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Address for correspondence : Chul-Won Park, MD Department of Otorhinolaryngology, Hanyang University College of Medicine, 17 Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea
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서 론
안면신경마비 환자에 있어 마비의 정도를 평가하는 것은 환자의 적절한 치료 방법을 결정하고 예후를 예측하는데 매우 중요하다. 그렇기 때문에 안면신경마비의 평가법은 간편성과 정확성을 가져야 하는 것은 물론 검사자간에 오차가 적어야 한다.
1981년을 전후로 Fisch1)는 안면신경마비를 부위별로 나누어 평가하는 방법인 Detailed Evaluation of Facial Symmetry(DEFS; Fisch 안면신경마비 평가법)를 소개하였다. DEFS는 안면의 기능을 안정시 모습과 이마의 움직임, 눈 감김, 웃는 모습, 휘파람을 불 때의 다섯 가지 상황으로 나누어 0%(완전마비), 30%, 70%, 100%(정상)의 4단계로 평가한 후 미용과 기능적 중요성에 따라 각각 20%, 10%, 30%, 30%, 10%로 가중치를 다르게 적용하였고 백분율로 표현하여 정량적 비교가 가능하도록 하였다.
1983년 House2)는 그 동안 소개되었던 안면신경의 평가 방법들을 마비의 정도를 전체적으로 평가하는 총괄법(gross scale)과 부위별로 나누어 평가하여 점수를 종합하는 부위법(regional scale)으로 분류하여 비교, 분석하여 신뢰성과 타당성을 갖는 새로운 분류법을 제시하였고, 1984년 Brackmann과 Barrs3)는 청신경종 환자에서 수술 후 눈썹과 입술의 움직임을 정량적으로 평가하는 방법을 소개하였다. 이들은 1985년 안면신경마비를 총괄법과 부위법의 요소를 모두 포함하여 6단계로 평가할 수 있는 House-Brackmann Grading Scale(HBGS)을 발표하였고 현재까지 가장 보편적으로 사용되고 있다.4) 하지만 HBGS는 다양한 안면신경 마비의 양상을 6등급으로 구분하기 때문에 미세한 차이를 반영할 수 없고 항목별 평가 기준이 다소 복잡하여 임상에서 빠르고 쉽게 적용하기 어려우며 주관적인 요소가 강하여 검사자간에 평가 결과가 다르게 나타나는 점 등의 많은 문제점을 가지고 있어 이를 보완할 수 있는 다른 방법들이 모색되고 있다. 이에 저자들은 안면신경을 평가하는 새로운 방법으로 국소점수제(localized scoring system: LSS)를 새로이 개발하였고, HBGS와 DEFS와의 비교를 통해 임상적 유용성과 신뢰성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2004년 12월부터 2005년 12월까지 본원에서 안면신경마비로 진단된 환자 15예를 대상으로 하였다.
안면신경마비의 원인을 찾기 위하여 자세한 병력청취와 신체검사를 시행하였고 특히, 수포의 발생여부를 주의 깊게 관찰하였다. 모든 환자에서 수두대상포진 바이러스에 대한 혈청학적 검사를 시행하였고 수포가 동반된 환자는 Tzanck 검사를 추가하였다. 편측성 안면신경마비 환자에서 수포성 피부병변이 관찰된 경우, 수두대상포진 바이러스에 대한 항체가 증가된 경우, Tzanck 검사에서 양성인 경우에 Ramsay Hunt 증후군으로 진단하였고 다른 이과적 질환이나 중추신경계 또는 소뇌교각질환이 의심되지 않는 경우에 특발성 안면신경마비로 진단하였다.
모든 안면신경마비의 평가는 저자들에 의해 개발된 LSS와 기존의 HBGS와 DEFS에 따라 시행되어 각각의 결과를 기록하였다. LSS는 4가지 항목(휴식시에 안면의 전체적인 균형, 이마주름, 눈감기, 입웃음)에 대해 각각 0에서 3점까지 점수를 매겨 12점수제로 하였고, 각 항목은 미용과 기능의 중요도에 따라 차별화된 가중치를 적용하여 총 99점수제로 환산하였다(Table 1). 이렇게 평가된 LSS 결과는 가중치를 적용하지 않는 방법(unweighed LSS, LSSuw)과 적용하는 방법(weighted LSS, LSSw)으로 구분하여 HBGS와 DEFS 결과와 비교하였다.
안면신경마비의 평가는 한 명의 이비인후과 전문의에 의해 시행되었고, 환자가 처음 외래를 방문했을 때와 이 후 1주일 간격으로 평가를 시행하여 각각의 결과를 기록하였다.
통계처리는 SPSS 12.0 for Windows를 사용하였다. 평가 방법에 따른 결과의 분산분석은 one-way ANOVA법을 이용하였고, LSS와 다른 평가법과의 상관관계는
Spearman's correlation coefficient®를 이용하였다. 유의수준이 0.05 이하일 때 통계적으로 의미가 있는 것으로 하였다.
결
과
안면신경마비로 진단된 환자는 모두 15명이었고 성별은 남성이 6예, 여성이 9예였고, 연령은 21세에서 82세(44.1± 16.6세)까지 분포하였다. 안면신경마비의 원인으로는 특발성 안면신경마비가 12예, Ramsay Hunt 증후군이 3예였으며 이환된 귀는 우측이 6예, 좌측이 9예로 나타났다(Table 2). Ramsay Hunt 증후군 환자 3예 모두 이환된 이개에 수포성 병변과 통증이 관찰되었고 1예에서 Tzanck 검사 양성으로 나타났으며 수두대상포진 바이러스 항체는 발견되지 않았다. 환자마다 안면신경마비의 평가는 평균 4.5회(2~9회)가 시행되어 모두 67회의 평가 결과가 기록되었다. 전체 결과 중 HBGS에 의한 등급은 II등급이 20예(29.9%)로 가장 많았고 III등급(16예; 23.9%), I등급(14예; 20.9%), V등급(9예; 13.4%), IV등급(8예; 11.9%)의 순으로 나타났다. 가중치를 적용하지 않은 국소점수제(LSSuw)의 결과는 평균 7.36점으로 1점에서 12점까지 분포하였고, 가중치를 적용한 국소점수제(LSSw)의 평균은 61.01점으로 7점에서 99점까지의 범위를 보였다. Ugo Fisch에 의한 DEFS 결과는 평균 63.30점으로 12점에서 100점의 분포를 보였다.
HBGS 등급에 따른 LSS와 DEFS 결과 분석
HBGS에 의한 분류를 기준으로 LSSw와 LSSuw, DEFS에 의한 결과를 조사하였다. LSSuw [LSSw]와 DEFS에 의한 평균은 각각 1등급에서 12(±0.00) [99(±0.00)], 100(±0.00), 2등급에서 9.3(±1.16) [75.3(±7.95)], 77.5(±7.63), 3등급에서 6.0(±1.10) [48.6(±9.46)], 52.5 (±7.75), 4등급에서 3.6(±1.06) [32.4(±8.77)], 38.8(±7.34), 5등급에서 1.7(±1.32) [16.2(±12.57)], 15.7(±6.50)로 나타나 각각의 HBGS 등급에 따른 점수의 평균은 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01)(Table 3).
HBGS 등급과 LSS 결과의 상관관계 분석
전반적인 안면신경마비 정도를 평가하는 HBGS와 부위별로 나누어 마비 정도를 평가하고 합산하여 점수화하는 LSS의 결과를 비교하였다. HBGS 등급과 LSSuw 및 LSSw의 결과는 각각 상관계수 -0.966, -0.960으로 HBGS에서 안면신경마비의 정도가 증가할수록 LSS 점수가 낮아지는 것으로 나타났고 통계학적으로 유의하였다(p<0.001)(Fig. 1).
DEFS와 LSS 결과의 상관관계 분석
안면신경마비를 부위별로 평가하는 방법으로서 DEFS와 LSS의 결과를 비교하였다. DEFS와 LSSuw 및 LSSw 결과 사이의 상관계수는 각각 0.979, 0.980으로 강한 양의 상관관계를 보여 DEFS의 점수가 증가함에 따라 LSSuw와 LSSw의 결과가 증가하는 것으로 나타났고 통계학적으로 유의하였다(p<0.001)(Fig. 2).
고 찰
안면신경마비는 1년에 인구 10만 명당 약 30명 정도 발생하는 것으로 알려져 있어 이비인후과 영역에서는 비교적 드문 질환에 속한다. 하지만 치료되지 않은 안면신경마비는 환자 얼굴의 외관과 기능을 비롯해서 정신적으로 심각한 후유증을 남길 수 있어 진단과 치료에 있어 신중을 기해야 한다. 안면신경마비 환자에서 마비의 정도를 정확하게 평가하는 것은 환자의 예후를 예측하고 적절한 치료 방법을 선택하거나 치료 경과를 평가하는데 매우 중요하고 검사자간에 정보를 교환하기 위해 필수적이다. 이러한 이유로 많은 저자들에 의해 안면신경마비를 평가하기 위한 다양한 방법이 연구되었다.
HBGS는 1985년 발표된 이후 현재까지 가장 일반적으로 사용되는 방법이지만 많은 제한점을 가지고 있다. 그 중에 가장 큰 문제점으로 지적되는 것은 평가의 주관성과 모호한 등급간의 구분으로 이로 인해 검사자간에 평가 결과가 상이하게 나타나고 중등도의 안면마비에 해당하는
II~V 등급의 안면신경마비 환자에서 평가 결과의 신뢰성이 떨어지게 된다. House5)는 자신의 연구를 통해 이러한 사실을 확인하였고 Lewis와 Adour6)는 Adour-Swanson 분류법과의 비교를 통해 같은 문제점을 지적하였다. 하지만 다른 거의 모든 안면신경마비의 평가 방법 역시 완전마비 단계와 정상 단계를 평가할 때는 검사자간에 일치하는 의견을 보이지만 그 중간 정도의 안면신경마비 환자에서는 검사자간에 평가 결과의 편차가 증가하고 신뢰성이 떨어지는 공통적인 문제점을 가지고 있다. 또한 Lewis와 Adour6)는 HBGS의 각 등급별 평가 기준의 암기가 쉽지 않아 많은 임상의들이 안면신경마비 환자를 평가할 때 등급표를 참조하는 경향이 있다고 하였다. 이러한 이유로 HBGS을 보다 간편하게 사용하고 기억하기 쉽게 하기 위하여 등급별 특징을 도식화하려는 시도가 있었으나 아직까지 보편화되지는 않았다.7) 이외에도 현재까지 나타난 HBGS의 문제점은 안면신경마비를 6등급으로 나눔으로써 미세한 안면신경의 장애를 구분하여 표현할 수 없고, 안면신경 장애로 인해 발생하는 이차적 손상과 안면의 상부와 하부에서 마비의 정도가 상이할 경우 효과적으로 평가하기 어렵다는 점 등이다. 대한 이과연구회는 1995년 HBGS의 단점들을 보완하기 위한 방법으로 FEMA 분류법을 개발하여 발표한 바 있다. FEMA 분류법은 이마, 안검, 입의 움직임 및 대칭성은 물론 동반된 이차손상을 항목별로 나누어 평가하는 방법으로 기존의 HBGS보다 사용이 쉽고 정확하며 검사자 간의 편차를 줄일 수 있는 우월한 방법이라고 보고하였다.8,9) 하지만 FEMA 분류법은 HBGS과 마찬가지로 안면신경마비를 최종적으로 6등급으로 나누기 때문에 다양한 마비양상을 나타내기에는 부족하고, 항목별 기준이 임상에서 쉽게 암기하여 사용하기에는 복잡하다는 제한점이 있다.
안면신경마비의 평가를 단순화하고 객관화하기 위하여 안면 표정을 부위별로 나누어 평가하는 부위법이 활발히 연구되고 있고 이러한 부위법은 마비의 정도를 세밀하게 구분하기 위하여 대부분 백분율(%)로 나타내는 방법을 사용하고 있다. 1963년 Janssen10)은 얼굴의 외관에 가장 중요한 표정인 안정시 얼굴의 대칭성과 눈을 감았을 때, 웃을 때, 이마를 찡그릴 때의 대칭성을 안면신경마비 평가의 표준(standard poses)으로 제시하였다. 이러한 4가지 표정은 이후에 발표된 많은 부위법에서 이용되었고 Pillsbury와 Fisch 역시 Janssen의 4가지 표정(face at rest, raising eyebrow, closure of eyes with minimal effort and maximal effort, smiling)을 평가에 이용하였고 휘파람 소리를 낼 수 있는 정도를 추가하여 기능적인 면을 부각시켰으며 각각의 표정에 가중치를 다르게 하여 백분율로 나타내는 DEFS를 발표하였다.4,5) DEFS는 안정시 전체적인 얼굴의 대칭성(20%)보다는 안검과 입술이 움직일 때의 대칭성(각각 30%)을 더욱 중요한 요소로 간주하였지만 이마의 움직임과 휘파람(각각 10%)은 중요도가 떨어지는 것으로 간주하여 점수에 차별을 두는 방법으로, 0에서 100%까지 안면신경의 기능을 세분하여 구분할 수 있는 장점이 있다. 하지만 DEFS는 각 부위마다 안면기능을 평가하는 기준에 대한 설명이 모호하고 백분율로 표현되어 있어 평가자가 임상에서 적용하기에는 어려울 것으로 생각되고, 그로 인해 평가자의 주관적인 판단에 따라 결과가 다르게 나타날 수 있다.
안면신경마비의 이차적 손상은 환자의 삶의 질과 관련하여 매우 중요한 평가 요소이지만 아직까지 효과적으로 평가할 수 있는 방법이 제시되지 못하였다. 1977년 Stennert11)가 편측 안면연축(hemifacial spasm), 미각최루반사(crocodile tear), 안면구축(facial contracture), 연합운동(synkinesis) 등 안면신경마비로 인해 나타날 수 있는 이차적인 장애를 평가할 수 있는 척도를 발표하였으나 신뢰성과 타당성이 낮아 사용되지 않고 있다.
안면신경마비를 평가하기 위한 점수제는 가급적 단순하여 시행하기 편해야 하고, 항목수가 많지 않아 일일이 표를 대조하지 않아도 쉽게 시행할 수 있어야 하며, 마비정도에 대한 점수별로 정의가 정확하여 검사자로 하여금 주저함이 없이 정확하게 판단할 수 있는 방법이어야 한다. 이에 저자들은 기존에 보고된 점수제를 보다 간소화하고 항목별 정의를 보다 정확하게 하여 보다 쉽게 이용할 수 있는 점수제를 개발하고자 하였다. 본 연구에 사용된 LSS는 Janssen이 제시한 4가지 표정을 대상 항목으로 정하여 안면신경마비를 평가하였다. 각 항목은 마비의 정도에 따라 쉽게 구분할 수 있도록 기준을 정하여 4단계로 분류하였으며 마비의 정도를 용이하게 구분할 수 있었다. 항목별 가중치는 얼굴의 전반적인 외관에 미치는 중요도를 고려하여 입술의 움직임(×13)에 가장 높게 적용하였고, 안검의 움직임(×10), 안정시 대칭성(×7), 이마의 움직임(×3)의 순으로 적용하였다.
1992년 Smith 등12)은 검사자간에 결과의 신뢰성이 낮은 문제가 다른 평가 방법에서도 공통적으로 나타나는 현상이고 HBGS과 비교하여 통계적으로 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 하지만 다른 많은 연구에서, 얼굴표정을 부위별로 평가하고 점수를 종합하는 부위법이 대체로 HBGS 보다 객관성을 갖고 검사자간에 오차를 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 1997년 Rickenmann 등13)은 DEFS와 HBGS 모두 안면신경마비를 평가하기 위한 방법으로 신뢰할 수 있는 검사이지만 DEFS가 신뢰성과 타당성이 모두 높은 것으로 보고하였고 HBGS과 DEFS를 같이 사용할 것을 제안하였다. LSS 역시 안면신경마비를 4가지 항목으로 나누어 평가하는 부위법으로 DEFS에 의한 결과와 거의 일치하는 상관관계를 보여 HBGS 보다 신뢰성과 타당성이 높을 것으로 기대되고 평가를 위해 암기해야 할 항목과 항목별 특징이 비교적 단순하게 설정되어 있어 임상에서 빠르고 간편하게 사용할 수 있을 것이다. 하지만 이번 연구는 안면신경마비의 평가가 한 명의 검사자에 의해 이루어져 검사자간에 오차를 평가할 수 없었고, 안면신경마비 후 발생할 수 있는 심각한 문제인 안면구축, 편측안면연축, 미각최루반사, 연합운동 등의 이차적 기능 손상이 배제되어 있어 이러한 문제점들이 보완되어야 할 것이다.
1985년 발표된 HBGS는 여러 제한점에도 불구하고 20년 이상 안면신경마비의 평가에 있어 가장 보편적으로 사용되고 있고 임상적 유용성이 가장 많이 연구된 안면신경마비의 평가 방법이다. 이러한 HBGS과 LSS을 병행하여 사용한다면 안면신경마비 환자를 평가하고 경과를 관찰할 때 매우 유용하리라 생각된다
결 론
안면신경마비의 새로운 평가 체계인 LSS는 이미 임상적 유용성이 증명된 HBGS 및 DEFS와 일치하는 평가 결과를 보였다. LSS는 안면신경마비를 부위별로 점수화하여 평가하는 방법으로 HBGS보다 빠르고 쉽게 사용할 수 있으며, 안면신경마비를 총괄적으로 평가하는 HBGS과 함께 사용하여 서로를 보완할 수 있는 유용한 방법이라고 생각된다. 하지만 이번 연구는 대상 환자의 수가 부족하고, 검사자간의 오차에 대한 연구가 시행되지 않았으며, 안면신경마비의 이차적 손상이 배제되어 있어 이러한 요소가 보완된 추가연구가 필요할 것으로 생각된다.
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