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auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2001;5(1):57-59.
A Case of Pulsatile Tinnitus Following Traumatic Superficial Temporal Arteriovenous Fistula
Keum Hyung Lee, Beom Cho Jun, Jae Hyun Seo, Young Hak Park
Departmet of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, The Catholic University, Seoul, Korea
외상성 천측두 동정맥루에 의한 박동성 이명 1례
이금형, 전범조, 서재현, 박영학
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 이비인후과학교실
Abstract

The superficial temporal artery runs a long and relatively exposed course in the scalp. Particularly, this vessel is vulnerable where it crosses the sharp edge of the superior temporal line, which is devoid of an underlying cushion of muscle. Recently, the authors experienced one case of post-traumatic superficial temporal arteriovenous fistula. This case confirmed by angiography and was treated successfully by percutaneous transarterial embolization which resulted in the disappearance of tinnitus.

Keywords: Traumatic arteriovenous fistula;Tinnitus.

교신저자:전범조, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1
            전화) (031) 820-3572, 전송) (031) 847-0038, E-mail) otojun@cmc.cuk.ac.kr

서     론


천측두 동맥은 이하선을 관통하여 측두골의 돌기를 가로질러 두피에 혈관공급을 하는 동맥으로 관골돌기를 지나는 부위부터 단지 근막과 피부만으로 덮혀있게 된다. 특히 상측두선과 만나는 부위에서는 보다 손상받기 쉬운데 이는 근육에 의한 완충작용이 없는 부위이기 때문이다. 
외상으로 인하여 천측두 동맥의 출혈, 혈관폐색, 동맥류, 동정맥루가 발생할 수 있다. Holt 등1)은 외상성 동정맥 누공의 가장 흔한 동맥이 천측두동맥, 안면동맥, 외경동맥의 순이라고 하였다. 
저자들은 두부에 둔상에 의한 외상 후 발생한 좌측 박동성 이명을 주소로 내원한 환자에서 혈관 조영술과 코일을 이용한 색전술을 통하여 천측두 동정맥루를 진단, 치료할 수 있었기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

56세 남자 환자가 2개월간의 좌측 박동성 이명을 주소로 내원하였다. 
환자는 2개월 전에 좌측 전이개부에 나무에 의한 둔상을 입은 후 두통, 현훈, 이충만감과 함께 좌측 박동성 이명이 발생하였고 현훈은 외상 후 수일이내 소실되었으나 이명과 이충만감이 지속되어서 본원 외래 방문하였다. 사회력과 가족력에는 특이사항이 없었다. 
이학적 소견에서는 좌측 전이개부에서 심박과 동시성의 박동성의 잡음이 청취되었고 진동(thrill)이 촉진되었다. 잡음은 좌측 경동맥 부위를 압박하거나 상체를 앞으로 기울일때 증가되었다. 고막의 색깔과 움직임은 모두 정상범위였다. 고막 운동성검사(tympanogram)는 양측 모두 A형이었으나 좌측의 심한 곡선동요(fluctuation)를 볼 수 있었다(Fig. 1). 순음 청력 검사상 우측 기도청력은 25 dB, 골도 청력은 20 dB, 좌측 기도청력은 35 dB, 골도 청력은 30 dB이었다. 유양동 X선 검사에서도 특이소견은 없었다. 
입원후 경피적 혈관조영술을 시행하였으며, 미세카테터(microcatheter)로 좌측 대퇴동맥을 경유하여 좌측 외경동맥에 접근하여 좌측 천측두 동맥과 천측두 정맥사이에 형성된 누공을 확인할 수 있었고 누공에 Vortex Platinum coil(2×6 mm) 5개를 장착하여 누공을 성공적으로 폐쇄하였다(Fig. 2). 
술후 환자의 좌측 박동성 이명은 소실되었고 약간의 전이개부 연부조직 종창과 두통이 발생하였으나 입원기간중에 줄어드는 양상을 보였으며, 5일 후 특별한 문제없이 퇴원하였다. 5개월 경과후 외래 통원치료 관찰시 연부조직 종창과 두통은 소실된 상태였으며 특별한 합병증이나 재발의 징후는 관찰되지 않았고 고막 운동성 검사상 정상소견이 관찰되었다. 

고     찰

이명은 일반적으로 환자 자신만이 느낄수 있는 자각적 이명이 흔하며, 드물게 타인에 의해서도 감지될 수 있는 타각적 이명도 발생한다. Atkinson등2)은 타각적 이명이 혈관의 이상, 구개근육 경련, 비인강음, 악관절 질환 등으로 인하여 발생할 수 있다고 하였다. 이중 혈관의 이상으로 인한 이명은 심장박동에 일치해서 들리는 것이 특징이며 그 원인으로 Bredlau 등3)은 두경부의 동정맥루, 고혈압, 두경부의 혈관종, 대동맥 교착(Coarctation of Aorta), 심한 빈혈, 임신, 측두골 및 귀주변의 급성 염증, 갑상선 기능 항진증 등을 지적하였다. 
두경부의 외상성 동정맥 누공의 가장 흔한 공급동맥은 천측두 동맥이며4) 외상의 종류로는 둔상, 술후 손상, 관통상 등이 있다. 천측두 동맥은 외경동맥으로부터 분지하여 측두골의 전이개 관골궁 근부를 지나며 피부 및 근막으로만 덮여 있는 해부학적 특성으로 인하여 외상에 의해 손상받기 쉽다.5) 외상 후 일정 기간이 경과한 후 박동성 이명이 생기는 것이 보통인데 이는 원위부 정맥이 확장하는데 시간이 필요하기 때문이다.6)
외상성 동정맥 누공의 이학적 소견으로는 청진상 잡음, 촉진시 진동과 연부조직 종창이며, 경동맥에 영향을 주지 않을 정도의 가벼운 경부 압박으로 이명은 감소하며 머리를 반대측으로 기울일때는 흉쇄유돌근의 수축과함께 제 2 경추에 닿는 경정맥 내의 혈류량 증가로 이명은 증가하고 동측으로 기울일 때 이명이 감소한다.7) 그 외에도 Valsalva법과 호기시에는 이명이 감소하고 흡기시에는 증가한다고 하였다. 객관적 이명의 진단은 Toynbee관을 외이도에 삽관하거나 이개주위를 청진하여 진단 할 수 있고, 이명의 크기가 아주 작은 경우는 phonocephalography나 전자식 청진기를 이용하는 방법이 있다. 고막운동성 검사에서 곡선의 동요를 보인다. 확진을 위한 가장 중요한 검사로 혈관조영술이 있다. 
동정맥누공은 자연 치유되는 경우도 있는 것으로 알려져 있으나 대부분 치료가 필요한데, 치료방법에는 수술적 결찰과 비수술적 방법이 있다. 수술적 결찰은 누공의 해부학적 위치가 외과적인 접근이 용이하거나 병변부위가 외경동맥의 분지중 하나에만 국한된 경우에 효과적이지만,8) 누공을 통한 혈류량이 많아 대량 출혈이 유발될 수 있는 경우는 수술적 접근이 불가능하며 병변부위에 관여하는 동맥이 다수인 경우는 재발의 가능성이 높다.9) 최근에는 선택적 동맥 색전술 및 색전물질의 개발로 비수술적 방법이 시도되고 있는데,10) 과거에는 동맥내 접근법을 통해 해리형 풍선 색전술이 많이 시도되었으나 풍선이 누공부위로부터 전이하거나 동맥의 내피박리, 풍선의 조기수축 및 파열 등의 단점이 있어서 최근에는 코일을 이용한 색전술이 더 많이 시도되고 있다.11) 코일을 이용하는 경우는 누공의 확실한 해부학적 위치파악 및 색전부위의 선택이 중요하다. 

결     론 

저자들은 외상성 천측두 동정맥루에 의한 이명 환자에서 경피적 혈관접근술로 동정맥루 부위에 coil을 삽입하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 


REFERENCES

  1. Holt GR, Holt JE, Cortez EA, Thornton WR, Young WC, Antonio S. Traumatic facial arteriovenous malformation. Laryngoscope 1980;90:2011-20.

  2. Atkinson M. Tinnitus aurium. 1947;45:68.

  3. Bredlau EA. Objective tinnitus aurium. Arch Otolaryngol 1938;28:193-8. 

  4. Rich NM, Hobson II RW, Collins Jr GJ. Traumatic art-eriovenous fistula and false aneurysm: A review of 558 lesions. Surgery 1975;78:817-25.

  5. Hyshaw C, DiTullio M, Renandin J. Superficial temporal arteriorvenous fistula. Surg Neurol 1979;12:46-8. 

  6. Cho YB, Kim HJ, Lee GW, Kim SH, Kim JG. An objective tinnitus treated with percutaneous embolization In a fitula of superficial temporal artery: A case report. Korean J Otolaryngol 1994;37:830-6. 

  7. Kim HC, Yoon TH, Lee KC, Kim SH. Unilateral pulsatile tinnitus: A case report. Korean J Otolaryngol 1993;36: 342-6. 

  8. Chandler JR. Diagnosis and cure of venous hum tinnitus. Laryngoscope1983;98:892-5. 

  9. Berestein A, Scott J, Choi IS, Persky M. Percutaneous embolization of arteriovenous fistula of the external carotid artery. AJNR 1986;7:937-42. 

  10. Ricketts RR, Finck E, Yellin AE. Management of major arteriorvenous fistula by arteriographic technique. Arch Surg 1978;113:1153-9. 

  11. Agrawal R, Flood LM, Bradey N. Iatrogenic pulsatile tinnitus. J Laryngol Otol 1993;107:445-7.



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