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Address for correspondence :
Yong Soo Park, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Incheon St. Mary's Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, 665-8 Bupyeong 6-dong, Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea
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서 론
유양돌기 절제술은 만성 중이염 환자에서 흔하게 시행되는 수술 방법으로 유양동내에 비가역성 병변의 존재를 확인할 수 있고 유돌동구를 통하여 유양동과 고실 사이에 공기의 유통을 확인할 수 있는 술식이다. 하지만 유양돌기 절제술로 인한 합병증으로 이명, 난청, 현기증, 미각장애 등 가벼운 증상에서부터 난청이나 뇌척수액 유출, 안면 마비, 두개내 합병증에 이르기까지 심각한 정도의 합병증도 나타날 수 있다. 그 중 특히 뇌막염이나 뇌농양 등은 환자의 생명을 위협할 정도로 심각한 결과를 초래할 수 있어 주의를 해야 한다.1)
이에 저자들은 13년 전 개방형 유양돌기 절제술 후 발생한 골결손 부위를 통하여 감염이 뇌농양으로 진행한 환자 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
28세 여자 환자가 1주일간 지속된 두통과 현훈, 우측 이루를 주소로 내원하였다. 과거 병력상 환자는 13년 전 타 병원에서 우측 만성 중이염으로 개방동 유양돌기 절제술을 시행 받았으며 2년 전 좌측의 만성 중이염으로 본원 이비인후과에서 고실성형술을 시행 받았다. 이학적 검사상 우측 유양동 후벽에 육아 조직과 화농성의 분비물이 다량 관찰되어 균배양검사를 시행하였다(Fig. 1). 환자는 유양동 후벽에 생긴 급성 감염에 대해 flumoxef 항생제 정맥 주사 및 cefprozil 경구용 항생제를 처방 받고 귀가하였으나 이틀 뒤 점점 심해지는 두통과 우측 이루를 주소로 다시 본원 외래를 방문하였다. 당시 균배양검사에서는 배양되는 균이 없었고 신경학적 검사상 특이할 만한 소견은 없었으나 뇌 자기공명영상 촬영 결과 우측 측두골의 유양돌기에서 우측 측두엽까지 연결되는 약 20×20 mm 크기의 소엽성 및 다격벽을 형성하는 농양이 발견되었으며 중등도의 뇌부종이 함께 관찰되었다(Fig. 2). 환자는 즉시 신경외과로 의뢰되었으며 당일 입원하여 ceftriaxone 및 metronidazole 항생제 정맥 주사 치료를 시행 받았다. 입원하여 촬영한 측두골 컴퓨터단층촬영 결과 고실개 및 유양동 후벽에 큰 골결손이 보였으나 2년 전 좌측 고실성형술을 시행하기 전 촬영한 측두골 컴퓨터단층촬영과 큰 차이는 없었다. 15일간의 입원 치료 후 환자는 증상이 호전되어 퇴원하였으며 퇴원 후 추적 관찰을 위해 다시 본원 이비인후과 외래에 방문하였다. 당시 이틀간 지속된 우측 이루를 호소하고 있었으며 이전에 화농성의 분비물이 관찰되던 곳에서 다시 분비물이 지속되었으나 육아 조직은 관찰되지 않았다. 이때 시행한 균검사상 메티실린에 반응하는 황색 포도상 구균이 동정되었다. 이후 환자는 amoxicillin clavulanate, metronidazole 경구 항생제 및 외래에서 주기적인 소독을 받으며 매주 추적관찰하였다. 약 4주간의 외래 통한 경구항생제 치료로 현재 환자의 두통과 이루는 완전히 없어졌다. 현재 11개월간 추적관찰 동안 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영검사상 두개내 농양이 7×7 mm 크기로 줄어든 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 그러나 비록 증상이 호전되었고 두개내 농양이 이전보다 그 크기가 줄었지만 아직 농양이 남아있기 때문에 계속적으로 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
현재까지 유양돌기 절제술 후 발생한 두개내 농양의 정확한 빈도는 잘 알려져 있지 않지만 전 세계적으로 매우 드물게 보고되고 있다. 진주종을 동반한 만성 중이염 환자에서 유양돌기 절제술 후 7병일 째 발생한 두개내 농양을 항생제 및 유양돌기 절제술, 개두술을 통해 치료한 결과가 보고되었으며 14세 여자 환자가 기존의 만성 중이염과 유양돌기 절제술의 복합적 원인으로 발생한 두개내 농양을 수술적 방법으로 치료한 증례가 보고된 바 있다.2) 최근 항생제의 발달로 그 빈도는 많이 감소하였으나 항생제의 부적절한 사용이나 항생제 내성균들의 출현으로 여전히 이성 두개내 농양의 여러 가지 위험성은 간과할 수 없는 문제로 남아있다.3,4,5) 이성 감염은 중이나 유양돌기 내에서 골미란이나 정맥혈전염, 혹은 이미 형성되어 있던 결손 부위나 혈행성으로 두개내로 전파될 수 있다. 결손 부위는 정상적인 골벽의 개구부가 될 수도 있고 정원창이나 난원창, 하고실의 결손 부위, 혹은 두개골의 골절이나 이전 귀수술을 통해 발생할 수도 있다.6,7,8) 본 증례의 경우 2년 전 좌측 고실성형술을 시행하기 전 촬영한 측두골 컴퓨터단층촬영 결과에서 우측 고실개 및 유양동 후벽에 일부 골결손이 관찰되었다. 당시 환자는 신경학적으로 특별한 증상을 호소하고 있지 않았으나 좌측 수술 후 약 2년이 지난 시점에서 갑자기 심한 두통을 호소하였으며 우측 귀에 이루를 동반한 이통을 호소하였다. 자기공명영상을 통해 뇌농양을 진단한 후 다시 촬영한 측두골 컴퓨터단층촬영에서도 이전에 관찰되던 골결손이 큰 변화 없이 그대로 관찰되었다. 여러 가지 원인이 작용할 수 있으나 본 환자에서는 우측 귀에 급성 감염이 생기면서 이전에 형성되어 있던 골결손 부위를 통해 감염이 두개내로 전파되어 측두엽 쪽에 두개내 농양을 형성한 것으로 추정해 볼 수 있다. 본 환자는 현재 항생제 치료 후 두통과 이루는 완전히 없어졌다.
두개내 농양을 진단함에 있어 현재까지 컴퓨터단층촬영이 최선의 진단 도구로 사용되고 있다. 컴퓨터단층촬영을 통해 경막외 농양이나 경막하 농양, 뇌실질의 농양을 구분할 수 있고 Agrawal 등9)은 농양의 조직 병리학적인 발달 에 따라 농양을 3단계로 구분하여 각각의 단계에 따라 치료 방법이 달라질 수 있음을 설명하였다. 농양의 초기 단계나 후기 단계에는 항생제가 매우 효과적일 수 있으나 농양 주변에 피막이 형성되었을 경우에는 농양강내 산성의 매개 물질로 인해 항생제에 잘 반응하지 않으며 수술적 방법이 필수적이라고 주장하였다.9) 그 외 환자가 뇌수막 자극증상을 보이면 요추 천자를 시행하여 뇌수막염을 꼭 감별해야 한다.10) 본 환자의 경우 맨 처음 균배양검사에서는 균이 동정되지 않았으나 뇌농양 치료에서 항생제 사용은 2개 이상의 항생제를 같이 사용하며 대개 cephalosporins, penicillin, aminoglycosides, metronidazole, chloramphenicol 등이 가장 효과적인 것으로 알려져 있어서2,11) ceftriaxone 및 metronidazole 항생제 정맥 주사 를시행하였고 뇌농양이 항생제에 반응하여 수술을 하지 않고도 증상이 호전되었다. 개두술과 유양돌기 절제술을 동시에 시행하여 농양의 제거와 감염의 원인을 함께 제거할 수도 있다.12) 본 증례는 수술 후부터 계속 골결손은 있어왔으나 13년간 특별한 증상 없이 지내다 결손된 유양동의 후골벽에 급성 감염이 생기면서부터 급속도로 진행되었음이 특이할 만하다. 처음 유양돌기 절제술 시행 시 중두개저의 골결손으로 경막이 노출되었을 때 얇은 골판 등을 이용하여 결손 부위를 재건해 주었다면 두개내 합병증은 충분히 방지할 수 있었으리라 생각된다. 골결손이 있을 경우 수술 후 오랜 시간이 지나더라도 중이강 등에 급성 감염에 의한 염증이 생기면 언제든지 두개내로 급속히 감염이 전파되어 합병증을 일으킬 수 있다는 것을 염두에 두고 수술시 골결손 부위에 대한 적절한 처치를 한 뒤 수술을 마쳐야 할 것이다.
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