Microvascular Decompression Surgery for Severe Tinnitus：Analysis of Results and Selection Criteria

Park, Chul Won; Park, Hye Kyung; Lee, Seung Hwan; Kim, Ki Tae; Ko, Yong

Original Article

auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2001;5(1):41-45.

Microvascular Decompression Surgery for Severe Tinnitus：Analysis of Results and Selection Criteria

Chul Won Park¹, Hye Kyung Park¹, Seung Hwan Lee¹, Ki Tae Kim¹, Yong Ko²

¹Department of Otolaryngology
²Neurosurgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

이명의 치료로 미세혈관 신경감압술：결과 및 적응증의 분석

박철원^¹^, 박혜경^¹^, 이승환^¹^, 김기태^¹^, 고 용^²

^¹한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
^²신경외과학교실

Abstract

Background and Objectives：Tinnitus, which is known one of the least curable disease or symptoms, consists in persistent ringing, buzzing, or noise in ears. Many peoples are suffering all their lives from tinnitus, which is present 24 hours a day and cannot be controlled with medication. Many medications and techniques are used to control this disastrous tinnitus, but remain some patients without improvement. Jannetta insisted tinnitus was one of the hyperactive cranial nerve disease compressed by cranial vessels. This study was designed to obtain the better postoperative results through the analysing the age and sex, operative findings, radiologic causative vessels and symptom improvement whether or not in the future.

Materials and Methods：We reviewed fifty nine patients received the microvascular decompression for severe tinnitus from 1996 to 1997. Postoperative improvement about tinnitus was examined by way of questionnaire. In addition, past history, neurologic examination, audiologic finding including brainstem evoked response audiometry, magnetic resonance imaging, intraoperative feature and postoperative complication were assessed from the chart review.

Results：Those were as follows；1) The causative vessel was mainly the anterior inferior cerebellar artery (AICA) and tinnitus was improved markedly when the causative vessels were AICA and/or vein. 2) The age before 45 male patients were more markedly improved than age after 45 female. 3) The patients identified causative vessels on magnetic resonance imaging were more markedly improved. 4) The most common postoperative complication were meningitis.

Conclusions : Tinnitus in not a incurable symptom but a disease that can be cured by microvascular decompression. The ideal candidates for favorable outcome for microvascular decompression are female, age before 45, identified compressing vessel on magnetic resonance imaging, single causative vessel and short duration of symptom.

Keywords: Microvascular decompression;Tinnitus.

교신저자：박철원, 133-791 서울 성동구 행당동 17번지
전화) (02)2290-8580, 전송) (02)2293-3335, E-mail) hyent@chollian.net

서 론

산업사회의 발달 및 각종 물질문명의 홍수 속에 이명은 차츰 그 빈도가 증가하는 추세이나 그 정확한 원인이나 치료가 확립되어 있지 않은 실정이다. 이명은 치료가 되지 않는 증상중의 하나로 여겨지며 환자는 하루종일 이명의 고통에 시달린다. 여러 가지 약물요법 및 이비인후과적인 보존적인 치료법이 행하여 졌으나 그 효과 면에서 만족할 만하지 못한 상황이다. 그러나 Jannetta¹⁾²⁾가 삼차신경통, 안면경련, 슬상신경통, 경련성 사경 등의 뇌혈관 압박질환이 있음을 입증하면서 이명의 하나의 원인적 요소로서 청신경이 뇌간으로 들어가는 부위에서 뇌혈관에 의한 압박이 일으킬 수 있다는 혈관 압박설이 대두되면서 뇌혈관 감압술이 새로운 치료방법의 하나로 나타났다.
이에 저자들은 이명의 치료 방법으로 뇌혈관 신경갑압술을 시행 받은 환자를 대상으로 이명의 원인에 대한 고찰과 술 후의 환자의 주관적인 만족도 및 수술의 적응 대상을 분석하여 향후 치료법의 하나로 제기하며 또한 이상적인 수술적응증을 제시하여 보다 나은 술 후 결과를 얻고자 하였다.

대상 및 방법

환자군 및 환자군 선택

1998년 1월부터 1999년 7월까지 한양대학병원에서 이명으로 뇌혈관 신경감압술을 시행 받은 환자 남자 35명, 여자 24명 총 59명을 대상으로 하여 연령은 27세에서 73세까지로 평균 49.1세였다. 이명은 일측성인 경우가 42명(71.2%)이었고, 질병의 이환기간은 2개월에서 240개월로 평균 69.6개월이었다. 수술환자의 선택은 증상이 하루종일 지속된 경우, 연령이 80세 이하, 약물요법이나 기타 보존적인 치료에 반응이 없었던 경우, 수술 받은 기왕력이 없는 경우로 하였다.

이신경학적 검사소견

청력검사로 순음청력검사, 어음청력검사, 이명도 검사, 뇌간 청성 유발 반응검사와 전정기능검사 등을 시행하였으며 순음청력검사상 난청은 49명(83%)이었고 어음청취평균은 50.8 dB, 이명의 정도는 평균 4041 Hz, 79.1 dB이었으며 뇌간청성유발반응검사상 비정상적인 소견을 보인 경우는 44명(74.6%)에 해당하였다.

동반 증상 및 질환

난청이 49명으로 가장 많았고, 현훈이 27명에서 보였으며 슬상신경통이 6명, 일측 안면경련이 2명, 청신경종양이 2명, 지주막 낭종이 1명이었다.

방사선학적 검사소견

전례에서 핵자기공명영상을 얻었으나 확실하게 압박하는 혈관을 찾을 수는 없었고 TOF(time of flight) image에서 8번 뇌신경주변의 vascular loop나 dot로 보인 경우 의심할 수 있었다.

수술방법

수술은 전례에서 전신마취 하에 측와위에서 시행하였다. Retromastoid craniectomy한 후 dura를 열고 소뇌를 측면으로 편위시키지 않고 지주막을 열어 8번 뇌신경을 노출시켰다. 신경으로부터 혈관을 분리하고 혈관과 신경사이에 장벽으로 Teflon patch를 삽입한 후 dura를 닫고 bone chip을 이용해 결손부위를 막고 수술을 끝마쳤다.

결과의 해석 및 통계처리

결과의 해석은 증상의 호전정도를 전화설문 및 이명도 청력검사를 통해서 얻은 후 호전정도가 75%이상 호전되어 수술 결과에 만족하는 경우를 grade I, 호전 정도가 50%이상으로 수술 결과에 불만은 없는 경우를 grade II, 호전 정도가 50%이하로 수술 결과에 만족치 못하는 경우를 grade III, 전혀 호전된 정도가 없는 경우를 grade IV로 잡았으며 통계처리는 Chi-square법으로 분석하였다.

결     과

수술 결과

전반적으로 호전된 결과를 보았을 때 grade I이 30례(50.8%), grade II가 21례(35.6%), grade III가 4례 (6.8%), grade IV가 4례(6.8%)로 호전 정도가 50%이상으로 어느 정도 수술에 만족을 하는 경우(gradeI, II)가 86.4%이었다.

원인혈관에 따른 결과

원인혈관은 주로 전하소뇌동맥이었으며 전하소뇌동맥인 경우가 23명(39%), 전하소뇌동맥과 정맥이 같이 있었던 경우가 25명(42.4%), 정맥만 있었던 경우가 7명(11.9%), 후하소뇌동맥인 경우가 2명(3.4%), 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥이 같이 있었던 경우 및 전하소뇌동맥, 후하소뇌동맥 및 정맥이 같이 있었던 경우가 각각 1명(1.7%)에 해당하였으며 증상의 호전정도를 비교해볼 때 원인혈관이 단일혈관인 경우가 통계적으로 유의하게 술 후 좋은 결과를 보였다(p=0.003, Table 1).

연령 및 성별에 따른 결과

여자의 경우 grade I이 17명, grade II가 7명이었고 남자의 경우 grade I이 13명, grade II가 14명으로 여자가 남자의 경우보다 통계적으로 유의하게 술 후 결과가 좋았다(p=0.03, Table 2). 연령은 grade I이 된 경우 평균 41.3세, grade II가 평균 44.5세, grade III가 52.7세, grade IV가 53.8세로 연령이 45세미만인 경우가 통계적으로 유의하게 술 후 좋은 결과를 보였다(p=0.05, Table 2).

질병의 이환기간 및 핵자기공명영상 속견에 따른 결과

grade별로 질병의 평균 이환기간을 보면 grade I이 49.7개월, grade II가 67.5개월, grade III가 45.5개월, grade IV가 72.9개월로 이환기간이 짧은 경우가 긴 경우보다 예후가 좋았지만 통계적인 유의성은 없었다(p>0.05, Table 3). 핵자기공명영상에서 원인혈관이 확인된 경우는 grade I이 73.3%, grade II가 57.1%, grade III가 50% 및 grade IV가 25%로 원인혈관이 확인된 경우가 확인되지 않은 경우보다 통계적으로 유의하게 술 후 좋은 결과를 보였다(p=0.03, Table 3).

술 후 합병증

술 후 합병증으로는 뇌막염이 2명(3.4%)으로 가장 많았고, 그 외에 일시적인 뇌척수액 누출, 일시적 난청, 안면신경마비 및 뇌부종이 각각 1명(1.7%)씩 발생하였다.

고     찰

이명의 원인에 대하여 많은 학자들이 여러 이론을 제시하였으나 정립된 학설은 없고, 청신경의 감각이상, 자율신경계의 부조화에 의한 이차적인 혈관 수축, 중이강의 염증에 의한 고실신경총의 자극, 고색신경의 과민, 코티씨기관의 부종, 내이혈관의 순환장애, 이내근의 긴장에 의한 내이액의 압박 등이 원인이라고 주장하고 있으며³⁾ Hilding⁴⁾은 개막(tectorial membrane)의 기능을 발휘하지 못하면 이것이 내이유모세포의 유모를 눌러서 이명이 발생한다고 하였다. 한편 Shea와 Harell,⁵⁾ Melding 등⁶⁾은 유모세포의 손상이나 청신경로(neural pathway)의 손상으로 인하여 손상된 auditory reflex arc의 rhythmic hyperactivity에 의하여 발생한다고 하였으며, lidocaine이 auditory reflex arc내에 발생된 rhythmic hyperactivity를 차단시킴으로서 이명을 억제한다고 주장하였다.
삼차신경통, 안면경련, 설인신경통, 이명 같은 혈관압박과 연관된 뇌신경질환은 두 가지 가설로 설명되는데, 첫번째는 뇌혈관, 골, 종양 등의 손상에 의한 뇌신경의 hyperactivity이고 두 번째는 만성적으로 손상 받은 dorsal root axon이 과민해지고 지속적인 전위를 발생한다는 것이다.⁷⁾ Calvin 등⁸⁾에 의하면 삼차신경통은 혈관이 삼차신경의 root와 접촉하고 있는 부근에서의 전도증가에 의한다고 하였다. 그들은 neural activity의 증폭과 손상 받은 신경섬유사이의 cross-transmission이 비정상적인 neural activity를 유발하고 이것이 통증을 일으킨다고 제안하였다.
Moller⁹⁾는 약물요법으로 치유되는 이명환자에는 두 번째 요소가 있다고 하였는데 피로, 비타민 결핍, 고령화에 따른 뇌의 축소, 바이러스 감염, 또는 두개골절 같은 외상 등이 이에 해당한다고 하였다.
본 연구에서 8번 뇌신경을 압박하고 있는 동맥 및 정맥을 찾을 수 있었는바 주된 원인혈관은 전하소뇌동맥이었으며 수술도중 전형적인 환자를 경험하였는데, 8번 뇌신경이 변색되었고 동맥에 의해 압박되어지는 부위에서 크기가 줄어들어 있었던 환자로 수술 후 즉시 이명이 사라졌으며 이는 혈관압박설의 유력한 증거라 할 수 있었다.
Jannetta¹⁾는 삼차신경통의 원인이 되는 혈관을 증명하였고 아울러 삼차신경통과 일측안면경련에 대해 최초로 미세혈관 감압술울 시행하여 좋은 결과를 보고하였다. Moller 등¹⁰⁾은 이명에 대한 혈관 감압술의 결과에 대해서 처음으로 발표하였는데, 성공률은 51.4%이었다. 본 연구에서는 이보다 성공률이 높은데 이는 보다 적절한 환자의 선택이 그 이유라 하겠다. 기존의 혈관감압술이 이명을 호전시키지 못한 여러 가지 요소를 살펴보면 첫번째는 수술 받은 모든 환자가 뇌혈관압박이 있었던 것은 아니라는 사실이다. 이독성 항생제, 소음노출과 연령과 연관된 변화 등 여려가지 다른 이유가 8번 뇌신경보다 와우에 영향을 미쳐 이명을 일으킬 수 있다. 따라서 수술을 시행 받는 환자의 선택에 있어서 보다 복잡한 절차가 있어야 한다.¹¹⁾ 두번째는 혈관 압박이 수술에 의하여 적절히 해소되지 않는데 이는 원인혈관이 8번 뇌신경으로부터 모두가 제거되는 것은 아니기 때문이다.¹⁰⁾ 세 번째는 혈관압박에 의한 8번 뇌신경의 손상은 수술 후에도 남아있기 때문이다. 혈관압박에 의한 신경손상이 치유되기까지는 어느 정도 시간이 걸리는데 보통은 1년 이상의 시간이 소요된다.²⁾ 네번째는 혈관압박에 의한 신경손상의 위치가 보다 중심쪽 일때는 비가역적일수도 있고 회복되는데 보다 많은 시간이 소요된다는 것이다.¹⁰⁾ 하지만 회복되는데 필요한 시간을 결정하는 8번 뇌신경핵의 reorganization에 대한 충분한 지식을 갖고있지 못한 실정이다. 다섯 번째는 이러한 이명을 치료하는 능력은 질병의 이환기간과 연관되어 있다는 사실이다. 실제적으로 최근의 치료 례에서 이명의 이환기간이 길 때 술 후 증상의 호전이 없거나 경미한 정도이다.
남자에 비해서 여자에서 술 후 증상의 호전정도가 높은데 이는 혈관압박에 의한 질환의 빈도가 남자보다 여자에서 높다는데, 그 이유가 있다고 하겠다.¹²⁾
Moller 등¹³⁾은 뇌간청성유발반응검사에서 wave III의 잠복기는 유사한 난청이 있으면서 이명은 없는 환자에서 통계적으로 차이를 보이지 않으나 wave V의 잠복기는 이명만을 갖는 환자에서 통계적으로 유의하게 짧은 것으로 나타났다고 하였다. 이와 같은 결과는 이명을 일으키는 생리적 이상의 위치는 보다 중심부근에 있다는 것을 의미한다고 하였다.¹⁴⁾
청력소실이 이 수술의 가장 흔한 합병증이라 하겠다. 하지만 수술 중 8번 뇌신경의 조심스러운 처치, 전기응고장치의 사용으로 인해 열 손상 받는 것 방지, 뇌간청성유발반응의 술 중 monitoring 등으로 이러한 합병증을 줄일 수 있다 하였다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 뇌막염이 2명으로 가장 많았으나 보존적인 처치로 호전되었고 일시적인 난청이 1명 있었으나 술 후 회복되었다. 이러한 합병증의 이환률을 줄이기 위해서는 수술시 좀더 세심한 수기, 수술 중 neurophysiological monitoring이 필수적이라 하겠다.

결     론

이명의 원인에 대해서는 많은 가설이 있으나 아직 정립된 것이 없는 실정이다. 그 중 뇌혈관압박에 의한 뇌신경질환의 하나로 여기는 것이 미세혈관 신경감압술의 이론적 근거가 되는 것이고 적절한 환자의 선택과 수술수기상의 문제, 수술시 monitoring으로 약물요법 및 보존적인 치료법에 반응하지 않는 심한 이명으로 고통받는 환자에게 해결책을 제시할 것이다. 좋은 결과를 얻기 위한 이상적인 환자는 45세 이하의 여자환자, 이명의 이환기간이 짧은 환자, 핵자기공명영상에서 원인혈관이 확인된 경우, 수술 소견상 원인혈관이 단일혈관인 경우 등이라 하겠다. 또한 좀 더 추적관찰을 해서 만족도를 조사해보면 더 나은 수술 적응증 선정에 도움이 되리라 사료된다.

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