| Mastoid Obliteration Using Hydroxyapatite, Cartilage and Schuknecht Flap |
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Chul-Ho Jang, Jong-Kil Kim, Tae-Wook Choi, Jin-Ok Kim |
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Department of Otolaryngology, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea |
| Hydroxyapatite Granule, 연골 및 Schuknecht 피판을 사용한 유양동 폐쇄술 |
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장철호, 김종길, 최태욱, 김진옥 |
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원광대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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Canal down mastoidectomy is generally successful in chronic active otitis media. Some of the cavity problems have been obviated by obliteration techniques. Reconstruction of cavities has been performed with cartilage, bone pate, fat and musculo-periosteal flap. However, these biological tissues all suffer from atrophy or resorption with time. For prevention of postoperative shrinkage, authors have used combined graft materials for mastoid obliteration. This study describes the results with hydroxyapatite granules, cartilage and inferior based musculoperiosteal flap (Schuknecht flap) using authors modification. Eighty cases have been performed mastoid obliteration using combined graft materials for chronic active otitis media. The follow-up period was between 1 and 5 years. The obliterated cavities remained stable and trouble-free. Water was tolerated in the cavities allowing most patients. The hydroxyapatite was biocompatible, being incorporated into surrounding tissues. It remains stable, does not retract and does not show any inflammatory reaction.
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| Keywords:
Mastoid obliteration;Hydroxyapatite granules;Cartilage;Schuknecht flap. |
서론
만성 중이염은 Nodol과 Schuknecht의 분류에 의하면1) 비활동성(inactive), 활동성(active)으로 분류되며 비활동성인 경우 대다수에서 폐쇄공동법에 의한 수술적 치료를 요하지만 활동성인 경우 육아조직에 의한 것이든 진주종에 의한 것이든 수술 후 재발을 줄이기 위하여 개방공동법 수술이 요구된다. 물론 진주종이 작다든지 중이에만 국한되어 있는 경우는 폐쇄공동법과 순차 수술을 시행할 수 있지만 범위가 확대된 육아조직, 진주종에 의한 만성 활동성 중이염의 치료로는 환자에게 2번 또는 필요시 3번 수술해야 되는 번거로움과 두 수술식의 차이에 의한 청각 개선의 우수성이 큰 차이가 없음으로 인하여 최근 개방형 수술법의 이용이 증가되고 있다.2) 그러나 수술 후 유양동 공동의 문제점들 즉 지속적인 가피형성 및 이차적인 감염에 의해 이루가 형성되며 미로 자극으로 인한 Calori 반응 때문에 일생 동안 정기적 관찰과 국소 치료를 요하게 된다. 또한 최근 장 등에3) 의한 측두골 병리조직학적 연구 결과 수술 후 유양동 공동에 형성된 지속적인 가피와 이루로 인하여 술 전에는 존재하지 않았던 미로누공(labyrinthine fistula)까지 발생한다고 하여 유양동 폐쇄술의 필요성이 지적된 바 있다. 유양동 폐쇄술을 위하여 여러 저자들에 의해 근골막 피판, 지방조직, 연골, 골편, 피질 골가루 등의 자가 조직 또는 homograft가 사용되었고 일부 alloplastic graft 등이 사용되어 왔으며 국내에서도 근골막 피판과 피질 골가루, 골편을 사용한 유양동 충전술의 효과가 양,4) 류,5) 박,6) 등에 의해 보고된 바 있다. 단기적으로는 좋은 방법들이지만 박 등6)이 지적한 것처럼 근골막과 골편을 사용한 경우 일정 시간이 경과함에 따라 피질골편의 흡수로 인하여 재건되었던 외이도 후벽의 함몰이 문제가 되며 또한 진주종으로 인한 피질골의 파괴가 심한 경우 양질의 골편을 채취하기 힘든 단점이 있다. 또한 골편이나 골가루는 술 후 창상감염에 저항이 약한 단점이 있으며 역시 진주종으로 인한 피질골의 파괴가 심한 경우 골가루를 채취하기가 힘든 단점이 있다. 이러한 단점들을 해결하고자 조직 거부 반응이 거의 없는 다양한 alloplastics의 사용이 시도되어 왔다. 그중에서도 조직거부반응이 없고 염증반응에 저항이 강하여 흡수되지 않는 bioactive ceramic 제재인 hydroxyapatite granule이 Hench에7) 의해 조직 거부없이 주위 조직과 잘 적응하며 공간을 새로 형성된 골조직으로 채우는 것을 보고한 이래 이과 영역에서도 Takahashi,8) Corlieu9) 등에 의해 사용되기 시작하였으며 우수한 결과가 보고되었다. 그러나 Hydroxya-patite granule만으로 유양동폐쇄술에 단독 사용시 비싼 수가는 물론, Hydroxyapatite granule의 일부가 중이강 내로 들어갈 수 있고, 또한 술후 감염되어 Korner flap이 불안정할 때 외이도 내로 Hydroxyapatite granule의 노출 및 탈출이 일어날 수 있다. 저자들은 이러한 단점을 극복하고자 Hydroxyapatite granule, 연골 및 Schuknecht 근골막 피판을 이용한 유양동 폐쇄술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다. Hydroxyapatite granule을 사용한 유양동폐쇄술에 관한 국내보고는 드물기 때문에 저자들이 사용한 방법과 결과를 보고하고자 한다.
연구대상
1992년 5월부터 1997년 8월까지 만성 활동성 중이염으로 진단하에 개방형공동법으로 유양동삭개술 및 고실성형술을 받고 술후 추적이 잘되었던 환자 80례를 대상으로 하였다. 남녀비는 2：1로 여자가 많았으며 연령분포는 20대에서 60대까지 다양하였으며 평균나이는 38.9세였다. 48례에서 진주종을 동반한 중이염이였으며 32례에서 육아조직을 동반한 중이염이었다. 술후 추적기간은 4개월부터 5년까지였다.
수술결과
전신마취 하에서 이개후방에 절개를 가하고 피부와 피부하방조직을 박리한 뒤, 측두근막을 채취한 다음 유양돌기 부위에 기저부를 이루는 근골막피판(Schuknecht type)을 디자인하여 만든다. 외이도 확장술을 시행하기 위하여 이갑개 연골(concha cartilage)을 제거한 다음 Korner 피판을 만든다. 이때 제거한 이갑개 연골은 여러 개의 작은 조각으로 만들어 나중 상고실을 폐쇄하기 위해 따로 보관한다. 개방형 유양동 삭개술을 시행하게 되는데 모든 유양봉소를 제거하며 특히 유돌개(tegmen), 유양돌기첨부, 후안면신경봉소, 미로주변 봉소, 협골부위 봉소, S-상정맥동 후방 봉소(retrosigmoid cell)들을 철저히 제거하며 가능한 한 facial ridge를 낮추어 고실동에 좋은 시야를 확보하여 접근한다. 이때 Buckingham 거울이나 필요시 30도, 70도 내시경을 사용하여 고실동의 병변을 확실히 제거한다. 또한 하고(hypotympanum)을 확장시키기 위해 고실하부의 골부위를 일부 제거한다. 많은 양의 세척을 시행한 다음 등골부위의 육아조직 또는 진주종을 가능한 한 완전 제거하며, 등골상부가 완전히 파괴된 경우 육아조직이 등골판을 덮고 있는 경우도 다 제거하여 이소골 성형술을 시행한다. 가능한 한 일차수술을 시행한다. 그러나 등골판이 고실경화증으로 고정된 경우나 등골판 누공이 의심된 경우는 순차수술을 계획한다. 일차 수술인 경우 일단 이소골성형술을 시행한 다음 상고실은 이갑개연골조직들을 fibrin glue를 사용하여 단단히 폐쇄하고 측두근막으로 전방으로는 고막을 재건하고 후방으로는 상고실을 폐쇄했던 연골들을 덮는다. 유양동 기저부와 S-상정맥동 후방을 hydroxyapatite granule을 사용하여 폐쇄하고 granule들이흩어지지 않도록 fibrin glue를 그 위에 뿌려 고정시킨다(Fig. 1). 나머지 유양동의 폐쇄는 Schuknecht 근골막 피판을 사용하여 시행하는데 근골막피판의 전방부는 facial ridge 위에, 측두근막의 하방에 위치시킨다(Fig. 2). 이때도 fibrin glue를 사용하여 facial ridge 위에 고정시킨다. 일단 Nylon gauze와 항생제를 적신 Merocel을 사용한 Rosebud packing을 시행하고 후이개 절개부위의 피하조직과 피부를 차례로 봉합한 다음 수술현미경하 외이도내에서 Korner 피판을 근골막피판 위에 위치시키고 소독된 Iodoform gauze(Nu gauze)를 사용하여 외이도를 packing한 다음 수술 3주 후에 제거한다.
결과
수술 3주 후에 외이도의 Nu gauze packing을 제거한 후 고막은 안정되어 있고 외이도 후벽은 잘 유지되어 있었으며 안과용 항생제 연고를 사용하여 4∼5주 안으로 Korner 피판 아래의 근골막피판은 고정되기 시작하였다. 6∼8주 후 외이도 후벽은 완전히 상피화되었다. 새
로이 재건된 외이도 후벽은 흡수되지 않고 수술후 1년까지 외이도는 잘 유지되어 있었다(Fig. 3). 80례 중에서 12례에서 1년 6개월 후부터 외이도 후벽은 근골막피판이 약간 흡수되어 외이도가 넓어졌지만 hydroxyapatite granule은 조직거부반응이 없이 전혀 흡수되지 않고 염증반응을 나타내지 않았다. 이갑개 연골로 폐쇄된 상고실은 전혀 흡수되지 않았으며, 함몰공동이나 가피가 축적된 례는 하나도 없었다. 80례 전례에서 수술 후 3개월부터 외이도는 단단하고 water-resistant 소견을 보였다.
고찰
수술 후 형성된 개방형공동을 해결하기 위한 방법은 유양동 폐쇄술과 외이도 후벽 건재술로서 크게 2가지로 구분된다. 단순히 외이도 후벽만을 재건하는 방법으로는 자가연골, titanium 모형, Hydroxyapatite 모형 등이 소개되어 있으며 또한 Wullstein이10) 소개한 외이도후벽 일시 제거 후 다시 재건하는 방법들이 있으나 high facial ridge를 남겨야 하기 때문에 retrofacial cell이 남을 수도 있고 또한 진주종이나 육아조직이 고실동에 있는 경우 facial ridge를 충분히 낮춰야 좋은 시야에서 제거할 수 있기 때문에 저자들의 경우 유양동폐쇄술을 선호하였다. 또한 titanium이나 Hydroxyapatite 모형 위에 외이도피부가 직접 닿은 경우 압박괴사(pressure necrosis)가 생길 수 있어 모형이 노출되어 2차 감염 등으로 인한 합병증이 발생할 수 있다. 외이도후벽 일시 제거 후 재건하는 방법도 부착 부위의 미세간격으로 인하여 외이도 피부가 유착을 일으킬 수 있다. 이러한 방법들은 주로 독일 등에서 사용되고 있으나 국내에서는 사용이 드물어 장점과 단점들은 보고가 되어 있지 않다. 유양동폐쇄술에 사용되어 왔던 폐쇄물질들은 자가연골, 동종연골, 자가골, 근골막 피판, 지방조직, 피질골편, 골가루, acrylics, proplast, hydroxyapatite granule 등이 사용되어 왔다. 유양동폐쇄술은 국내에서도 보고가 되어 왔다. 국내에서 보고된 유양동 폐쇄물질로는 피질골편, 피질골가루와 Palva 피판, 피질골편과 Palva 피판 등이 보고된 바 있다. 피질골편을 사용한 경우 나중에 일부 흡수되어 외이도 후벽에 함몰공동(retraction pocket), 가피축적이 발생할 수 있으며 또한 외이도후벽의 표면이 불규칙하게 나타나기 때문에 외이도 상피이동(migration)에 지장을 줄 수 있다. 또한 가장 중요한 점은 상고실에 위치했던 골편의 흡수로 말미암아 이소골성형된 후상방에서 유착이 올 수 있어 청각이 감소될 수 있다. 물론 피질골편을 보다 안전하게 유치시키기 위해 high facial ridge를 만들어야 하는데 이 경우 고실동에 접근하기 위한 좋은 시야를 확보하기 어렵다. 류 등5)이 발표한 피질골가루로 유양동을 충전한 경우 창상감염이 발생시 측두근막 직하방에 위치한 골가루는 전부 괴사에 빠져 공동이 발생할 수 있으며 나중 상고실 유착이 생긴다. 저자들도 House group에서 개발한 골가루채취기(bone pate collector)를 사용하여 피질골가루를 사용하였으나 술후감염에 상당히 약하며 또한 감염시 재건된 고막까지 감염될 수도 있어 사용을 일시 중단하였다. 근골막피판(musculoperiosteal flap)은 기저부에 따라 inferior based flap, superior based flap, Palva flap 3가지로 구분되어 수술자의 선호도에 따라 사용이 된다. 저자의 경우 주로 inferior based flap을 주로 사용한다. 그 이유로는 Palva flap보다 더 효과적인 크기를 얻을 수 있으며 또한 외이도 확장술을 시행시 연골을 제거하고 나면 Palva flap의 기저부가 약해질 수가 있기 때문이다. 또한 Schuknecht flap을 디자인한 뒤 유양동삭개술이 생각보다 커진 경우 부족한 부분은 superior based flap을 사용하기도 한다. Palva는11) 다른 피판에 비해 충분한 혈류공급과 안면신경의 후이개분절로부터 오는 신경공급이 있어 수술 후 피판위축을 초래하지 않는다고 하였다. Palva는 근골막피판을 사용한 189명을 대상으로 수술 후 관찰한 결과, 49%에서는 정상적인 외이도를 유지하였으나 31%에서 소공동, 20%에서 대공동을 보였다고 보고하였다. 최근 Cheney 등12)은 temporoparietal fascial flap을 사용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 그러나 저자들의 경험으로는 어떤 피판을 사용하든지 근골막피판만을 단독으로 사용하게 되면 수술 후 피판위축을 초래하게 된다. 이러한 피판위축을 해결하기 위해 Takahashi,8) Corlieu9) 등에 의해 사용되기 시작한 hydroxyapatite granule은 Ca10(PO4)6(OH)2의 분자구조를 가진 ceramic으로써 조직거부반응이 거의 없는 것으로 알려져 있다. 이들은 hydroxyapatite granule을 사용하여 유양동폐쇄술을 시행하여 우수한 결과를 보고하였는데 일부에서 hydroxyapatite granule이 중이강으로 탈출하거나 또는 외이도피부하방으로 돌출되기도 하였다고 보고하였다. 저자들은 이러한 문제점들을 해결하기 위해 hydroxyapatite granule과 연골, Schuknecht 근골막피판을 동시에 사용하였다. 상고실을 폐쇄시키지 않을 경우 나중 상고실부에 고막 유착이 일어날 수 있기 때문에 확실하게 폐쇄하여야 하는데 이 부위에 골편, 골가루 등으로 폐쇄할 때는 나중 흡수되어 상고실부에 유착을 일으킨다. 또한 골가루가 염증을 일으킬 경우 재건한 고막까지 염증을 일으키게 된다. 이러한 상고실부의 유착은 수술 후 점진적인 청각소실을 일으키게 된다. 이 부위를 hydroxyapatite granule로 유양동과 함께 채울 수 있다. 저자들도 처음에는 hydroxyapatite granule만으로 유양동을 폐쇄시켰으나 일부 증례에서는 hydroxyapatite granule이 중이강으로 나중에 돌출함을 관찰하였기 때문에 저자들은 Schoble이13) 소개한 외이도 확장시 채취된 이개연골을 조각으로 만들어 상고실을 채웠다. 상고실에 폐쇄된 연골은 오랜 시간이 지나도 흡수되지 않아 유착을 방지할 수 있다. 또한 근골막피판을 사용하지 않고 hydroxyapatite granule로 유양동을 폐쇄시킬 경우 수술 후 외이도 표면 아래에 hydroxyapatite granule이 위치하게 되기 때문에, 외이도 표면으로 돌출될 수 있으며 수술 후 외이도 표면이 매끈하지 않게 된다. 따라서 저자들은 Korner 피판 아래에 근골막피판을 유치하고 근골막피판 하방과 후방에 hydroxyapatite granule을 사용하여 폐쇄함으로써 전술한 문제점을 해결할 수 있으며 근골막피판의 위축을 줄일 수 있다. 또한 hydroxyapatite granule의 사용량을 줄일 수 있어 경제적으로도 효율적이다.
효과적인 유양동폐쇄술을 시행할 때 유양동폐쇄술을 시행하지 않은 경우보다 훨씬 술후 결과가 빠르다. 유양동 폐쇄술을 시행하지 않을 때에는 고막재건을 위한 측두근막의 후방부위는 facial ridge 위에 새 고막의 상피화는 유양동폐쇄술을 시행한 경우보다 매우 느릴 수밖에 없다. 저자들은 경막외농양이 심하거나 미로누공 부위에 진주종 기질을 다 제거하지 못한 경우 유양동 폐쇄술을 시행하지 않고 개방형 유양동삭개술을 시행하였는데 이 경우 유양동이 상피화되는데 걸리는 시간은 평균 8∼10주였다. 본 연구에서 12례에서 근골막피판의 일부흡수가 일어났지만 상고실은 전혀 흡수되지 않았으며 또한 유양동저부와 근골막피판 후방부에 유치된 hydroxyapatite granule 역시 전혀 흡수되지 않고 잘 유지되어 있었다.
결론
만성 활동성 중이염으로 개방형 유양동 삭개술 및 고실성형술과 hydroxyapatite granule, 연골, Schuknecht 피판을 사용하여 유양동 폐쇄술을 받았던 80례를 관찰하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
1) hydroxyapatite granule은 조직거부반응을 보이지 않았고 유양동 기저부와 후방을 폐쇄하는데 적합하였다.
2) 상고실을 폐쇄한 연골 조각들은 수술 후 장기간에도 전혀 흡수되지 않았다.
3) Schuknecht 피판은 Korner 피판과 hydroxyapatite granule 사이에서 잘 적응하여 hydroxyapatite granule만으로 폐쇄하는 것보다 훨씬 효율적이었다.
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