를 SPL(sound pressure level)로 통일할 수 없는 경우, 예를 들어 ASSR검사의 AM/FM 소리나 ABR의 click sound 처럼 SPL로 변이가 복잡하고 성인의 HL로 역치값이 표시되는 경우는 통일화의 의미가 적어진다. 그러므로 역치값을 얻을 때는 어떤 방법을 사용하든지 그 값이 estimated HL(전기생리학적방법으로 얻은 HL의 예측치)인지 normalized HL(tone ABR을 이용하여 얻은 HL)인지를 분명히 명시하여야 한다. 이 문제를 자세히 다룬 Western Ontario Group은 그들이 개발한 DSL program을 5.0 version으로 올리면서 이 문제를 자세히 다루었다.10) ASSR을 이용하여 nHL을 얻은 경우에도 유소아보정값이 있으면 바로 이를 적용하여 eHL을 얻고 이를 대입하면 된다.11)
어떤 소리자극이든 각 개체의 외이도 내에서의 크기가 다르다는 사실을 알게 되면서, 이 사실을 보청기 맞춤과정시 응용하기 위해 먼저 유소아의 외이도 공명상태에 의한 연구를 1987년에 Kruger가,12,13) 이후 Bentler가 1989년 부터 데이터를 추가하였다.14,15) 이를 통하여 소리압력의 물리적인 값이 실제 고막 바로 앞에서 어떤 값으로 바뀌는지와 이를 보정하는 값을 얻기 위함이다.16) 외이도 공명에 의한 최대증폭값이 성인의 경우
3~4 kHz에서 나타나는 것에 비해 유소아는
4~7 kHz에서 나타나고,17) 귀를 막고 소리를 주는 경우도 작은 용적으로 인해 더 큰 소리압력이 형성된다.18) 그러나 외이도 용적만의 차원이 아닌 전 임피던스에 영향을 미치는 외이도 모양, 부피, 길이와 주위 조직의 물리학적인 요소들이 모두 관여함19)을 숙지하고 있어야 한다.
보청기 맞춤과정에 있어 성인과의 차이점
성인의 경우 여러 처방 방식을 사용하더라도 환자와의 의사 소통에 문제가 없으면 실이 측정을 꼭 실행하지 않고서도 미세 조정이 가능하다. 그러나 유소아의 경우는 선호하는 처방방식으로 이득값과 최대 출력값 등을 정하거나 각 기종의 회사에서 제공하는 프로그램에 의한 자동맞춤(auto-fit or quick fit)으로 맞춤이 이루어진 경우 실이 측정을 시행하지 않으면 실제 각 유소아의 귀에서 그 역치값에 대한 적당한 출력이 되고 있는지 확인하기가 어렵다. 또한 유소아의 경우는 검사시 대상의 협조 문제로 실이 측정에 어려움이 많기 때문에 이 문제를 해결하기 위해 도입된 개념과 방법이 RECD(real ear to coupler difference)이다. RECD를 한번만 측정해 놓으면 이 값을 이용하여 2 cc-coupler에서 작업을 하면서 보정만 해주면 된다.
최근 많이 사용되고 있는 유소아 보청기의 처방법은 대표적으로 DSL(desired sensation level, www.dslio.com)방법과 NAL(national acoustic laboratory, www.nal.gov. au)방법이 있는데 이 곳에서 제공하는 소프트웨어 프로그램들은 청력역치값을 포함한 여러 정보를 입력하면 보청기 처방에 필요한 변수들이 계산되어 출력되기 때문에 간단한 사용 방법만 습득하면 사용하기 편리하고 실이 측정 결과와 맞춰보면서 비교하면서 사용할 수 있다. 최근 발표된 DSL 5.0에서는 실제 귀안에서의 SPL과 행동검사(behavioral test)와 유발전위(electrophysiologic test)를 통해 얻어낸 역치값 사이에 차이를 보정하는 방법을 추가하였다.10) 특히 ASSR을 통해 얻어진 역치값을 대입하는 경우 normalized HL이 아닌 estimated HL을 입력하여야 한다. NAL-NL v1.40을 이용하는 경우는 좀 더 간단한데 RECD를 이용하는 것과 어떤 종류의 transducer를 사용하였는지와 청력역치값이 HL인지 SPL(real ear dB SPL in EAC or sound field)인지는 구분한다.
사용하기 쉬운 프로그램을 이용한 보청기를 맞춤과정
프로그램형 보청기를 맞추는 과정은 NOAH 프로그램 내에 사용하고 있는 기종의 보청기-맞춤프로그램(hearing aid fitting program)으로 들어가서 자동맞춤(auto-fit or quick fit) 기능을 이용하여 청력역치값 등을 대입하면 Hi-Pro같은 인터페이스와 연결된 보청기가 자동으로 맞춰진다. 이 방법은 편리하지만 특히 소아에서는 사용하지 않는 것이 좋다고 생각한다. 반드시 2 cc-coupler를 이용하여 출력값을 확인해야 하고 실이 측정을 하여 원하는 출력값을 나타내는지 확인해야 한다.
저자들은 소아에서는 NAL 방식의 피팅(fitting) 방법과 DSL 방법을 선호하는데 먼저 청력역치값 등이 정해지면 NAL-NL1 프로그램으로 들어가 환자의 기본 정보를 입력한 후 audiologic input(청력 정보)를 입력한다(Fig. 1 Left). 그 다음에는 Selection screen으로 들어가서 보청기의 type, number, channel 수 등을 정하고 Target screen (Fig. 1 Right)으로 넘어가서는 2 cc-coupler gain과 real ear aided gain 값을 얻어낸 후 출력물을 얻으면 Fig. 2가 된다. 성인에서는 Insertion gain을 주로 사용하지만 소아는 aided gain을 사용한다. 이 값을 기준으로 gain을 주고 coupler를 이용하여서 보청기 출력을 확인하다. DSL program(Fig. 3)을 이용하는 경우는 같은 방법으로 환자의 기본 정보를 입력한 후 Assess에서 Transducer와 HL to SPL ransform 방법을 정하고 HA fit 항목에서는 Circuit type(linear or WDRC), Style, Real ear to 2 cc transform, Maximum output, Speech spectrum, Compression threshold, Loudness function을 먼저 설정한다. 마지막으로 Verify 항목에서는 High level, Mid level, Low level에서 각 출력항목을 정한 후 출력하면 Fig. 4 Left, Right를 얻을 수 있다. 여기서도 2 cc-coupler gain과 REAG(real ear aided gain) 값을 얻어낸 후 이 결과와 NAL 방식의 계산값을 비교하여 선택할 수 있다. 마지막으로 실이 측정값(Fig. 5)을 비교하여 목표치와 일치하면 정확히 보청기 맞춤과정이 이루어졌다고 생각하고 이 결과물은 다른 청력검사 결과들과 함께 진료 차트에 붙여 보관한다.
NAL 방식과 DSL 방식 중 어느 방식이 더 말소리 분별력에 도움이 되는지와 실이 측정값에 더 가까운지는 필요한 검사를 시행하거나 직접 환자와 의사 소통이 가능한 경우 확인이 가능하다. 이는 두 가지 방식을 병행하는 경우 가능하고 차츰 경험이 축척되면 선호하는 방식을 한 가지만 사용할 수 있다. 대화가 가능한 소아의 경우는 말소리청력검사를 시행하여 수행능력이 좋은 쪽을 선택하면 되고 의사 소통이 불가능한 경우는 실이 측정값이 목표값(target)에 더 잘 일치하는 경우를 선택한다. 저자들은 유소아일 수록 DSL 방식을 선호한다. 소아에서는 양이 보청기에 의한 방해현상(binaural interference)이 증례보고20)가 될 정도로 드물고 양이 청취의 이점21)과 양측 청각 중추의 발달을 생각하여 특별한 금기 사항이 없는 경우 양측을 처방하고 맞추는 것을 원칙으로 한다.
RECD(Real ear to coupler difference) 측정방법
RECD를 측정하는 방법에는 크게 두 가지가 있다(Fig. 6). 삽입이어폰(Insert earphone)을 이용하여 2 cc-couper에서의 출력과 실제 귀에서의 출력을 SPL로 구해 그 차이를 계산하는 방법이 있고, 보청기를 이용하여 그 출력을 2 cc-coupler에서의 출력과 실제 귀에서의 출력을 SPL로 구해 그 차이를 계산하는 방법이 있는데 각 기관에서 사용하고 있는 보청기 분석기계(hearing aids analyzer)로 가능한 방법 중 사용하기 쉬운 방법을 선택하여 그 값을 이용하거나 단 한번의 실이측정도 불가능한 경우는 프로그램 내에 저장되어 있는 연령별 평균값을 이용한다. 그러나 대상마다 외이도의 길이와 부피, 임피던스 값이 다르고 연령별 평균치와 차이가 나는 경우는 보청기에 적절한 이득값을 주어 실이 측정을 했을 때 목표(target)값에 일치하지 않는 경우가 생긴다. 그러므로 유소아들도 가능한 보청기 맞춤 과정 첫단계로 RECD를 얻는 위해 실이 측정을 최소한 한번은 시행하도록 노력해야 한다. 유소아의 경우는 보청기를 해야 할 경우가 예상되면 청력검사시에 수면 상태에서 삽입 이어폰과 탐색 마이크로폰(probe microphone)을 동시에 귀에 넣고 외이도 내의 SPL을 재는 실이 측정을 시행해 두면 좋다. 사용중인 청력검사 장비에서 삽입이어폰을 통해 나오는 순음의 SPL를 2 cc-coupler로 측정해 두고 그 차이값을 구하면 이 값이 주파수별 RECD값이 된다. 실이 측정시의 어려운 점은 검사 대상의 협조와 탐색마이크로폰(probe microphone)을 고막 앞 5 mm 내에 위치시키고 고정시키는 문제인데, 유소아의 외이도가 귀지로 막혀있지 않게 적당히 청소가 되어있어야 하고 probe microphone을 넣다가 고막에 닿아 아이를 울리는 경우 실패하기 쉽다. 이경을 이용하여 외이도의 길이를 짐작한 후, probe microphone에 필요한 길이를 미리 표시하면 된다.
보청기를 맞춘 후 출력 확인과 관리, 수행능력과 추적검사
보청기를 맞춘 후 출력 확인을 2 cc-coupler에서 확인하고 실이에서도 확인한다. 실제 보청기의 출력값이 프로그램에서 계산되어 나온값과 일치하는지 확인한다. 유소아에서 REAG(Real ear aided gain) 측정을 하는데 대상의 협조 문제로 실이 측정에 어려움이 있을 수 있으나 가능한 순음(pure tone sweep)을 이용한 RESR(Real ear saturated response)까지 측정하고 이때 유소아가 큰 소리에 불편함을 나타내는지까지 확인한다.
보청기가 잘 맞추어졌다고 생각하면 보청기를 착용한 상태에서의 역치값(aided threshold)을 사운드 필드에서 측정하는데 자극음은 순음보다는 이음절어를 이용한 SRT (speech reception threshold)를 측정한다. 여러 가지 말소리청력검사를 시행할 수 있고 대상의 협조와 검사물의 질이 결과에 영향을 미칠 수 있다.
보청기 착용 후 불편감을 측정해야 하는데 LDL(loudness discomfort level) 측정의 문제점은 이를 객관적으로 측정하기 어렵다는 점이다. 유소아의 경우 85데시벨 이상의 소리에 괴로운 반응을 보이는지 확인해야 하는데 이 때 주의할 점은 보청기를 처음 끼고 괴로운 소리를 경험하는 것이 앞으로 보청기를 사용하는데 있어 좋지 않은 기억으로 남지 않도록 주의하면서 검사해야 한다. 객관적으로 LDL을 측정하기 위해 Acoustic Reflex를 사용할 수 있다.
유소아의 수행능력(performance)를 확인하는 것도 성인과 차이가 있는데 주관적인 평가를 위한 설문지 중 소아용으로 계발된 것들이 있고 보호자의 관찰에 의존하는 설문지도 계발되었다.22) 이러한 설문지를 사용하지 않더라도 추적검사 기간에 보청기를 유소아가 잘 사용하고 있는지 아니라면 그 이유를 찾아보고 조용한 곳과 소음 환경 모두에서 대화가 가능한지와 환경음에 대한 반응을 질문하여 문제점을 파악해야 한다. 보호자들에게 미리 이런 내용을 추적검사시에 질문하겠으니 잘 관찰하라고 미리 말해두는 것이 좋다. 첫 맞춤 후에는
1~2개월 간격으로 검사하고 이후 추적기간의 간격은 특별한 문제가 없어도 최소 6개월 단위로 정하여 방학 때는 반드시 외래를 방문하도록 교육한다. 그 외 유소아가 건전지 등을 삼키지 않게 관리를 잘하도록 보호자를 교육해야 하고 인지기능장애가 있는 유소아는 보호 기관과 협조가 이루어져야 한다.
처음 난청을 인정하고 보청기를 착용해야 할 때 보호자들의 심리적 저항을 해결하는 방법이 필요하다. 심고도 난청의 경우는 인공와우수술의 방법을 같이 설명하면서 일단은 일정기간 보청기를 사용하여 청각 수행여부를 확인해야 한다는 것을 이해시켜야 한다. 협조가 잘 되지 않는 보호자들을 위한 상담 기법의 계발이 필요하다.
결 론
보청기를 이용한 유소아 난청의 청각 재활을 위해 정확한 청력검사와 보청기의 선택, 맞춤과정이 책임있는 전문가에 의해 이루어져야 하고 수행능력의 평가를 병행해야 한다. 또한 시기별 청력검사와 보청기 출력검사, 실이 측정 결과를 진료 차트에 첨부하여 보존하므로써 향후 각 유소아 난청환자의 성장 과정에서 보청기를 이용한 청각재활치료의 적절성을 판단할 수 있을 것으로 생각한다.
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