Transtentorial Retrolabyrinthine Approach for a Case of Meningioma

Jang, Chul-Ho; Kim, Young-Ho; Jung, Jae-Kwon; Oh, Cha-Kun

Case Report

auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2001;5(2):154-156.

Transtentorial Retrolabyrinthine Approach for a Case of Meningioma

Chul-Ho Jang, Young-Ho Kim, Jae-Kwon Jung, Cha-Kun Oh

Department of Otolaryngology, Wonkwang Medical School, Iksan, Korea

경천막 후미로 접근법에 의한 뇌수막종의 수술

장철호^, 김영호^, 정재권^, 오차근

원광대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

Transtentorial retrolabyrinthine approach was used for the treatment of lesions to the petrous apex, the clivus, and the tentorium. It is based on the combination of two operations already prposed：the retrolabyrinthine approach and the transtentorial approach. Recently we experienced a transtentorial retrolabyrinthine approach for a case of meningioma with a intact hearing. We report it with brief review of literatures.

Keywords: Transtentorial retrolabyrinthine approach;Meningioma.

교신저자：장철호, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2
전화) (063) 850-1311, 전송) (063) 841-6556, E-mail：chul@mail.wonkwang.ac.kr

서 론

두개저 수술에서 경천막 후미로 접근법(Transtentorial retrolabyrintine approach)은 1991년 Canalis 등¹⁾에 의해 처음으로 제안된 수술방식으로 추체첨부 병변과 경사대(clivus), 천막(tentorum)에 병변이 있을 때 적용된다.
병변의 크기가 적을 경우 후미로 접근법에 의해 가능하지만 병변이 큰 경우는 후미로 접근법만으로는 수술시야가 좁아 수술이 곤란하다.
국내에서는 후미로 접근법은 Lee 등²⁾에 의한 메니에르병 환자에게 시술한 전정신경차단술이 보고되었으나 경천막 후미로 접근법은 보고되어 있지 않다. 저자들은 최근 청력이 보존된 후두개저에 위치한 뇌수막종 1례를 경천막 후미로 접근법에 의해 수술하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

약 2년전부터 발생한 dysarthria를 주소로 내원한 57세 여자환자로서 그간 별다른 evaluation없이 지내던 중 최근 1개월 전부터 증상 심해지면서 빈번한 흡인,연하장애 등의 증상 동반되어 타병원에서 Brain MRI시행후 본원 신경외과로 2001년 7월 3일 전원되었다. 과거력상 특이사항은 없었으며 이학적 검사상 우측에 안면신경마비(House-Brackmann grade II)가 동반되어 있었으며 구음장애가 있었고 구개수는 좌측으로 변이되어 있었으며, 혀는 우측으로 변이되어 있었다. 정신상태는 alert하였으며 운동실조(ataxia)를 동반하고 있었다. 귀, 두경부, 비강은 정상이었으며 혈액,소변 검사소견, 폐 사진, 심전도 등도 정상범위였다. 환자의 청력은 순음청력검사상 정상이었으며 측두골 전산화촬영 소견상 측두골 함기화는 정상이었으며 후미로 유양봉소는 잘 발달되어 있었다. 수술전 자기공명영상 소견에서는 종양내에 석회화를 관찰할 수 있었으며 추체사대에서 소뇌의 연수와 뇌교를 압박하는 4×5 cm 크기의 종양이 관찰되었으나 본 영상에서는 뇌신경 압박 부위를 확실히 발견하기는 힘들었다(Fig. 1).

수술방법

전신마취하에서 후이개구로부터 4 cm 뒤에 협골근부터 유양동첨부까지 절개를 가한뒤 골막을 박리한 후, Midas drill을 사용하여 유양동 삭개술을 넓게 시행하였다. 이소골을 보호하기위하여 이소골위에 cottonoid를 대었으며 이는 또한 상고실을 통하여 중이강으로 골가루가 유입됨을 방지하기 위함이었다. 안면신경의 유양부골부, 수평반규관, 후방반규관의 골부위를 확인하였으며 하방으로는 경정맥구를 확인하였다. 또한 S상정맥과 후방을 완전히 노출시켰으며 S상 정맥과 후방반규관, 안몀신경관 사이의 유양봉소를 완전제거한후 뇌경막을 노출시켰으며 유양동천개의 유양봉소를 완전제거후 중두개와 뇌경막을 완전히 노출시켰다. 이때 내림프낭은 손상이 가하지 않도록 보존하였다. 후미로부위의 뇌경막에 절개를 가하였으며 절개연의 가장자리에 봉합사를 연결하여 견인하였다(Fig. 2). 신경외과팀이 교체되어 중두개와 뇌경막에 절개를 가하였으며 중두개와와 후미로 사이에 절개를 가하고 천막을 제거한후 S상 정맥과 중두엽을 견인하였다. 지주막을 제거한후 5, 7, 8, 9뇌신경과 뇌수막종이 노출되었다(Fig. 3). Debrider와 tumor forcep을 사용하여 종양을 제거한후 뇌경막은 봉합하였으며 그위를 fibrin glue을 사용하여 측두근막으로 덮고 복부에서 채취한 지방조직을 충전한다음 골막, 피부하 조직을 봉합한후 피부 절개부위를 봉합하였다. 환자는 수술후 수두증 같은 합병증은 발생하지 않았으나 수술시 미주신경이 약간 견인되어 술전에 보였던 오연이 지속되었으나 다른 문제점은 보이지 않았다. 환자는 현재까지 추적 중에 있으며 수술후 조직검사는 섬유성 뇌수막종으로 확진되었다.

고     찰

경천막 후미로 접근법의 장점은 S상 정맥을 결찰할 필요가 없으며 소뇌의 견인이 최소화된다. 이에 반해 후S상정맥 접근법(retrosigmoid approach)는 청력 보존이 가능하며 소뇌교각의 하부 종양에 접근이 가능하나 수술후 두통과 뇌척수액 유출의 빈도가 높다는 단점이 있다. 주로 경천막 후미로 접근법은 뇌수초종,³⁾ 뇌수막종, 표피양(epidermoid)⁴⁾와 같은 extraaxial lesion의 제거에 적용되며 5, 8, 9 신경과 같은 뇌신경 절제술, 뇌신경혈관감압술, 뇌기저동맥류⁵⁾ 등에 적용이 된다. 본 증례에서는 술전부터 종양에 의한 7, 9, 10, 11 뇌신경의 압박이 있었다. 따라서 이러한 증상이 발현초기에 조기에 진단이 되어야 한다. 본 수술시 주의점은 측두엽이 견인될 때 Labbe 정맥이 수술시 보호되어야 한다는 점이다.⁶⁾ 또한 뇌신경 및 혈관들이 손상되서는 안된다.
수술후 발생할 수 있는 합병증들로는 안면신경 손상, 뇌척수액 유출, 뇌막염, 구역질반사 기능 저하, 6번 뇌신경 마비, 연하장애, 패혈증, 편측부전마비, 폐렴, 뇌혈종 등⁷⁾이 발생할 수 있다.

요     약

청력보존을 위한 경천막 후미로 접근법은 뇌수막종과 같은 거대한 소뇌교각 종양에 유효한 접근법으로 사료된다.

REFERENCES

Canalis RF, Black K, Martin N, Becker D. Extended retrolabyrinthine transtentorial approach to petroclival lesions. Laryngoscope 1991;101:6-13.
Lee WS, Kim TH, Kim YM. Retrolabyrinthine vestibular neurectomy in Meniere's disease. Korean J Otolaryngol 1993;36:32- 9.
Molony TB, Kwartler JA, House WF, Hitselberger WE. Extended middle fossa and retrolabyrinthine approaches in acoustic neuroma surgery: case reports. Am J Otol 1992;13:360-3.
Somers T, Vercruysse JP, Govaerts P, Offeciers E. Giant congenital intracranial epidermoid tumor: a case report. Acta Otorhinolaryngol Belg 2001;55:77-81.
Motoyama Y, Ohnishi H, Koshimae N, Kanemoto Y, Kim YJ, Yamada T, et al. Direct clipping of a large basilar trunk aneurysm via the posterior petrosal (extended retrolabyrinthine presigmoid) approach-case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000;40:632-6.
Al-Mefty O, Fox JL, Smith RR. Petrosal approach for petroclival meningiomas. Neurosurgery 1988;22:510-7.
Darrouzet V, Guerin J, Aouad N, Dutkiewicz J, Blayney AW, Bebear JP. The widened retrolabyrinthine approach: A new concept in acoustic neuroma surgery. J Neurosurg 1997;86:812-21.