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Although acquired external auditory canal (EAC) stenosis is not common, it is an entity
resulting from a number of different causes including infection, trauma, tumor, and inflammation. Inflammatory change resulting from these various etiologies is the primary pathogenesis of EAC stenosis. Once fibrosis has progressed to cause significant conductive hearing loss,
surgery is necessary for definitive treatment. The goal of surgery is to completely remove the fibrous plug, exposing the tympanic membrane, and to recreate an epithelialined EAC. We treated a patient who developed a severe EAC stenosis after trauma with steroid injection and surgical technique.
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Address for correspondence : Beom Gyu Kim, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, 94-200 Yeongdeungpo-dong 7-ga, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-719, Korea
Tel : +82-2-2639-5480, Fax : +82-2-2637-5480, E-mail : kbgyu2@hanmail.net
서 론
후천적으로 발생하는 외이도 폐쇄증은 드문 질환이며 감염, 외상, 종양, 수술 등 다양한 원인에 의하여 발생할 수 있다. 염증 작용에 의해 육아조직이 형성되고 결국 외이도를 폐쇄시킴으로써 전음성 난청을 일으킬 수 있다. 치료는 육아조직의 형성을 억제하는 약물투여를 고려해 볼 수 있으나 일단 외이도가 폐쇄되면 수술적 치료가 필요하다. 육아조직을 가능한 모두 제거하고 외이도를 재상피화(reepithelialization)시키는 것이 수술의 기본 원칙으로 알려져 있다. 외이도의 재협착은 수술 후 가장 흔하게 발생하며 예방하기 힘든 합병증으로 알려져 있다. 저자들은 교통사고 수상 후 발생한 외이도 폐쇄를 주소로 내원한 32세 여자 환자에서 스테로이드 주사요법과 함께 외이도 성형술을 이용하여 만족스러운 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
32세 여자 환자로 교통사고 수상 후 발생한 좌측 이개 부위 통증과 이출혈을 주소로 타종합병원에 내원하여 좌측 측두골 골절, 후이개 부위 열상 진단하에 일차 봉합술 및 응급처치 시행 후 본원으로 전원되었다. 이학적 검사에서 좌측 외이도는 육아조직으로 폐쇄된 상태였고 이개 주위로 약 9 cm 정도의 봉합부위가 관찰되었으며 시행한 표준 순음청력검사상 전음성 난청 소견을 보였다. 측두골 전산화단층촬영상 좌측 측두골 골절과 외이도 폐쇄가 관찰되었다(Fig. 1). 성형외과에서 일차 봉합부위의 괴사조직 제거 및 국소 피판술을 시행하고 동시에 이비인후과에서 외이도 성형술을 일차적으로 시행하였다. 수술 후 2주일째 연고지 관계로 타병원으로 전원되었으나 1달 후 재협착이 발생하여 다시 내원하였다.
육아조직의 완전한 제거와 외이도의 재상피화(reepithelialization)를 위하여 대퇴부 피부를 이용한 부분 층 피부이식, 스테로이드 주사요법을 병행하여 재수술을 시행하였다(Fig. 2). 수술 후 13일째 퇴원하였으며 10개월 후 추적관찰한 결과 정상인 우측 외이도와 비교하였을 때 외이도 크기는 비슷하였으며 특별한 합병증 및 재발의 증후는 없는 상태이다.
고
찰
후천성 외이도 폐쇄증은 10만 명당 1예에서 발생할 정도로 아주 드문 질환이나 여러 가지 원인에 의하여 발생할 수 있다.1,2) 그 중 가장 흔한 원인은 만성 외이도염이다. 외이도의 지속적인 염증상태는 염증세포들의 상피하 침윤을 유도하고 부종을 일으킨다.4) 이러한 과정은 결국에 외이도의 섬유화를 유발하여 협착을 발생하게 한다. 보청기를 착용하고 있는 환자에서도 외이도염이 발생할 가능성이 높은데, 이는 외이도 피부의 만성적인 자극에 기인한다. 화농성 중이염에 의해서도 발생할 수 있는데, 이는 중이내의 염증세포가 천공된 고막으로 파급되었기 때문이다. 또한 외이도의 정상적인 자정작용을 방해하는 이물질이나 섬유 이형성증, 외골증 등과 같은 종양에 의해서도 외이도 폐쇄증은 발생할 수 있다. 이처럼 일으키는 인자는 다양하지만 모두 염증 작용에 의한 육아조직 형성을 발병기전으로 하고 있다.5)
외이도 폐쇄증에 의한 대표적 증상으로 전음성 난청을 들 수 있다. 처음에는 염증을 가라앉히고 육아조직의 형성을 억제할 수 있는 약물치료를 시행할 수 있다. 보청기를 착용한 환자에서 발생한 외이도 폐쇄증의 경우 우선 보청기 사용을 자제해야 하며, 외이도 이물에 의해 염증이 발생한 경우 외이도를 청결하게 유지하는 것이 필요하다. 본 증례의 경우처럼 외상에 의해서 발생한 외이도 폐쇄증에서는 중이강의 상태와 이소골의 골절여부를 알기 위하여 측두골 전산화단층촬영을 추가적으로 시행해야 한다. 그러나 일단 외이도가 폐쇄되어 기도-골도 청력차가 20 dB 이상이 되면 수술적 치료가 요구된다.1)
치료 방법으로는 육아조직의 형성을 억제하는 스테로이드의 병변내 주사, 외과적 절제술 등이 있다. 주로 사용되는 스테로이드 제제는 triamcinolone acetonide로 주입시 collagen, glycosaminoglycan의 합성과 섬유모세포의 증식을 감소시키고, collagenase의 억제제인 a-globulin의 농도를 감소시켜 collagen의 분해를 증가시키는 효과가 있다.9,10) 본 증례에서도 이차 수술시 육아조직의 제거 후 병변 부위에 스테로이드를 주입하여 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 외과적 절제술로는 단순 절제술 외에 절제술 후 피부를 이식하는 방법, 이식 후 피판술을 이용하는 방법 등이 이용될 수 있는데, 대부분의 저자들이 육아조직의 완전한 제거를 수술의 기본 원칙으로 삼고 있다.3) 육아조직을 제거한 후에는 충분한 크기의 외이도 성형술이 필요하다.6) 측두 하악관이나 안면신경과 같은 주위 구조물의 손상 없이 가능한 큰 외이도를 만들어 고실륜(tympanic annulus)을 완전하게 보이게 하는 것이 중요하다.
다음으로 외이도의 재상피화(reepithelialization)과정이 필요한데, 가장 흔하게 사용되는 방법이 부분 층 피부이식(split thickness skin graft)이다. 외이도 피부는 정상적으로 감염을 예방하고 자정작용을 가지는 아포크린샘과 기름샘이 존재하기 때문에 다른 부위의 피부를 이식할 시에는 이러한 차이점을 고려해야 한다.7,8) 외이도의 재협착은 수술 후 가장 흔하게 발생하는 합병증으로
6~27%로 다양하게 보고되고 있다.11) 수술 후 9년째 발생되었다는 증례도 있지만 대개 수술 후 첫 해에 호발한다. 이는 육아조직의 불완전한 제거 때문이라 생각되며 재협착을 예방하는 것이 중요한 과제로 남아있다. 재협착을 최소화하기 위하여 다양한 스텐트 재료가 사용되는데 대표적으로 gelfoam, rubber tube, wick 등이 있다.12) 스텐트 삽입 기간에 대해서도 대부분의 술자들이 적어도 1주 이상 유치해야 한다고 주장하지만 아직 논란이 있는 실정으로 이에 대해서는 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
결론적으로 저자들은 술 후 18개월간 추적관찰한 결과 재협착의 증후 없이 외이도 폐쇄증을 효과적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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