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Address for correspondence : Kyoo Sang Kim, MD Industrial Safety & Health Research Institute, Korea Occupational Safety & Health Agency, 34-4 Gusan-dong, Bupyeong-gu, Incheon 403-711, Korea
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서 론
산업장의 소음 노출 근로자에 대한 소음 특수건강진단은 주로 순음청력검사를 통해 개인의 청력변화, 즉 역치변화를 감지한다. 순음청력검사는 소음성 난청의 발생 위험을 감소시킬 수 있는 효과적인 선별검사방법이며, 진단, 사후관리, 보상 및 배상의 중요한 기준이 되며 또한 사업장에서는 근로자의 청력보존 프로그램의 성공 여부를 평가할 수 있는 지표가 된다.
이러한 순음청력검사는 기계의 정확성 즉, 음향보정 상태, 검사실 환경, 검사자가 사용하는 청력검사방법, 그리고 피검 근로자의 협조 등이 검사의 정확도와 신뢰도에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 검사 외적 요인으로서 청력검사실 환경과 검사기의 음향보정의 국제적인 기준이 설정되어 제·개정되어 오고 있다. 청력검사실은 1960년에 최대허용배경소음(maximum permissible ambient noise levels: MPANL)에 대한 기준이 마련된 후, 1977년과 1991년 그리고 최근에는 1999년(ANSI S3.6-1999)에 개정되어 현재에 이르고 있다.1,2) 청력검사기의 기도전도 보정은 IEC 318(IEC, 1970)과 IEC 711(IEC, 1981), 골도전도는 IEC 373(IEC, 1990)에 의해 마련되었으며, 미국은 1969년에 청력검사기 내역 기준이 마련된 후, 1989년과 1996년(ANSI S3.1-1996)에 개정되었다.3,4)
특수건강진단에서 가장 많은 소음성 난청 요관찰자와 유소견자가 나타나며, 청력의 측정 및 평가가 순음청력검사에 의해 수행되며, 소음성 난청의 판정에서 청각도(오디오그램, Audiogram)가 가장 중요하다. 그동안 우리나라의 청력검사는 검사기기에 대한 문제점, 사업장 및 검사실 환경에 대한 문제점, 검사자에 대한 문제점, 검사방법에 대한 문제점, 검사결과 평가 및 판정에 대한 문제점, 근로자 사후관리 등에 관한 문제점이 제기되어 왔다.5)
이에 산업보건 분야에서의 작업환경시료 및 분석정도관리 프로그램의 도입에 따른 정도관리 프로그램의 확대와 청력검사의 신뢰도와 정확도의 확보를 위해 청력정도관리가 특수건강진단기관을 대상으로 1996년에 도입되었다.
청력정도관리는 청력검사 능력의 향상과 난청 진단의 정확도 및 신뢰도 확보를 목표로 청력검사자의 전문화, 청력검사에 영향을 미치는 요인에 대한 제어, 청력검사의 표준화 전략하에 특수건강진단기관의(청력) 정도관리운영에 대한 규정을 마련하고, 청력정도관리의 구성 내용을 점차 확대하였으며, 정도관리 실시계획·항목·평가방법 및 결과처리에 관한 사항 세부 규정과 관련 기술지침을 마련하여 적용하였다.
청력정도관리 적용 초기에는 정도관리 주관기관으로서 인력과 전문성의 부족, 지침이나 기준이 없는 상태에서 정도관리를 시작하였다. 법적 강제성과 행정 규제 등의 갈등과 장애 요인이 있었으나 담당 업무의 전담, 국내외 전문과정 연수 및 외부 전문기관과의 협력체계를 구축하고, 청력검사 관련 국제적인 기준을 참고하여 표준화 작업과 적용, 지속적인 추구관리 및 문제점 개선 유도, 공공성과 전문성의 확대 및 질적 관리를 위한 외부기관과의 서비스 네트워크 확보를 통해 문제를 해결하였다.
청력정도관리는 초기에 청력검사자에 대한 교육 위주로 실시하여 오다 1999년부터 자료평가와 더불어 방문평가가 도입되었다. 이 연구는 2000년부터 2003년까지 124개의 모든 기관에 대한 방문평가를 실시하여 청력검사기의 음향보정 상태와 청력검사실의 배경소음에 대한 일차적 평가가 이루어진 이후, 2008년 현재 특수건강진단 순음청력검사의 정확도에 일차적으로 영향을 미치는 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정의 실태를 파악하고 청력정도관리를 통해 얼마나 개선되었는지를 파악하고자 한다.
재료 및 방법
특수건강진단기관 청력검사실(오디오부스)의 배경소음과 청력검사기의 음향보정 조사는 2000년부터 2008년까지 매 3년마다 청력정도관리 방문평가를 통해 특수건강진단기관의 청력검사실과 청력검사기(audiometer)에 대해 조사 평가하였다. 연구 대상은 2000년부터 2003년까지 1차 평가 124개 기관의 청력검사실과 211개 청력검사기, 2004년부터 2006년 까지의 2차는 158개 검사실과 196개 청력검사기, 2007년 부터 2008년 현재까지의 3차는 84개 검사실과 109개 청력검사기이다.
배경소음에 대한 측정은 검사실 바깥(outdoor), 검사실 안(booth 내부, indoor) 1.2 m 높이의 각 측정점에서 dBA 특성치와 1/3 옥타브밴드로 각 주파수별 dB SPL을 Bruel & Kjaer사의 sound level meter(type 2260)로 측정하였다. 청력검사실 내의 배경소음 수준은 0 db HL이 측정가능한 ANSI S3.1-1999(ANSI, 1999)의 최대허용배경소음 기준값(Table 1)2)과 비교하였다.
청력검사기의 음향보정 상태의 점검은 인공 귀(artificial ear: Bruel & Kjaer사의 type 4152), 정밀소음계(sound level meter: Bruel & Kjaer사의 type 2260) 및 각 기관이 보유한 각각의 청력검사기의 음향보정점검시스템(audiometer calibration system)을 통해 청력검사기의 출력음을 70 dB HL을 정한 상태(125 Hz는 60 dB HL)에서 125에서부터 8000 Hz까지 1/1 또는 1/2 옥타브의 각 주파수별(125, 250, 500, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000, 8,000 Hz)로 음압을 측정한 후 ANSI S3.6-1996(ANSI, 1996)의 기준값(reference threshold level)(Table 2)4)과 비교하였다. 출력음압의 허용오차는 125 Hz에서 5 dB,
250~3,000 Hz에서 3 dB, 4,000 Hz에서 4 dB, 6,000 Hz와 8,000 Hz에서 5 dB 이내인 경우 허용범위 내 값을 갖는 것으로 평가하였다.
자료의 통계 분석은 방문평가시 측정된 청력검사실 내부와 외부의 각 주파수별 배경소음과 전체 A특성 소음 수준을 일원배치 분산분석(ANOVA)을 통해 차수별로 비교하였다. 청력검사실의 검사방법 및 검사 주파수 범위에 따른 ANSI S3.1-1999 최대허용배경소음기준을 초과한 청력검사실 수와 출력음압 허용오차를 벗어나거나 또는 10 dB 이상 차이가 나는 청력검사기 수의 비교는 교차분석(χ2-test)을 하였다. 그리고 동일 기관의 1차와 2차의 청력검사실의 배경소음은 대응표본 T검정(paired t-test) 분석하였다.
결 과
검사실의 배경소음 수준
청력검사실 내의 배경소음 수준은 고음역보다는 저음역에서 높았다. 전음역의 전체 평균음압은 A특성치로 1차 평가시 27.9 dBA, 2차 26.1 dBA, 3차 25.5 dBA로 통계적으로 유의하게 차이가 있으며, 배경소음 수준이 점차적으로 개선되고 있음을 보여주고 있다. 각 주파수별 배경소음 수준 결과 또한 125 Hz와 8 kHz을 제외하고 통계적으로 유의하게 차이가 있으며, 전체 평균음압처럼 음압이 낮게 개선되고 있었다. 검사실 외부의 배경소음은 125 Hz을 제외하고 통계적으로 유의한 차이를 보였으나, 시기별로 보면 2차 평가 시점에서 가장 높게 나타났다(Table 3).
순음청력검사시 헤드폰(supra-aural earphone)을 착용한 상태(ears covered)에서 0 dB HL이 측정가능한 각 주파수별 최대허용소음 기준(Table 1)과 비교한 결과, 2000년~2003년 기간 동안의 1차 평가시에 검사 주파수 범위가 125에서 8,000 Hz의 경우에는 125 Hz에서 72개 기관(58.1%), 250 Hz에서 69개 기관(55.6%), 500 Hz에서 43개 기관(34.7%), 1,000 Hz에서 14개 기관(11.3%)이 최대허용소음 수준을 초과하였다. 검사 주파수 범위가 250에서 8,000 Hz의 경우에는 125 Hz에서 39개 기관(31.5%), 검사 주파수 범위가 500에서 8,000 Hz인 경우를 적용한다면 125 Hz에서 10개 기관(8.1%), 250 Hz에서 27개 기관(21.8%), 500 Hz 이상 나머지 주파수 대역별 허용초과 기관은 검사 주파수 범위가 125에서 8,000 Hz인 경우와 동일하다. 이는 검사실의 최대허용배경소음 기준이 순음청력검사 주파수 범위가 250에서 8,000 또는 500에서 8,000 Hz라도 125에서 8,000 Hz까지 제시 적용되며, 순음청력검사시 특정 주파수의 신호음에 의한 청력검사가 동일 대역만이 아니라 인접 주파수 음역의 영향을 받기 때문이다. 어느 한 주파수역에서라도 기준을 초과하는 특수건강진단기관 수는 125에서 8,000 Hz 검사 주파수 범위의 적용시에 93개 기관(75.0%), 250에서 8,000 Hz의 경우에는 80개 기관(64.5%), 500에서 8,000 Hz의 청력측정 주파수 범위의 순음청력검사를 실시하는 소음 특수건강진단을 적용할 경우에는 54개 기관(43.5%)이 0 dB HL 이하로서 검사하는 것이 불가능하다고 볼 수 있다. 1차, 2차와 3차 방문 평가에서의 최대허용배경소음기준을 초과한 청력검사실의 수를 비교하면 250 Hz에서 1 k Hz 및 어느 한 주파수에서라도 기준을 초과하는 청력검사실의 수가 유의하게 차이가 있으며 점차적으로 기준을 초과하는 검사실이 감소하여 청력검사실의 배경소음 수준이 개선되고 있음을 보여주고 있었다. 1/2/3차 모두 청력검사실 내의 배경소음 평가에서 2 kHz 이상 대역 주파수에서는 최대허용배경소음기준값 이하였다(Table 4).
실제 청력검사실의 배경소음 수준의 개선 정도는 동일 기관의 1차와 2차 평가 비교를 대응표본 T검정을 통해 살펴볼 수 있다. 청력검사실의 외부 배경소음 수준은 오히려 높게 나타나는데, 청력검사실 내부의 배경소음 수준은 8 kHz을 제외한 모든 주파수역에서 통계적으로 유의하게
3~5 dB 내외로 개선되고 있음을 보여주고 있다. 또한 동일 기관의 청력검사실 1차의 전체 A특성 평균음압이 28.4 dBA, 2차에서는 25.9 dBA로 2.5 dB의 통계적으로 유의한 대응차를 보여 개선되고 있었다(Table 5).
청력검사기의 음향보정 상태
ANSI S3.6의 음향보정 기준에 의한 좌·우측의 각 주파수별 음향보정값과의 허용편차 범위를 벗어나는 특수건강진단기관이 보유한 청력검사기 수와 10 dB 이상 차이가 나 정밀보정이 필요한 청력검사기 수를 각 주파수와 어느 한 주파수라도 차이를 보이는지 살펴보았다. 1차 평가에서 음향보정 차이의 허용편차 범위외 값을 갖는 청력검사기는 적게는 좌측 4000 Hz의 15개(7.1%), 많게는 우측 250 Hz의 37개(18.8%)였다. 적어도 1개 주파수 이상에서 허용편차 범위를 벗어난 청력검사기는 우측 55개(29.1%), 좌측 53개(29.8%)였으며, 10 dB 이상 차이가 있어 정밀보정 및 교정을 요하는 기기는 우측 17개(10.3%), 좌측 17개(10.4%)이었다. 1차, 2차와 3차 방문 평가에서의 각 주파수별 또는 어느 한 주파수라도 음향보정의 허용편차 범위를 벗어나는 청력검사기의 수는 좌측의 500 Hz와 1 kHz을 제외하고는 통계적으로 유의하게 차이가 있으며, 점차적으로 청력검사기의 음향보정이 적정하게 개선되고 있음을 보여주고 있었다. 1/ 2/3차 평가에서의 음향보정상 10 dB 이상 차이가 나 정밀보정을 요하는 기기는 좌·우측 각각 1차에서 17개(10.4%)/ 17개(10.3%), 2차 11개(5.8%)/9개(4.8%), 3차 2개(1.3%)/ 1개(0.7%)로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며, 해당 기기수는 점차적으로 줄어들어 개선되고 있음을 보여주고 있었다(Table 6, 7).
고 찰
순음청력검사시 청력측정(hearing measurement)에 영향을 미치는 제반 요인으로 청력검사실의 배경소음수준(noise level of audiometric test environment), 청력검사기의 음향보정상태(audiometer calibration), 청력검사자의 검사방법(audiometric test technique) 등과 피검자 요인으로 생리학적 요인(이명, 소음노출로 인한 일시적 난청), 반응요인(역치의 이해 부족, 알콜 또는 약물 등의 영향)과 고의적인 목적의 위난청(malingering) 및 보상심리 등을 들 수 있다. 즉, 검사결과를 얻는 과정 중 청력검사기기의 정확성, 검사실 환경, 검사자가 사용하는 검사방법, 그리고 피검 근로자의 협조 등이 검사의 신뢰도에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.6)
청력검사시 피검자의 역치 결정에 주요한 영향을 미치는 요인으로 우리가 소홀히 하기 쉬운 청력검사기의 보정문제와 청력검사실의 배경소음은 옳은 청력검사방법으로 검사를 시행하였다 하더라도 검사의 신뢰성과 정확성에 근본적으로 작용하여 영향을 미치기 때문에 검사에 있어서 첫 번째로 고려할 사항이다.
청력검사기의 부적정한 음향보정 상태는 순음청력검사시에 그 차이만큼 역치 측정 결과에 곧바로 영향을 미치기 때문에 청력역치 결정의 정확성에 중요한 요인이므로 청력검사기의 보정(기능보정, 음향보정 및 정밀보정)은 정기적으로 요구된다고 볼 수 있다.7) 청력검사실의 배경소음 수준 또한 정확한 청력역치를 측정하기 위한 기본 요소이다. 배경소음 수준에 따라 피검자의 청력 또한 변화(역치 상승 효과)를 수반하며, 저음역의 청력, 특히 1,000 Hz 이하 검사대역에서 더 심각한 영향을 미치기 때문에 검사실 환경을 엄격히 제한하고 높은 배경소음은 제어되어야 한다.8) 청력검사실의 최대허용배경소음의 기준은 청력검사의 목적-선별검사 또는 정밀검사-에 따라 그 기준은 다르며, 순음청력검사방법-기도/골도, 헤드폰, 귓속형 폰 등에 따라서도 각기 다르다.9) 배경소음의 수준에 따른 청각검사에 미치는 영향은 주관적인 순음/어음청력검사에만 미치지 않고, 객관적인 이음향방사검사 등에도 영향을 미친다고 보고하고 있다.10,11)
청력검사는 일반적으로 난청자에 대한 임상 진단학적 목적과 일반인구집단 또는 소음노출 근로자에 대한 일반/특수건강진단의 난청 또는 소음성 난청의 조기진단의 목적으로 시행하고 있다. 그러나 청력역치 결정에 영향을 미치는 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정 상태에 있어서 우리나라는 검사실의 환경이 청력검사를 하기에 부적절하거나 검사실의 배경소음수준이 청력을 측정하는데 적절한지 모르는 경우가 대부분이었으며, 청력검사기에 대해 보정이 미실시된 경우가 많았다.5) 또한 순음청력검사의 결과 소음성 난청의 판정의 적정성에 있어서 논란이 많았다.12) 청력검사방법, 청력검사 환경 및 청력검사기의 보정과 관련한 문제는 피검자의 역치에 대한 기관간, 시기별, 검사자간 결과에 영향을 미친다.
이와 같이 소음 특수건강진단에서의 청력검사자, 청력검사기, 청력검사실, 청력검사방법 및 평가의 문제점과 관련한 청력검사의 정확성과 신뢰성에 의문이 제기되어, 1996년부터 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원에서 청력정도관리를 실시하고 있으며 순음청력검사와 관련한 검사자, 청력검사기, 검사기의 음향보정, 검사실 환경, 검사방법을 기술한 순음청력검사지침(KOSHA CODE H-13-99, 1999)을 마련하였다. 청력정도관리는 특수건강진단기관에 대한 자료평가와 방문평가, 그리고 청력검사자 및 판정의사에 대한 교육으로 구성되어 있다. 방문평가는 3년 기간 동안 1회 이상 검진기관을 직접 방문하여 자료평가와 더불어 청력검사실의 배경소음, 청력검사기의 음향보정상태 등을 보게 되므로 자료평가보다는 정확하고 객관적인 평가를 내릴 수 있다. 방문평가의 의의는 자료만으로 확인하기 힘든 검사실 환경과 검사기의 작동상태 등을 직접 확인할 수 있다는데 있다. 청력검사실의 배경소음과 청력검사기 발생 음압의 정확성은 신뢰할 수 있는 청력검사의 기본이 되기 때문이다.13)
지난 2000년부터 2008년 현재까지의 기간 동안 청력정도관리에 따른 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정에 있어서 많은 개선이 이루어졌음을 이 연구를 통해 확인할 수 있었다.
초기 개선 전 청력검사실의 배경소음 수준은 고음역보다는 저음역에서 더 높고, 특히 2,000 Hz 이상 대역의 배경소음 수준에서만 모든 기관의 청력검사실이 최대허용기준치 이하였으며, 500 Hz에서부터 8,000 Hz의 청력측정 주파수 범위의 순음청력검사를 실시하는 소음 특수건강진단을 적용할 경우에는 54개 청력검사실(43.5%)이 0 dB HL 이하로 청력을 검사하는 것이 불가능한 배경소음 수준을 보였었다. 청력검사기의 음향보정 또한 헤드폰의 출력 음압이 옥타브밴드 주파수별로
10~20%에서 허용편차의 범위를 벗어나고 있으며, 좌 ·우 각각 25% 이상의 계기가 어느 한 주파수에서라도 허용편차 범위를 벗어나고 있었고, 좌·우측 헤드폰 양측 간의 출력 음압의 차이가 어느 한 주파수에서라도 5 dB 이상 차이값을 보이는 청력검사기는 9.0%로 순음청력검사기의 음향보정에서의 문제가 심각함을 보여주고 있었다.
그러나 2000~2003년 기간의 특수건강진단기관의 청력검사실의 환경(최대배경소음수준)과 청력검사기의 음향보정 점검을 위한 초기 방문평가를 통한 실태와 이후의
2004~2006년 기간의 2차 및 2007년 이후의 3차 평가에서 유의하게 점차적으로 개선되고 있음을 확인할 수 있었다. 동일 기관의 짝 비교를 통해서도 확인할 수 있었다.
그리고 더불어 청력검사자의 교육(실습 포함)을 통한 적정한 청력검사 수행, 특히 음차폐 청력검사는 과거에 비해 높은 적합률을 보였으며, 과거 판정 시시비비가 다발한 청력검사 결과 평가에 있어서도 높은 적합률을 보였다.14) 이는 그 동안의 청력검사자와 판정의사에 대한 교육, 자료평가 및 방문평가를 통한 개선 유도(피드백 시스템)로 이루어졌음을 년도별 변화를 통해 확인되었다.
본 청력정도관리를 벤치마킹할 수 있는 성공요인을 들자면, 첫째로, 청력검사의 정확도와 신뢰도에 가장 필요한 하드웨어로서 청력검사실의 최대배경소음과 청력검사기의 음향보정에 관한 국제 기준의 적용, 둘째로, 청력과 관련한 검사 및 평가의 전국적인 정도관리 프로그램으로 국내 최초라는 점, 셋째로, 작업환경측정, 분석, 진폐정도관리와는 다른 산업보건 분야 이외에 일반 보건 및 의학적 검사 분야에까지 적용 가능하다는 점이다.
이와 관련한 핵심내용으로 첫째, 청력검사 목적(선별/정밀)에 따른 검사실 최대허용배경소음의 기준 설정과 적용, 둘째, 청력정도관리 구성 내용과 방법의 적용 확대, 셋째, 관련 지침의 국가 표준화 적용, 넷째, 오디오부스 제조업체와 청력검사기 수입·제조업체에서 관련 기준/표준의 적용과 제도화가 있다.
결 론
청력정도관리는 1996년부터 청력검사 능력의 향상과 난청 진단의 정확도 및 신뢰도 확보를 목표로 청력검사자의 전문화, 청력검사에 영향을 미치는 요인에 대한 제어, 청력검사의 표준화 전략하에 특수건강진단기관의 정도관리운영에 대한 규정을 마련하고, 청력정도관리의 구성 내용을 점차 확대하였으며, 정도관리 실시계획·항목·평가방법 및 결과처리에 관한 사항 세부 규정과 관련 기술지침을 마련하여 적용하였다.
2000~2003년 기간의 특수건강진단기관의 청력검사실의 환경(최대배경소음수준)과 청력검사기의 음향보정 점검을 위한 초기 방문평가와
2004~2006년 기간의 2차 및 2007년 이후 현재까지의 3차 청력정도관리 평가의 비교를 통해 청력검사 환경은 획기적으로 개선되었음을 확인할 수 있었다.
앞으로 청각사의 국가자격관리, 청력검사(방법)의 국가 표준화, 청력검사실의 배경소음과 청력검사기 음향보정의 기준 설정과 주기적인 관리, 검사기관 및 검사자에 대한 질관리로의 변화에 정부, 관련 공공기관 및 전문기관이 힘을 쏟아야 할 것이다.
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