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Address for correspondence :
Shi-Nae Park, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
Tel:+82-2-2258-6215, Fax:+82-2-595-1354, E-mail:snparkmd@catholic.ac.kr
서 론
고도 난청을 가진 신생아는 약 0.1% 정도의 빈도로 발생한다고 알려져 있어 다른 선천성 질환에 비해 매우 높은 유병률을 보이며, 난청을 지닌 환아들의 재활 치료가 생후 6개월 이내에 시작되는 것이 바람직하다고 알려져 있기에 신생아에서의 조기 난청 선별에 대한 관심이 고조되고 있다. 특히 출생 전후 난청 발생의 위험 인자를 가진 신생아의 경우 일반적인 신생아에 비해 난청의 유병률이
2~5% 정도로 매우 높다고 보고되고 있어 이러한 위험 인자를 지닌 신생아의 경우 더욱 적극적이고 적절한 청력검사를 통해 난청 여부가 선별되고 추적관찰되어야 할 것이다.1,2,3,4)
1994년 미국 Joint Committee on Infant Hearing(JCIH)에서는 신생아 난청의 위험 인자로 난청의 가족력, 선천성 감염, 두개골-안면 기형, 저체중, 고빌리루빈혈증, 이독성 약제, 세균성 뇌막염, 낮은 Apgar 점수, 5일 이상의 기계 호흡, 선천성 난청과 관련된 증후군을 의심할 만한 소견 등과 같은 10가지 인자를 제시한 바 있다.5) 또한, JCIH의 위험인자 외에 retrolental fibroplasia, 신생아 호흡 곤란 증후군, 신생아 중환자실에서의 치료 기간 등을 포함한 다양한 신생아 난청의 위험 인자가 소개된 바 있다.6,7,8,9)
신생아 청각선별검사로 가장 널리 이용되고 있는 검사 방법은 이음향방사(otoacoustic emission: OAE)와 청성뇌간반응(auditory branstem response: ABR)이다. 이음향방사는 빠른 시간과 비침습성, 객관성 등으로 신생아 난청의 선별검사 방법으로 널리 사용되고 있으며, 일과성음유발이음향방사(transiently evoked OAE: TEOAE) 및 변조이음향방사(distortion product OAE: DPOAE)검사를 이용한 신생아 청각검사에 대한 다양한 보고가 있어 왔다.10,11,12) 이음향방사가 중이 상태와 와우의 외유모세포의 특성을 반영하는 검사라고 한다면 청성뇌간반응은 청각 말초에서 뇌간으로 전달되는 신경 전달 과정을 모니터하기에 적합한 검사로, 중이나 와우 유모세포의 상태에 대해서는 이음향방사에 비해 덜 민감하다고 알려져 있다. 결국 이음향방사와 청성뇌간반응이 각각 청각로의 다른 부위를 예민하게 검사한다는 특성을 고려하면 고위험군 신생아의 청력 평가를 위해 두 가지 검사를 함께 시행하고 그 결과를 비교 분석해 보는 것이 보다 정확한 청각계의 평가에 도움을 줄 것이다.
저자들은 JCIH에서 제안하는 위험 인자를 가지고 태어난 고위험군 신생아들을 대상으로 이음향방사검사와 청성뇌간반응검사를 동시에 시행하여 청각계에 대한 평가를 시행하고, 이들 청각검사 간의 상관관계를 살펴보고자 하였다. 또한 기존에 알려진 난청 발생의 기타 위험 인자들과 청각검사에서 발견된 난청 발생의 관련성을 확인하고 난청이 진단된 환아의 추적검사 결과를 통해 고위험군 신생아 난청에 대한 임상적 이해를 돕고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
2002년 4월부터 2005년 7월까지 가톨릭대학교 의과대학 부속 강남성모병원에서 출생한 신생아 3,321명 중 JCIH에서 제안하는 난청 발생의 위험 인자를 가진 신생아 194명을 대상으로 하였다. 남아가 104명, 여아가 90명이었고, 신생아들의 평균 청각검사 시행 시기는 태생 38.5±3.8주였다.
환아들의 난청 발생과 관련한 위험 인자들을 기록하도록 고안한 병력지에 소아과 전공의가 환아들의 위험 인자를 자세히 기록하게 한 후 청각검사를 시행하였다.
대상 환아들은 모두 방음 처리된 청력검사실에서 청각검사를 시행하였는데, 우선 임피던스청력검사를 통해 중이강의 상태를 확인하였다.
이음향방사는 ILO92(Otodynamics, England, UK)를 이용하여 클릭음유발이음향방사와 변조이음향방사를 시행하였다. 클릭음유발이음향방사의 판독은 재현성(reproducibility)이 50% 이상이면서 5개 중 3개 이상의 주파수 대역에서 3 dB 이상의 반응-소음 강도를 보이는 경우를 통과로 하였고, 재현성이 50% 이하이거나 3개 미만의 주파수 대역에서 3 dB 이상을 보이는 경우, 또는 3 대역 이상에서 3 dB 미만의 반응 강도를 보이는 경우는 부분 통과로 하였으며, 이에 해당하지 않는 경우를 실패로 하였다.7) 변조이음향방사의 경우 변조이음향방사 청력도(DP audiogram)를 시행하였으며, 소음 수준에 비해 5 dB 이상의 반응강도를 보이는 주파수가 2개 이상 뚜렷이 관찰되는 경우를 통과로 하였고 그렇지 못한 경우는 실패로 하였다.
청성뇌간유발반응은 Navigator Pro(Biologic, USA)를 이용하여 시행하였다. 검사상 제V파형의 청각역치을 관찰하였고 60 dB 이상의 청각역치가 관찰된 경우 청각장애 가능으로 판정하였고, 청성뇌간반응에서 통과하지 못한 환자들은 3개월 후 추적 검사로 청성뇌간반응을 시행하였다.
통계적 검증은 SPSS version 11.5 for Windows(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며, 유의수준 0.05 이하일 때 의미 있다고 판정하였다.
결 과
고위험군 신생아의 임상적 특성
대상 환아들의 JCIH 위험 인자를 살펴보면, 고빌리루빈혈증이 36.6%의 환아에서 관찰되어 가장 높은 빈도를 보였고, 이독성 약제 사용이 31.4%, 1,500 gm 미만의 저체중이 27.3%에서 관찰되었다. 그 외, 낮은 Apgar 점수가 16.5%, 5일 이상 인공호흡기 사용 15.5%, 세균성 뇌막염 1%, 두개골-안면 기형 2.1%, 선천성 감염 1.5% 등의 소견을 보였고 난청의 가족력이나 선천성 난청과 관련된 증후군을 위험 인자로 가진 환아는 없었다.
기타 위험 인자들 중에서는 중환자실에서 5일 이상 치료받았던 경우가 47.4%로 가장 높았고, 신생아 호흡 곤란 증후군(respiratory distress syndrome)이 20.6%, 어머니의 나이가 35세 이상인 경우가 7.7% 환아에서 관찰되었다(Table 1).
한 명의 환아가 가진 난청 발생의 JCIH 위험 인자 수는 평균 3.0±0.89개였고, 기타 위험 인자를 포함한 전체 위험 인자 25개를 조사했을 때 한 명의 환아가 지닌 평균 위험 인자 수는 3.0±1.9개였으며, 1개에서 9개까지의 분포를 보였다.
청각검사 결과 및 상관 관계
청성뇌간반응에서는 대상 환아에서 두 귀 중 적어도 한쪽 귀에서 60 dB 이상의 역치를 보인 환아는 14명으로 전체의 7.2%였고, 좋은 쪽 귀가 60 dB 이상의 역치를 보여 양측성 중등도 이상의 난청으로 진단한 환아는 9명으로 4.6%였다. 이음향방사에서는 대상 환아 중 48명(24.7%)에서 클릭음유발이음향방사검사의 실패가 관찰되었고, 53명(27.3%)에서 변조이음향방사의 실패가 관찰되었으며,
Spearman's rho test를 이용한 비모수적 상관관계 분석에서 좌, 우측 각각의 귀에서 두 검사 결과 간의 상관관계는 0.44로 비교적 높았고, 청성뇌간반응과 클릭음유발이음향방사 간의 상관관계가 0.23, 청성뇌간반응과 변조이음향방사 간의 상관관계도 0.26으로 통계적으로 의미 있는 상관관계를 보였다(p<0.01)(Table 2). 청성뇌간반응에서 60 dB 이상의 청력역치를 보인 귀에서 이음향방사가 정상 소견을 보인 경우가 4귀에서 관찰되어 청신경병증을 의심할 수 있었다.
고막운동성계측에서 B형을 보인 경우가 전체 388귀 중 16귀(4.1%)였으며, 이들 모두에서 청성뇌간반응에서의 역치는 60 dB보다 낮아 평균 35.8±7.9 dB이었으며, 클릭음유발이음향방사에서는 실패한 경우가 10귀(62.5%), 변조이음향방사에서 실패한 경우가 7귀(43.8%)로 중이강 상태에 대한 검사 실패에 클릭음유발이음향방사가 가장 민감한 반응을 보였다.
신생아 난청의 위험 인자 분석
각 위험 인자별로 청성뇌간반응에서 60 dB 역치를 통과하지 못하는 것과 관련한 위험 인자를 로지스틱회귀분석을 이용하여 알아보았다. 난청 발생의 가장 높은 위험 인자는 1,500 g 이하의 저체중으로
p값이 0.045로 나타나 의미 있었고, 신생아 중환자실에 5일 이상 입원한 경우와 뇌수종의 발생이 각각
p=0.062, 0.076으로 통계적으로 의미는 없으나 난청 발생과 높은 관련성을 보여 증례가 늘어나는 경우에는 의미 있는 위험 인자가 될 것으로 생각되었다.
한 명의 환아가 가진 난청 발생의 위험 인자 수가 난청 발생에 영향을 미치는지 관찰하기 위해 정상 청력군과 난청 환아군 사이의 JCIH 위험 인자 수 및 기타 위험 인자를 포함한 전체 위험 인자 수를 비교하여보았다. 결과 JCIH 위험 인자 수는 난청 환아군에서 정상 청력군에 비해 많은 수를 가지는 것으로 관찰되었으나 통계적 유의성은 없었고, 전체 위험 인자를 고려한 위험 인자 수는 난청 환아군에서 평균 3.9, 정상 청력군에서는 평균 2.9개로 난청 환아군에서 의미 있게 많은 위험 인자 수를 가지고 있는 것으로 관찰되었다(p<0.05)(Fig. 1).
청각 추적관찰 결과
초기 청성뇌간반응검사에서 60 dB 이상의 청력역치를 보여 난청을 가진 것으로 판단된 14명의 환아 중 추적관찰이 가능했던 9명의 환아에서 평균 3.0±1.9개월 후(3~20개월) 시행한 청성뇌간반응 역치검사에서 통과 소견을 보인 경우가 7명으로, 초기 난청 환아의 78%에서 청력이 회복되는 비교적 높은 난청의 호전율이 관찰되었다. 그러나 이들 18귀 중 9귀에서만 30 dB 청력역치를 보였고 그 외 3귀에서 40 dB, 2귀에서 50 dB 청력역치를 보여 경도의 난청이 있을 가능성이 있어 지속적인 추적관찰을 요하였으며, 청신경병증이 의심된 4귀의 경우는 1귀만 난청이 지속되어 75%의 청력 호전율을 보이고 있었다. 2명의 환아에서는 6개월째 추적관찰한 청각검사에서 난청의 호전을 보이지 않아 보청기 처방을 필요로 하였다. 난청의 호전을 보이지 않은 2명의 환아는 모두 1,500 gm 미만의 저체중아였고, 출생시 인공호흡기를 5일 이상 사용하였으며, 중환자실 5일 이상 치료 받았고, 낮은 Apgar 점수와 뇌수종이 동반되어 있었다.
고 찰
정상 신생아 난청의 유병률에 대해 국내외 여러 보고에서 1% 정도로 알려지면서 신생아 난청의 선별검사의 필요성에 대한 인식이 고조되고 있으며, 신생아에서 난청의 적절한 선별검사법에 대한 여러 보고도 있어왔다.10,11,12,13,14) 신생아 난청의 선별검사를 위해 가장 널리 사용되는 이음향방사와 청성뇌간반응는 각각 와우와 후미로의 병변을 발견할 수 있는 검사법으로, 유소아 청력의 적절한 평가를 위한 객관적 검사이므로 이 검사들을 동시에 시행하고 종합하여 청력 상태를 판단하는 것이 바람직하다는 연구도 있다.15,16)
정상 신생아에 비해 난청 발생의 위험 요소를 가지고 태어난 고위험군 신생아의 경우 난청의 유병률이
2~5%로 매우 높다는 점을 감안하면 이들 고위험군 신생아의 청각계에 대한 보다 정확한 평가와 위험 요소와 관련된 난청 발생의 가능성 등을 이해하는 것은 임상적으로 매우 중요할 것이다. 저자들은 JCIH에서 제안한 난청 발생의 위험 인자를 가진 고위험군 신생아들을 대상으로 클릭음유발이음향방사, 변조이음향방사 및 청성뇌간반응을 동시에 시행하여 그 결과를 관찰해 보고, 난청으로 진단된 환아들의 JCIH 위험 인자 및 기타 제안된 바 있는 다양한 위험 인자들을 분석해 봄으로써 고위험군 난청 환아의 난청 유병률과 위험 인자에 따른 청각학적 특성을 이해하고자 본 연구를 시행하였다.
JCIH 위험 인자를 고려한 임상 결과에서 대상 환아들은 고빌리루빈혈증, 이독성 약제 사용 및 1,500 g 미만의 저체중이 비교적 흔한 위험 인자로 관찰되었고 기타 위험 인자 중 신생아 중환자실에서 5일 이상 치료 받은 경우가 매우 흔한 것으로 조사되었다. 본 연구에서 JCIH 난청 발생의 위험 인자를 가진 고위험군 신생아의 7.2%에서 한쪽 귀 이상의 중등도 이상 난청을 청성뇌간반응으로 확인할 수 있었으며, 양측 귀 난청의 경우도 4.6%의 환아에서 관찰되어 매우 높은 유병률을 관찰할 수 있었는데 이 같은 유병률은 기존의 보고와 유사하였다.
청성뇌간반응을 기준으로 난청을 진단할 때, 이음향방사의 선별검사로서의 민감도는 높았으나 특이도는 낮아서 이음향방사로만 난청을 진단하기에는 어려움이 있음을 알 수 있었고, 변조이음향방사에서 민감도가 좀 더 높기는 하였지만 뚜렷한 차이를 보이지 않아 난청 선별의 일차적 검사로 비슷한 유용성을 가질 것으로 생각되었다. 청각검사간의 상관관계를 살펴본 결과 클릭음유발이음향방사와 변조이음향방사 간의 상관관계는 높았으며, 이들 이음향방사와 청성뇌간반응 사이의 상관관계는 통계적 유의성을 보이기는 하였으나 높은 상관 계수를 가지지는 않아 이음향방사 단독으로 난청을 선별하기보다 청성뇌간반응을 함께 시행하는 것이 보다 바람직함을 알 수 있었다. 특히 본 연구에서 빈도가 높지는 않으나 4귀(1.0%)에서는 이음향방사를 통과하면서 청성뇌간반응에서 60 dB 이상의 청력역치를 보이는 청신경병증을 의심할만한 소견을 관찰할 수 있었기에 난청의 고위험군 환아에서 이음향방사와 청성뇌간반응을 함께 시행하여 결과를 평가하는 것이 난청 진단에 도움을 줄 것으로 판단되었다. 대상 환아의 4.1%에서 고막운동성계측에서 B형을 보여 중이강의 병변을 추정할 수 있었는데, 이들이 클릭음유발이음향방사 및 변조이음향방사에서는 각각 46%, 62% 정도에서 통과하지 못한 반면 청성뇌간반응에서 모두 60 dB 이하의 청력역치를 보여 중이강의 병변으로 인한 이음향방사의 특이도 저하가 관찰되었다. 이 같은 소견은 이음향방사의 측정법을 고려하여 와우 뿐만 아니라 중이강의 병변이 검사 결과에 큰 영향을 미친다는 기존의 연구 결과를 다시금 확인하게 하였으며,17,18,19) 신생아 난청 선별검사에서 이음향방사에서의 실패시 중이강 상태에 대한 평가도 반드시 고려되어야 함을 제시하는 결과라 하겠다.
기존 문헌의 보고에서는 JCIH의 위험 인자 외에 retrolental fibroplasia, 신생아 호흡 곤란 증후군, 신생아 중환자실에서의 치료 기간 등을 포함한 다양한 위험 인자가 소개된 바 있어 저자들도 이들 인자들을 포함하여 난청과의 관련성을 본 연구에서 살펴보았다.6,7,8,9) 본 연구에서 청성뇌간반응 결과를 토대로 한 중등도 난청의 기준에 대한 위험 인자로는 1,500 g 이하의 저체중이 가장 의미 있는 위험인자임을 확인할 수 있었고, 신생아 중환자실에서 5일 이상 치료 받은 경우와 뇌수종의 발생이 난청 발생과 비교적 높은 관련성을 보임을 알 수 있었다. 그러나 기존의 여러 보고에서 난청 발생의 위험 인자가 항상 일정한 통계적 유의성을 보이지는 않고 고위험군 신생아에 대해서만 난청의 선별검사만을 시행할 경우 난청 환아의 50%만을 찾아낼 수 있다는 보고 등을 고려할 때 신생아 난청의 선별검사가 모든 신생아에게 시행될 필요는 있을 것이다.20) 본 연구 결과에서는 난청 환아군의 위험 인자 수가 정상 신생아군에 비해 의미 있게 많은 것을 관찰할 수 있었는데, 이를 토대로 위험 인자 수가 많은 고위험군 환아의 경우 보다 적극적이고 다양한 청력검사를 통한 난청의 진단이 필요할 것으로 추정되며, 위험 인자 수와 난청 발생과의 상관관계는 보다 많은 환아군을 대상으로 추가적 연구를 통해 검증될 필요가 있을 것이다.
또한, 본 연구에서 초기 중등도 이상의 난청을 가진 것으로 진단된 환아 중 추적관찰이 가능하였던 9명의 환아에서 청력의 변화를 관찰한 결과 청력이 호전되는 경우가 78%로 비교적 높은 난청의 호전율을 관찰할 수 있었고, 청신경병증을 의심할만한 소견을 보인 4귀에서 추적관찰시에 75%의 청력 호전율을 관찰할 수 있었다. 선행 연구에서 Psarommatis 등21)은 25명의 청신경병증이 의심되었던 환아들에 대해서
4~6개월 후에 추적관찰하였을 때 13명에서 청력의 회복을 보여 52%의 회복률을 보였다고 보고한 바 있어 본 연구에서 보다 낮은 회복률을 보고한 바 있었다. 청력의 회복을 보이지 않은 2명의 환아에 대해서는 6개월 이내에 언어 발달을 고려하여 보청기 처방이 필요하다고 알려져 있기에 저자들도 이들 환아들에게 보청기를 처방하였다. 특히 본 연구에서 추적관찰시에도 청력의 회복을 보이지 않은 환아가 지닌 난청의 위험 인자는 공통적으로 1,500 g 미만의 저체중아, 출생시 인공호흡기를 5일 이상 사용한 점, 중환자실에서 5일 이상 치료 받았고, 낮은 Apgar 점수와 뇌수종을 동반한 것 등이었는데, 이들 위험 인자와 비가역적 난청 발생과의 관련성을 포함한 임상적 의의를 찾기 위해서는 보다 많은 난청 환아군에서의 난청의 원인 분석 및 위험 인자 분석이 필요할 것이다.
결 론
저자들이 JCIH에서 제안하는 위험 인자를 가지고 태어난 고위험군 신생아들을 대상으로 신생아 청각선별검사 간의 상관관계를 알아본 결과 난청 선별과 관련한 클릭음유발이음향방사와 변조이음향방사 간의 상관관계는 높았으나, 청성뇌간반응와 이음향방사 간의 상관관계는 유의성을 가지고 있었지만 높은 상관 계수를 보이지 않음을 관찰할 수 있었다. 난청 발생의 위험 인자로는 1,500 g 미만의 저체중이 가장 의미 있는 인자였고, 그 외 신생아 중환자실에서 5일 이상 치료 받은 경우와 뇌수종의 동반이 위험 인자가 될 수 있다고 생각되었다. 또한 난청 환아군에서는 정상 청력을 가진 신생아에 비해 통계적으로 의미 있게 많은 위험인자 수를 가지고 있음을 관찰하였으므로, JCIH 위험 인자 외에 다양한 위험인자를 임상적으로 살펴보고 난청 발생의 위험인자를 많이 가진 환아에 대해서는 보다 적극적이고 철저한 청각검사가 필요할 것으로 판단되었다. 또한 고위험군 신생아 난청의 경우라 하더라도 추적관찰시 높은 청력 회복률을 보이므로 난청 진단 초기 보호자와의 상담시 본 연구의 결과를 활용할 수 있을 것이며, 난청 환아에 대해서 정기적인 추적관찰이 필요함을 알 수 있었다.
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