| Surgical Results of Retrolabyrinthine Vestibular Neurectomy in the Meniere's Disease |
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Ho-Ki Lee, Jae Won Kim, Seong Seok Kang, Won-Sang Lee |
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Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea |
| 메니에르병 환자에서 후미로 전정신경 절단술의 수술결과 |
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이호기, 김재원, 강성석, 이원상 |
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연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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The retrolabyrinthine approach, one of various surgical approaches for vestibular neurectomy, has been widely adopted. The authors wanted to determine the usefulness and the results of the retrolabyrinthine approach by performing retrolabyrinthine vestibular neurectomy in patients with Meniere's disease. Fourteen patients, all of whom were diagnosed as Meniere's disease by AAO (American Academy Otolaryngology) criteria in 1995 and received the retrolabyrinthine vestibular neurectomy, were surveyed. We researched the differences between the preoperative hearing, vertigo, tinnitus and ear fullness and postoperative symptoms using AAO criteria and the questionnaire. As to vertigo, 12 patients (86%) showed improvement. Ten patients (71%) hearing was preserved, one person improving by 10 dB compared to preoperative hearing and no changes for nine patients. Tinnitus and ear fullness were also improved in three patients (21%). Sensory neural hearing loss above the 20 dB was observed in one patient, CSF leakage in three patients, imbalance and headache in two patients each, and meningitis in one patient and were managed with conservative management. It was concluded that retrolabyrinthine vestibular neurectomy is an effective method of controlling vertigo and preserving hearing, without any serious complications.
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| Keywords:
Vertigo;Meniere's disease;Vestibular neurectomy. |
서론
후미로접근법은 1964년 Hitselberger에 의해서 소뇌교각부 접근법에 의한 수술이 처음 도입된 후,1) 1972년 Hitselberger와 Pulec등이 삼차신경의 부분절제술에 응용하였고,2) 1978년 Hitselberger와 Brackmann등이 후미로접근법을 이용해 처음으로 전정신경절단술을 시행하였으며,3) 1980년 Silverstein이 전정신경절단술에 활용하기 시작하여 현재 현훈 치료의 수술적 접근을 위한 한 방법으로 활용되고 있다.4)
전정신경절단술을 위한 접근방법으로 후 S자정맥동 접근법, 중두개와 접근법, 경미로 접근법, 하미로 접근법 등이 현재 시행되고 있으며 근래에는 내시경을 이용한 전정신경절단술도 시행되고 있다.5) 후미로접근법은 개두술을 시행하지 않고 소뇌를 견인하지 않으면서도 8번 뇌신경을 직접 관찰할 수 있는 장점이 있어 널리 사용되고 있으나, 이 술식의 단점은 좁은 수술적 시야로 인하여 내이도로 주행하는 신경을 찾기가 용이하지 않다는 점이다.
저자들은 메니에르병 환자에서 후미로접근법을 통한 전정신경절단술을 시행하고 그 수술적 결과를 분석함으로 후미로접근법의 유용성을 알아보고자 하였다.
재료 및 방법
1990년부터 1996년까지 세브란스병원 이비인후과에서 메니에르병 진단하에 후미로접근법을 이용하여 전정신경절단술을 시행 받은 총 14명을 대상으로 하였으며, 남자가 6명, 여자가 8명이었다. 모든 환자는 내과적 치료에 전혀 반응을 보이지 않는 환자였다. 연령은 25세부터 61세까지였으며, 평균연령은 44.3세이었다(Table 1). 증상발현 기간은 6개월부터 180개월로 평균 51.6개월이었으며, 수술과거력을 가진 사람은 총 14명 중 12명이었다. 과거에 시행 받은 수술 종류로는 내림프낭감압술을 시행 받은 환자가 11명, 유양동 삭개술을 시행 받은 환자가 1명이었다. 내림프낭감압술을 시행 받은 환자 중 전정신경절단술을 시행 받기까지 걸린 기간은 3개월부터 48개월로 평균 16.4개월이었다. 환자가 술전에 호소하는 증상은 현훈이 14명 모두에서 있었으며, 청력감퇴는 11명, 이명은 12명, 이충만감은 11명에서 호소하였다(Fig. 1). 술후 추적관찰기간은 11개월부터 88개월로 평균 43.3개월이었다.
후미로접근법을 위한 해부학적 지표로서 후반규관의 가장 뒤쪽에 있는 골부미로부위와 내이도 내측구의 후순까지의 거리(15.5 mm)와 이 선과 상추체동구에 평행한 선간에 이루는 각도(7.3°)를 이용하였다(Fig. 2).6)
술후 평가방법은 1995년 AAO(American Academy Otolaryngology) Criteria7)에 근거하여 청력, 현훈(Table 2)을 평가하였으며, 이명과 이충만감에 대해서는 환자의 주관적인 증상변화여부를 묻는 설문 방법에 의해 평가하였다.
결과
현훈은 술전 6개월 동안 증상 발현횟수와 술후 18개월에서 24개월 사이 6개월 동안 증상발현 횟수를 비교하여 완전 회복된 A군은 8명, 40% 이하로 회복된 B군은 4명, 술전과 변화가 없었던 D군은 1명이었으며, 증상이 회복되지 않아 다른 치료를 필요로 한 F군도 1명이 있었다.
청력의 평가는 술전 6개월 동안에 시행한 순음청력검사와 술후 18개월에서 24개월 사이에 시행한 순음청력검사를 비교하여 10 dB 이상 좋아진 군이 1명, 변화가 없는 군이 9명, 10 dB 이상 나빠진 군이 4명이었다.
이명은 술전에 비해 증상이 좋아진 군이 3명, 변화가 없는 군이 6명, 증상이 악화된 군이 5명이었으며, 이충만감은 술전에 비해 증상이 좋아진 군이 3명, 변화가 없는 군이 9명, 증상이 악화된 군이 2명이었다(Fig. 3).
술후 감음신경성난청이 발생한 4명 중 1명에서 20 dB 이상 청력이 감소하였으며, 이는 수술 중 후반규관의 손상이 의심되었던 환자였다. 또한 뇌척수액루가 3명에서 발생하였으나 보존적 치료로 치유되었다. 2명이 불균형과 두통을 호소하였고 뇌막염이 1명에서 발생하였지만 특별한 합병증 없이 보존적 치료로 치유되었다. 창상감염, 안면신경마비, 신경학적 합병증, 두개내 출혈 등은 발생하지 않았다(Table 3).
고찰
전정신경절단술의 시술목적은 청력과 안면신경의 손상없이 전정신경을 완전히 절단함으로써 궁극적으로는 전정기관의 비정상적인 자극으로 인한 현기증상의 발현을 소멸시키는 데에 있다.8) 전정신경절단술을 시행하는 적응증은 약물치료로 호전되지 않는 경우나 내림프낭감압술이 실패한 경우를 들 수 있으며, 금기증으로는 메니에르 병이 양측성인 경우, 한쪽 청력만 가진 귀의 경우, 내과적 상태가 안 좋은 경우, 기원이 중추성인 경우를 들 수 있다.
전정신경절단술을 위한 접근방법으로는 후S자정맥동 접근법, 중두개와 접근법, 경미로 접근법, 하미로 접근법, 내시경을 이용한 방법5) 등이 현재 시행되고 있으며, 후미로접근법을 이용한 전정신경절단술은 다른 접근법과 마찬가지로 저자들마다 정의가 다소 차이가 있지만(Schuknecht -40 dB HL, 40% SD；Glasscock -50 dB HL, 80% SD；Fisch：50 dB HL, 50% SD) 청력을 보존해야 할 때 시행할 수 있고, 특히 Sil-verstein 등에 의하면9) 환자가 편두통을 호소하거나 만성두통이 있는 경우나 외측정맥동이 정상위치에 있으면서 유양동 크기가 정상크기인 경우, 내이도를 완전히 제거할 수 없을 정도로 경정맥구가 높게 위치한 경우에는 후미로접근법이 적당하다고 하였다. 또한, 이8) 등은 적응증으로 장기간에 걸친 빈번한 현기증상이 있으며 약 1년 이상의 약물요법에도 증상의 호전이 없고, 청력소실이 더 이상 진행하지 않고 있으며, 환자가 내림프낭감압술 후 현기증의 재발가능성을 인식하여 내림프낭감압술을 원치 않을 때라고 정의하고 있다. 금기증으로는 유양동이 경화성 변화를 보이는 경우, S자 정맥동이 전방전위가 되어 있는 경우, 전에 개방성 유양동 수술을 받은 경우, 메니에르 병이 양측성인 경우를 들 수 있다.
후미로접근법을 이용한 전정신경절단술의 장점으로는 중두개와 접근법보다 수술시야노출이 더 용이하며, 해부학적 시야가 수술의에게 더 친숙하고, 드릴이 경막 외에서 행해지고 있고, 중두개와 접근법에서와는 달리 측두엽 견인이 필요 없으며, 두개내 출혈 가능성이 적고, 청력보존이 가능하다. 단점으로는 청각신경과 전정신경사이의 분리선이 확실하지 않은 경우가 있어 청각신경내에 섞여 있는 전정신경성분을 완전하게 절단하기 어려우며, 청각신경의 일부가 손상될 수 있는 가능성이 많다. 또한, 수술시 신경의 근위부를 절단하므로 전정신경절이 남아 있을 수 있어 이론적으로는 절단된 지역을 지나 신경이 재생될 가능성이 있고, 수술시 미로부위 손상을 초래할 수 있으며, 내림프낭을 포함한 후두개 경막피판을 견인시 내림프낭의 손상이 발생할 수 있고, 좁은 수술적 시야로 후두개와의 노출이 용이하지 않으며, 다른 접근법에 비해 뇌척수액루가 많다는 단점이 있다. 청각신경과 전정신경사이의 분리선을 식별하는 방법으로는 전정신경이 청각신경보다 회백색으로 보인다는 것을 이용하며, 육안적으로 식별이 가능하였던 경우가 김 등10)은 72%, Silverstein등9)은 75%였다고 보고하고 있다. 또한 청각신경과 전정신경사이로 지나가는 미세한 혈관과 전방면으로 지나가는 중간신경(nervus intermedius)을 확인하므로 구별이 가능하고, 후방보다 전방에서 두신경사이의 분리선을 더 잘 볼 수 있다고 하였다. 생리적인 분리선을 알아보기 위해 양극성 전자를 사용할 수 있고, 수술시야상 신경의 윗부분의 반을 절단할 수 있다.
본 연구에서는 총 14명 중 11명에서 전에 내림프낭감압술을 시행받았으며, 1명을 제외하고 나머지 모두에서 환자들마다 다소 차이는 있었지만 이차 수술시 내림프낭에 심한 섬유화상태를 보였으며 내림프액의 유통상태를 관찰할 수 없었다.
현훈은 1995년 AAO Criteria에 근거하여 술 전후 증상발현 횟수를 비교하여 술전에 비하여 증상이 좋아진 A, B군은 12명으로 약 86%의 치료효과를 나타내었다. 현기증을 조절하기 위해 후미로접근법을 이용해 전정신경절단술을 시행한 다른 보고의 경우 저자들마다 약간 다른 결과를 보였지만 87∼100%의 치료효과를 보여,11-17) 본 연구에서 시행한 결과와 유사한 결과를 나타내었다. 그리고, 술전과 비교하여 변화가 없었던 D군은 1명, 증상이 회복되지 않아 다른 치료를 필요로 한 F군도 1명이 있었다. 현훈조절의 실패이유로는 8번 뇌신경안에 청각신경성분과 전정신경성분이 섞여 있는 지역이 있어 모든 전정신경성분을 절단되지 못한 경우를 들 수 있고, 한쪽 전정기능이 제거되었을 때 불완전한 중추보상작용 때문으로 생각할 수 있다.8)18) 본 연구에서는 이 2명 모두에서 술후 감음신경성난청이 동반된 것으로 보아 아마도 전정신경 성분과 청각신경 성분이 혼합되어 있었을 것으로 생각되며, 이로 인해 전정신경절단술을 시행할 때 일부 청각신경성분이 손상 받고 전정신경성분이 불완전하게 절단된 것으로 사료되었다.
청력보존율은 술후 청력이 10 dB 이상 좋아진 군이 1명과 변화가 없는 군이 9명으로 71%로 나와 저자마다 다소의 차이는 있으나 청력보존율을 54∼73%로 보고하고 있는 다른 보고와 유사한 결과를 보이고 있었다.14-17)20) 술후 청력이 좋아지는 이유는 술후 계속 사용하는 약물로 인한 영향, 메니에르 병 자체의 정상적인 과정, 그리고 내림프낭과 후두개와 경막의 넓은 감압술의 영향을 들 수 있다. 이 감압술이 청력 호전에 미치는 이유는 동물 실험에서 나타난 현상으로 내림프낭에 대한 감압영향이 자가면역 염증반응으로부터 내이를 보호하기 때문으로 설명하고 있다.20)
이명은 술전에 비해 증상이 좋아진 군이 3명으로 약 21%의 호전율을 나타냈으며, 다른 저자들은 31∼36%로 보고하고 있다.15)18) 이명의 악화요인으로는 청각신경의 손상, 미로혈관 및 분지의 손상, 전정미로 및 중추 청각계의 영향, 술후 회복과정에서의 주변조직의 섬유화 등을 들 수 있다.8) 이충만감은 술전에 비해 증상이 좋아진 군이 3명으로 21%의 호전율을 나타냈으며, 다른 저자들은 본 연구의 결과와는 달리 34∼53%로 보고하고 있다.15)18)
술후 합병증으로는 20 dB 이상의 청력감퇴가 온 감음신경성난청이 1명이었는데, 이는 drilling중 후반고리관의 손상으로 인한 경우였다. Luetje이 후반고리관에 손상을 준 6명에 대한 술후 청력감퇴여부를 분석한 결과에 의하면,21) 골내막이 노출된 2명은 모두 술후 청력검사상 농소견이 나왔으며, 골내막이 열리지는 않았으나 특별한 처치를 해주지 않은 2명도 역시 술후 청력검사상 농소견이 나왔다. 하지만, 골내막이 완전하였으며 Avitene 으로 처리를 해 준 2명은 술후 청력의 손상을 초래하였지만 완전 농소견은 보이지 않고 중등고도와 고도의 난청 소견을 보였다. 위의 경우도 술중 후반고리관의 노출이 확인되었으며 그 당시 수술시야가 깨끗하였으며, 흡인을 더 이상하지 않았고, 역시 Avitene 으로 처치를 해 주어 청력을 보존할 수 있었다. 본 연구에서 20 dB 이상 청력감퇴가 오지 않았지만 청력감퇴가 온 3명 중 1명은 술중 청각신경과 전정신경의 구분이 확실하지 않아 청각신경으로부터 전정신경을 분리할 때 청각신경의 부분적인 손상을 초래하였으며, 2명에서는 분명한 원인을 찾을 수 없었다. 후미로접근법 전정신경절단술 후 초래될 수 있는 청력감퇴의 원인을 살펴보면 기존의 병이 계속 진행되는 경우와 수술로 인해 청력이 나빠지는 경우를 들 수 있다. 수술로 인해 청력이 나빠지는 경우는 골분진으로 인해 상고실에 있는 이소골이 고정되거나, 이소골에 기계적인 손상을 줌으로 발생할 수 있는 전음성난청과, 와우에 연속된 이소골 또는 유양동을 통한 직접적인 기계적인 손상, 내림프낭 또는 전정도수관 손상, 견인과 분리로 인하거나 전기소작술로 인한 술후 유착으로 인한 청각신경의 손상, 또는 와우로의 혈관 공급의 차단으로 인한 청각신경의 손상 등으로 인한 감각신경성 난청이 있다.19) Silverstein 등에 의하면 후미로접근법을 이용한 전정신경절단술후 전음성난청이 약 20%에서 볼 수 있다고 하였는데,9) 본 연구에서는 전음성난청을 초래한 환자는 없었다.
후미로접근법을 이용한 전정신경절단술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 뇌척수액루, 창상감염, 경막하 농양, 불균형(imbalance), 두통, 뇌막염, 안면신경 마비 등을 들 수 있고, 가장 흔한 합병증으로는 뇌척수액루이며 발생빈도는 3∼10%로 보고하고 있다. 뇌척수액루가 많은 이유로는 다른 접근방법과는 달리 watertight하게 봉합하기가 쉽지 않기 때문이다. 본 연구에서는 뇌척수액루가 3명이었으나, 모두 요추 배액술이나 자세이동 등 보존적 치료로 특별한 문제없이 치유되어 발생빈도는 높지만 술후 빠른 시일 내에 적절한 처치를 해주면 중대한 합병증으로 발전되는 것을 방지할 수 있을 것으로 사료되었다.
술후 두통은 후 S자정맥동 접근법에서와 같이 후두신경의 손상과 경막외 골절삭으로 인해 골분진이 경막 내로 퍼져 초래되는 것으로22) 후미로접근법을 이용한 전정신경절단술은 골절삭을 경막 바깥쪽에서 시행하므로 술후 두통이 적은 것으로 되어 있다. 두통을 호소한 환자는 2명이었으며, 이중 두통을 호소한 2명 모두 술후 당시에는 두통을 호소하였으나, 추적 관찰하는 동안 큰 문제없이 호전된 양상을 보였다.
한명에서는 뇌막염이 발생하였으며, 원인으로는 뇌척수액루가 동반되어 있어 상행성 감염으로 추정되었으나, 술후 빠른 시일 내에 뇌척수액루를 위한 요추천자와 유양동 압박처치, 항생제 요법으로 별 문제 없이 치유되었다.
요약
후미로 전정신경 절단술은 내과적 치료에 반응이 없거나 내림프낭감압술을 실패한 메니에르병 환자에게 적용될 수 있으며, 본 연구에서는 약 86%에서의 현훈치료효과를 나타냈으며, 중대한 합병증은 관찰되지 않았다. 청력은 71%에서 보존되었으며, 이명과 이충만감은 약 21%에서 호전을 보였다. 결론적으로 후미로 전정신경 절단술은 메니에르병 환자에서 현훈을 조절하고 청력을 보존하는데 매우 효과적인 방법으로 사료되었다.
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