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Electrophysiology, Auditory and Vestibular Disorders
Korean Journal of Audiology 1998;2(2):130-134.
Change of Distortion Product Otoacoustic Emission after Middle Ear Surgery
Young Soo Kim, Moon Suh Park, Jung Ho Choi, Sang Yoon Song, Jung Hak Lee, Hun Ki Min
Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
중이수술 후 변조이음향방사의 변화
김영수, 박문서, 최정호, 송상윤, 이정학, 민헌기
한림대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

The changes of hearing status after middle earsurgery is influenced by several factors ofmiddle ear or inner ear.Distortion-product otoacoustic emissions (DPOAEs) is an objective, reliable audiologic test and its clinical applicationsare investicated widely by severalauthors. But variable factors of DPOAEs responseassociated with middleear surgery havenot evaluated. Ourstudies was focusedon thechanges of DPOAEs response aftermiddle ear surgery. Preoperative and postoperative DPOAEs changes after middle ear surgery were examined in the patients, who showed hearing threshold within 20 dBHL and showed atype A tympanogram aftermiddle ear surgery. The types ofmiddle earsurgery were intactcanal wallmastoidectomy withtympanoplasty (28 case) andmyringoplasty (2case). Ageof patientsranged 18 to 68 (meanage:34). DPOAEs response was obtained using a Otodynamic ILO92. DPOAEs response were found partially in the 14 case of total 30 case. The disapperanceof postoperative DPOAEs response which were res-ponded preoperatively were foundin the 4case. DPOAEs responseswere found lessthan 4 frequencies among basic 6 frequencies in the DPOAEs responded group. DPOAEs response rate after middle ear surgery was very low, although the patients have normal hearing threshold and type A tympanogram. Changes ofDPOAEs responseseemed tobe relatedto thechanges ofmass or stiffness effect of the middle ear. 

Keywords: DPOAEs;Middle ear surgery.
서론 중이수술 후 청각변화는 중이 및 내이의 여러 조건들의 변화에 의해 복합적으로 영향받고 있으며 초기에는 수술에 따른 물리적 장애로 인해 비정상적인 여러 생리적 조건들이시간이 경과함에 따라 정상화되어 가면서 청력도 회복되게 된다. 이러한 술후 중이기능의 미세한 변화는 순음청력기기나 임피던스 검사 등 중이강의 상태를 반영하는 측정 기기들의 점진적 발전에 의해 많이 규명되었다. 즉 일반적으로 술 후 순음청력검사는 중이의 기능적 회복을 알아보는대표적 검사로, 임피던스 검사는 중이강의 생리적 조건의 정상 상태를 판정하는 검사로 여겨져 왔다. 이음향방사(otoacousticemission)는 음자극에 대한 이음향 반응이 와우의 외유모 세포에서 생성되어이소골, 고막을 통하여 외이도에 전파되어 감지되는 것으로서 와우는 물론중이에 의한 영향을 받을수 밖에 없는 특징이있다. 이중 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission)는 주파수 대역별 분석이가능하다는 점에서 우수한 분석지표를 가지고 있다 하겠다. 이음향방사검사는 최근 객관적 청각검사로서 임상에서의 응용 분야가 확대되어 가고 있는데 중이수술과 관련하여 이음향방사에 영향을 끼칠 수 있는 변수는 아직 정리되어 있지 않다. 이에 저자들은 중이수술이 변조이음향방사의 발현에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 실험대상 1994년부터 1997년까지 4년간 한림대학부속 한강성심병원 이비인후과에서 만성중이염으로 중이 수술을 받은 환자 중 술 전, 술 후 변조이음향방사 검사를시행한 98례를 대상으로 하여 그 중 술 후 이학적 소견상 합병증이나 후유증이 없는 환자로서, 수술 2개월 후 순음청력검사 결과 250 Hz에서 8000 Hz의 전 주파수 영역에서 청력 손실이 20 dB 이하이고 고실도 검사상 A형을 나타낸 30례에 대해 분석을 하였다. 대상연령은 18세에서 68세(평균34세)였으며 성별은 남자 16명, 여자14명이었다. 수술소견상 진주종성 중이염을 가진 환자나 술 전 지속적인이루가 있었던 환자는 없었다. 대조군으로는 환자군과 동일한 연령대 및 성별을 갖고 순음청력검사 및 임피던스 검사에서 정상 소견을 보이는 성인 10명을 택했다. 수술방법 28례에서 밀폐형 유양동삭개술 및 고실성형술을 시행하였고, 2례는 고막성형술만을 시행하였다. 밀폐형 유양동삭개술을 시행한 28례 중 23례는 1형의 고실성형술을 시행했고, 2례에서 PORP columellization을, 3례에서 malleus-stapes assembly를 시행하였다. 검사장비 및 검사방법 변조이음향방사의 측정은 주위 소음이 30 dBA 이하인 방음실에서 Otodynamics ILO92 이음향방사분석기를 사용하여 수술 전과 수술 후 시행하였다. 검사의 오차를 줄이기 위하여 술 전 검사 시에는 외이도와 고실 내의 이루를 흡입기를 이용하여 제거한 후 시행하였고,술 후 검사는 적어도 2개월 이상 경과한 후 완전히 수술창이 건조해진 상태에서 일반 청력검사와 함께 2회 이상 시행하였다. 변조이음향방사의 측정 시 두 주파수 f1, f2(f2>f1)에서 지속적인 순음을 1.22(f2/f1)의비율을 유지하면서 70 dB SPL로 주었다. 검사주파수는 f2 기준으로 1 KHz, 1.5 KHz, 2 KHz, 3 KHz, 4 KHz, 6 KHz에서 측정하였고, 강도는 각 기본 스펙트럼의 2f 1-f2에서의 강도를 평균화함으로써구하였다. 청각역치는 GSI-10 Puretone audiometry(Grason-StadlerCo.)로 구했고,임피던스 검사는GSI 33Immitance analyser(Grason-Stadler Co.)로 측정하였다. 결과 대상 30례 중 14례(47%)에서만 이음향방사가 부분적으로 발현되었다. 이음향방사의 발현은 6개의 기본 주파수 중 어느 하나의 주파수에서라도 반응을 보이면 발현된 것으로 간주했다. 고실성형술 1형을 시행한 경우23례 중 11례에서, 이소골재건술을 시행한경우PO RPcolumellization은 2례 모두에서, malleus-stapes assembly는 3례 중 1례에서만 이음향방사가 기록되었다.수술 종류에 따른 이음향방사의 발현율은 Fig. 1에서 보는 바와 같다. 술 전에는 이음향방사가 발견되었으나 술후 소실된 경우도 4례 있었는데 이 환자들의 술전 평균 청력역치는 19dB이었고, 술 후 평균 청력역치는12 dB이었다. Fig. 2와 Fig. 3에서는 고실성형술 1형을 시행한 한 예(case Ⅰ)에서 수술 후 시행한 검사결과를 보여주고 있는데 술 후 순음청력검사가 정상으로 나와있지만 이음향방사는 전주파수대역에서 발현되지 않는 것을 보여주고 있다. 이음향방사가 발현된 환자에서 주파수에따른 발현 분포는 6개의 기본 주파수 대역 중 4개 주파수 대역 이상 발현된 례는 없었고, 저주파수 대역에서 비교적 높은 발현율을 보였다(Fig. 4). 대조군은 전례의 모든 주파수 대역에서 이음향방사가 발현되었다. 고찰 중이염을 가진 환자에서 중이수술 후의 중이와 내이의 상태 변화에는 여러 가지 요인들이 작용하고 있는데 여기에는 이관 및 중이 점막의 상태,병원균의 종류, 유양동의 조건 및 술식등이 포함되며 이에 대해 청각학적인 연구 결과가 많이 나와있다. 이음향방사는 Kemp1)에 의해 처음 기술되었는데 와우의 외유모 세포에서 발생되는 음향에너지로서 청신경으로 전달될 뿐만 아니라, 중이를 거쳐 외이도로 되돌아오는 것으로 알려져 있다. 따라서 이음향방사의 경로를 거치는 와우나 중이, 외이도의 여러 가지 조건에 의해 그 발현 정도가 달라질 수 있다.2) 본 논문에서는 변조이음향방사의 발현에 대한청각학적 요인 중 하나인 중이상태와의 연관성을 중이수술을 시행 받은환자의 술 전, 술 후 변조이음향방사의 발현유무를 통하여 간접적으로 알아보았다. 변조이음향방사는 정상적인 귀에서 존재하고 30데시벨을 넘는 청력손실이 있는 경우 6.7%정도에서만 발현되며3) 50데시벨 이상의 청력손실이 있으면 나타나지 않는다. 여기에는 내이의 문제 뿐아니라 소위 forward, backward transmission이 비정상인 경우도 포함되는데 즉 외이나 중이강 내의 상태 변화가 있을 경우 이음향방사의 발현이 영향을 받을 수 있다. 중이강 내의 상태에 따른 변조이음향방사의 발현에 대한 기존 저자들의 보고에 의하면 중이 내 환기관이 유치된 경우나 경미한장액성 중이염 같은 중이 내 병변은 변조이음향방사의 발현에 거의 영향을 끼치지 않는 것으로 알려져 있다.4)5) 또한 정상청력을 가진 정상 성인에서 실험적으로외이도에 압력변화를 주어 중이내의 stiffness를 증가시킨 결과 저주파수대에서 유발이음향방사의 강도가 감소되는 것을 보고한 바도 있다.6-9) 저자들의 경우 술 후 47%에서만 이음향방사가 측정되었는데 이는 유양동삭개술 및 고실성형술을 통한 중이강 내 염증의 제거와 이소골재건술을 통한 전음성 경로의 개선으로이음향방사의 경로역할을 하는 중이강 내의 상태가 호전되었어도, 임상적으로 측정되지않은 질량효과나 강직인자가 남아있기 때문인 것으로 생각되어진다. 특히 술 후 청력이 보존되고, 중이상태의 호전으로고실도 검사가 정상으로 나와 질량효과는 어느 정도 배제된 상태에서도 이음향방사가 발현되지 않는 것으로 미루어 강직인자가 더 큰 영향을 미치는 것으로 추정되어진다. 더구나 고실성형술 1형을 시행한 예 중 반수 이하에서만 이음향방사가 측정되었다는 사실은 이소골 연쇄의 기능적 변화가 아닌 다른 요소가영향을 미친다는 것을 의미한다 하겠다. 예를 들어 고막의 반흔형성이나 고실성형술에 의한 중이강의remodeling, 고막 표면적 변화 같은 중이강의 미세한 변화가 변조이음향방사의 발현에 영향을 줄 수 있을 것이다. 또 술 후 외이도의 모양과 체적의 변화가 이음향방사에 영향을 미칠 것으로 생각될 수 있으나, 전례에서 외이도 보존술식을 사용하였고 술 중 외이도를 넓혔다 하더라도 그 정도가 미세했기 때문에 결과에 영향을 미칠 정도는 아닌 것으로 추정되었다. 그 외에 임상적으로는 측정되지않는 와우의 미세한 손상이 수술 중 물리적 자극이나 항생제 용액의 내이 유입 등을 통해발생했을 가능성도 배제할 수 없다 하겠다. 연구방법에 있어서는 주파수 대역별 임피던스 검사(multi-frequency impedanceaudiometry)를 시행하지 못하고 선별검사인 일반 고실도 검사를 시행하였는데 이러한 비교적 신뢰도가 낮은 고실도 검사를 하여 중이강의 상태를 판정했기 때문에 상기한 결과가 나왔을 가능성도있다. 따라서 향후 이에 대한 전향적 추가연구가 필요하리라 생각된다. 본 연구의 결과 앞으로이음향방사를 통한 모든 임상적 연구나 판정에서 중이수술의 과거력이 있는 경우는 일단 과거력이 없는 예들과 구별하여 다루어져야 할 것으로 생각되었다. 결론 중이수술 후 주관적, 객관적청력검사 결과가 정상으로평가된 환자들에 있어서도 변조이음향방사의 발현율은 매우 낮았다. 그 이유는 중이내 미세한 질량효과, 강직인자의 변화 때문인 것으로 생각되는 바 앞으로 더 많은 증례를 통한 연구, 검토가 필요할 것으로 생각되었다.
REFERENCES
1) Lonshury-Martin BL, Martin GK. The clinicalutility of distortion product otoacoustic emission. Ear Hear 1990;11(2):144-54. 2) Hall JW 3rd, BaerJE, Chase PA, Schwaber MK.Clinical application of otoacousticemissions: What do weknow aboutfactors influencing measurementand analysis? Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:22-38. 3) BonfilsP, UzielA. Clinicalapplications ofevoked acousticemissions: Results in normally hearing and hearing impaired subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:326-31. 4) Bonfils P, Avan P, Francois M, Marie P, Trotoux J, Narcy P. Clinical significance of otoacoustic emissions: A perspective. Ear Hear 1990;155-65. 5) Owens JJ,McCoy MJ, Lonsbury-MartinBL, Matin GK.Influence of otitismedia on evoked otoacoustic emissions in children. Semin Hear 1992;13:53-66. 6) RobinsonPM, HaughtonPM.Modification ofevoked otoacousticemissionsby changesin pressure in the external ear. Br J Audiol 1991;25:131-3. 7) Schloth E, Zwicker E. Mechanicalandacousticalinfluences on spontaneous otoacoustic emissions. Hear Res 1983;11:285-93. 8) Osterhammel PA,Nielsen LH, RasmussenAN. Distortionproduct otoacoustic emissions.The influence of the middle ear transmission. Scand Audiol 1993;22:111-6. 9) Veuillet E,Collet L,Morgon A.Differential effectsof earcanal pressureand contralateral acoustic stimulation on evoked otoacoustic emissions in humans. Hear Res 1992;61:47-55.


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