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Background
and Objectives：Treatment plan of idiopathic sudden hearing loss is improvement of vascularity, vascular viscosity, improvement of anti-PLT effect, dilation of peripheral blood system, and inhibition of viral replication. Surgery such as stellate ganglion blockage and carbogen inhalation therapy was also used. But each drug and other treatment have advantages and disadvantages also. So we evaluate the toxicity of those drugs used for treatment of Idiopathic sudden hearing loss patients and evalaute further treatment modality when adverse effects develops.
Materials and Methods：This retrospective study review the patients records in case of Idiopathic sudden hearing loss. Sixty six cases who had been admitted to Hanyang University Hospital from March 1998 to December 2000 were analysed retrospectively several factors such as age, sex, presenting subjective symptoms after medication, evaluate when unpredicted toxicity was devleoped.
Results：There is no definite difference of development of diseases in sex. Patients are most common at 5rd decades. Gastrointestinal trouble was the most common newly developed symptom in hospital, high BP(blood pressure), weight gain, facial flushing and so on. Weight loss was far common in women. After adverse effect developed, all drugs stopped or tapered. Abdominal ultrasonography was done for check, up hepatorenal system. Blood sugar study was done for rule out diabetes melitus and hepatotonic drugs were used for improvement of liver function. No other apparent serious complications were seen. Two weaks after the time of stopping medication, laboratory data were normalized and no definite subjective complaint were noted.
Conclusion：For treatment of idiopathic sudden hearing loss, we usually order several different drugs which have different effect on disease. We must remind the possibilities of drug toxicity and interaction such as gastrointestinal trouble, high BP, high blood sugar, generalized edema and weight gain and so fourth. We must remind this point in idiopathic sudden hearing loss patients.
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교신저자：박철원, 133-861 서울 성동구 행당1동 17
전화) (02) 2290-8580, 8581 · 전송) (02) 2293-3335
서
론
돌발성 난청은 수시간 내지 수일 사이에 돌발적으로 발생하는 원인불명의 감각신경성난청을 말하는 것으로,1)2)
1944년 De Kleyn에 의해 처음 기술된 이래로 현재까지 많은 연구보고와 실험이 있어왔으나 아직 명확한 원인과 치료방법에 대해서 정확한 정설이 없는 상태이다. 정확한 원인이 밝혀져 있지 않으므로 치료에 있어서도 명확지 않을 수 밖에 없으며 위에 언급한 것 중 바이러스설 및 혈관 장애설의 개념에 따라 치료하는 것이 일반적이다.3) 환자에게 입원가료를 권유하며 안정, 금연, 저염식을 시행하고 혈관확장제, 부신피질 호르몬제, 비타민제, 항응고제, 저분자 dextran 등을 투여하고 필요시 측두 자기공명영상(temporal MRI)를 시행한다. 혈관확장의 개념으로 약제 투여대신 Carbogen 치료나 성상신경절 차단이라는 수술적 요법을 시행하기도 한다. 치료에 있어서 대부분의 약제를 한가지만 투여하는 것이 아니라 여러 약제를 비교적 단기간에 많이 복용하는 편이기 때문에 약제에 대한 국소적 혹은 전신적 부작용이 생길 가능성이 그만큼 높게 됨은 당연하다. 대부분의 약제는 간이나 신장에서 대사가 되므로 대사과정에 의하여 간, 신독성을 유발할 수 있으며 그 외에도 다른 장기에 영향을 줄 수 있다.4-6)
이에 저자들은 돌발성 난청으로 임상적으로 진단되어 입원하여 치료한 환자를 대상으로 약물치료후 발생한 부작용의 종류 및 빈도를 알아보고 회복 여부를 조사하여 향후 치료의 방침을 세우는데 도움을 얻고자 본 연구를 시행 하였다.
관찰대상 및 방법
대상 및 방법
현재 돌발성 난청 이외에 고혈압이나 당뇨병, 간 질환이나 신장 질환등의 다른 전신질환이 동반된 환자와 돌발성 난청에 대한 치료제 이외에 다른 약제를 동시에 복용중인 환자 및 입원시 기본적인 검사상 이상인 환자는 연구대상에서 제외하였고 1998년 3월부터 2000년 12월까지 한양대학병원에서 돌발성 난청으로 진단받아 입원하여 치료받은 성인 66명을 대상으로 하여 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
치료와 검사방법
본원에서 시행하고 있는 돌발성 난청의 치료방침은 다음과 같다. 우선 입원 치료를 원칙으로 하였으며, 안정 및 저염식의 식사를 취하게 하였다. 저분자 Dextran 500ml을 하루에 2회 24시간에 걸쳐 5일 투약하였으며 수액은 되도록 제한하였고 성인의 경우 부신피질 호르몬제로서 prednisolone을 하루 60mg(아침 40mg, 저녁 20mg)으로 시작하여 5일 사용후 점차 감량후 약 2주후 완전히 중지하였으며 그외에 gingko, pentoxifylline, nicotinic acid, vitamin C 등을 사용하였다. 환자에 따라 이명이 동반된 경우 alprazolam, 어지러움이 동반된 경우 dimenhydrate를 추가하였으며 약제 투여하고, 치료 시작후 발생한 주관적인 증상과 이상 징후를 기록하였고 입원시 혈액검사, 간기능검사, 신기능 검사, 바이러스검사, 매독반응검사, ANA(anti-nuclear antibody), C(complement)3, C(complement)4, RF(rheumatoid factor)와 같은 자가 면역검사, Hemoglobin A1c, 심전도, 단순 흉부 촬영, 유양동 단순촬영 등을 실시하였으며 입원 5일째에 다시 혈액검사를 시행하여 약제 투여후 새로이 검사상 이상이 발견되는 지의 확인을 위하여 입원 시의 수치와 비교하였으며 이상이 발견된 경우에는 특수 검사를 추가하였으며 그에 따라 약제투여를 중단하거나 약제용량을 조절하였다. 약 일주간의 입원후 외래 추적관찰에 다시 이상이 있는 검사를 시행하여 정상으로 회복되는지의 여부를 기록하였다.
결 과
연령 및 성별 분포
총 66명중에서 30세 미만은 10명,
31~40세는 18명이었으며 41~50세가 24명으로 가장 많은 빈도를 차지하였고 그리고 51세 이상은 14명을 차지하였다. 남자 35명, 여자 31명으로 남녀비는 비슷하였다(Table 1).
주 증상 및 증세
입원하여 약제 투여 후 새로이 호소한 증상은 위장관 장애가 32명(48%)로 가장 많은 빈도를 차지하였고 다음으로 혈압상승, 체중증가, 전신부종, 안면 홍조, 두통, 전신쇠약 등이었다(Table 2). 가장 많은 빈도를 보인 위장관 장애는 여자에서 남자보다 두 배 가량 많은 빈도를 보였고 연령별로는 큰 차이가 없었다. 혈압상승은 남자에서 여자보다 약 2배가량 많이 나타났고 연령이 증가할수록 높은 경향을 보였다. 체중 증가는 전체의 약 15%인 10명에서 나타났으며 여자에서 남자보다 4배 가량 많이 나타났고 젊은 연령에서 약간 높은 빈도를 보였다. 전신부종은 7명에서 발생하였고 여자에서 6명, 남자에서는 1명만이 발생하였고 연령별 큰 차이는 없었다. 이를 종합하여 볼 때 1가지 증상을 호소한 환자는 7명이었고 2가지를 호소한 환자는 15명이었으며 3가지 이상의 증상을 호소한 환자는 10명이었다(Table 3).
검사수치상 이상 소견
입원시 시행한 혈액학적인 검사상 나타난 이상 소견은 첫째 혈당의 증가로 공복시 혈당이 110 이상을 기준으로 하였을때 15명(22%)이었으며, 간기능 검사상 ALT(alanine aminotransferase), AST(aspartate aminotransferase)가 입원당시보다 3배이상 증가한 경우를 이상으로 하였을때 12명(18%)이 해당되었다. 신기능 검사의 가장 기본적인 지표인 BUN(blood urea nitrogen), Creatine(Cr)은 입원시보다 2배 이상 증가한 경우를 이상 소견으로 정하였으며 4명(6%)의 환자에서 나타났다(Table 4).
부작용 발생 환자의 조사와 치료
새로이 증상이 발생한 경우는 환자에게 상기 상황에 대한 충분한 설명 후 우선적으로 투여한 약제를 모두 끊거나 조기에 감량을 실시하였다. 예를 들어 사용하던 제제 중 steroid 제제는 조기에 감량하였으며 혈액순환제제등은 가능한 사용을 중지하였다. 간실질이나 신실질의 이상 유무를 확인하고 기저의 질환을 감별하기 위하여 복부 초음파를 시행하였다. 간기능 검사의 경우 γGT(gamma glutamyl transferase)등의 추가 혈액검사를 시행하였으며 간보호제제를 새로이 투약하였으며 위내시경검사등의 소화기내과적인 문제및 혈당에 대한 내분비내과적인 검사와 혈압에 대한 순환기적인 검사를 시행하였으며 각 분야에 해당하는 내과 진료 의뢰하였다(Table 5).
추적관찰
환자 퇴원 후 외래에서 정기적인 추적 관찰하였으며 10명에서 복부초음파를 시행하였는데 6명에서 일시적인 지방간 소견을 보였으며 4명에서는 간이나 신장에 특이 병변의 소견을 나타내지 않았으며 모든 환자에서 투약 중지또는 감량 2주 후에 검사수치가 정상범위로 회복되었으며 가장 많이 호소하던 위장관장애도 대부분의 환자에서 호전되었다. 전신부종이 있던 환자에서도 약제 중단 또는 감량후에 약 한 달간의 추적관찰후에 정상화 되었다. 안면 홍조또한 약제 중단후 회복되었다.
고 찰
돌발성 난청은 수시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑자기 청력소실을 일으키는 질환으로 그 원인, 진단 및 치료법 등에 대해 아직까지 많은 논란이 있어 왔다.1-7) 발생빈도는 Van Dis-hoeck와
Bierman6)은 인구 5000명중 1명(0.02%), Byl4)은 100,000명중 10.7명(0.075%)라고 하였고 빠른 자연회복으로 인해 실질적 발병율은 더 높을 것으로 보고되기도 하였다. 평균 발생연령은
Simmons8)와 Mattox8)10)는 46세, Jang 등11)은 41.2세로 보고하였고 본 연구에서도 40대 이상이 가장 많은 빈도를 차지하였다.
Sheehy12)는 40대 이상이 약 75%를 차지한다고 보고하였다.
돌발성 난청에 명확한 치료법이 없는 이유는 질병의 발병 과정이 복합적이고 어느 한가지 만으로 설명하기 어려우며 예후에 영향을 주는 여러 요소가 존재하며 자연 회복되는 경우가 있어 치료의 효과를 평가하기 힘들기 때문이다. 돌발성 난청의 발생 원인에 대하여 아직 정설은 없으나 바이러스 감염설과 내이의 혈관장애설이 가장 주목되고 있으며 그 외 내이의 압력변화에 의한 와우막 파열, 자가면역질환 등이 거론되고 있다. 바이러스 감염설은 여러 저자들이 보고하고 있으며 그 근거로 Van Dishoeck와
Bierman6)는 30%에서, Byl4)은 20%에서 상기도 감염과 돌발성 난청이 동반되었다고 하였다. Stokroos 등13)18)은 herpes simplex virus를 guinea pig의 외림프에 접종하여 herpes 바이러스성 미로염을 유발시킨 후 청력과 내이 손상을 관찰하였으며 실험동물에서 빠른 청력손실과 돌발성난청의 측두골 소견과 합당한 조직학적 변화를 보고하였다. 반면 혈관장애설의 경우 혈관경색이나 혈전, 혈액응고, 적혈구색전 등에 의해 내이의 순환장애를 일으킬 수 있으며
Meyerhoff14)는 와우의 혈류장애로 Corti 기관에 산소 분압이 감소하는 경우 내림프분압의 영향으로 와우 확성효과(cochlear microphonics)가 감소된다고 하였다.
돌발성 난청의 치료는 주로 혈액순환장애설에 준하여 내이 순환을 개선할 목적으로 혈관확장제, 항응고제, 고압산소요법, Carbogen흡입 그리고 성상신경절 차단술 등이 단독 혹은 병행하여 사용되고 있다. Heparin은 항응고작용, 지방분해작용, 항염증작용 및 항히스타민작용이 있으며 부작용으로는 아나필락시스, 출혈경향 증가, 간독성, 위장관 장해, 혈소판 감소 등이 있게 된다. 저분자 dextran은 심박출량을 증가시키고 혈액의 점성을 감소시키며 혈소판 유착을 감소시켜 혈액순환을 돕지만 항원으로 작용할 수 있다 한다. 부작용으로는 비타민 B1결핍을 유도할 수 있고 출혈경향을 일으킬 수 있으며 피부발적등의 알러지성 반응을 보이며 전해질의 불균형을 유발할 수 있다. Pentoxifylline은 항혈소판 역할을 하여 말초미세순환을 증진시키는 효과가 있는 반면에 아나필락시스를 유발 할 수 있고 출혈경향을 증진시키고 간독성이 있으며 두통, 오한, 불면증, 전해질 불균형, 심기능 장애를 유발 할 수 있다. Gingko는 말초순환을 증진시키고 항 혈소판 효과가 있는 제제이며 알러지, 위장관 장애, 두통, 피부 발적이나 혈압하강을 일으킬 수 있다. Shea 등15)은 hypaque의 분자 크기와 구조가 내이막의 파열 부위와 비슷하여 이를 막아주어 혈관조의 혈액-와우 관문(blood-cochlear barrier)을 정상화시켜 정상 직류 전위를 회복시키므로 돌발성 난청의 청력회복에 도움을 준다고 발표하였으며 혈관확장제와 함께 투여한 경우 53%의 회복율을 보인다고 하였다. Haug 등16)은 성상신경절을 차단하면 두경부 및 상지로 가는 말초혈관의 확장이 일어나 내이의 혈류도를 개선시킨다는 이론을 근거로 치료하여 약 70%에서 청력의 호전이 있었음을 보고하였다. 바이러스 감염설에 준하는 치료법으로 부신피질 호르몬의 치료가 있으며
Byl4)은 치료 효과가 89.5%로 보고하였다. 부신피질 호르몬의 작용기전으로는 항염증작용과 c-AMP의 지방 분해 작용을 촉진시키는 효과가 있어 부종을 방지하고 섬유소의 침착과 대식 세포의 이동및 활성을 억제하여 교원질 형성과 상처조직의 형성을 둔화시킴으로써 바이러스 감염에 의하여 일어난 내이의 손상을 막아 돌발성 난청의 회복에 기여하는 것으로 추정되고 있다.4) 부작용으로는 위장관 장애가 가장 흔하고 혈압과 혈당을 상승시킨다. 출혈경향을 증가시킬수 있고 감염이 발생할 수 있으며 피부발적이 일어날 수 있고 전해질 불균형이 일어나고 체중증가나 전신부종 등이 일어날 수 있다. Acyclovir는 herpes simplex virus에 작용하고 cytomegalovirus 및 hepatitis B virus에 대하여서도 작용하는 선택적인 억제약물로 그 외에 바이러스에 대한 직접적인 치료가 최근 acyclovir의 투여로 시행되고 있다.13)
부작용으로는 아나필락시스를 유도 할 수 있고 급성 신부전을 일으킬 수 있으며 신경계에 영향을 주며 설사나 구토, 간독성을 유발 할 수 있는 것으로 알려져 있다.
좋은 효과를 가진 약제라 하더라도 하나 이상의 부작용이 있게 마련이고 정확한 원인이 밝혀져 있지 않은 상태에서 한가지 약제만을 고집할 수는 없는 상황이며 치료하지 않는 경우 저절로 호전되는 경우가 거의 없는 점을 감안하면19) 효과가 있다고 알려진 약제를 동시에 사용하게 되므로 이 경우 더욱이 부작용이 나타날 가능성이 더욱 높아진다. 본 교실에서 연구한 대상중에서도 이로 인해 부작용이 나타났던 것으로 생각되고 그중에서는 steroid 제제로 인한 위장관 장애가 가장 흔하였던 것으로 생각되고 여러 약제의 독소를 순환시키는 간에 일시적인 손상으로 인한 drug-induced hepatitis가 발병하였던 것으로 사료된다. 또한 비교적 40대 이상의 고령층에서 많이 일어나는 질환이며 간이나 신장 또는 혈액순환계에 일시적인 스트레스 상태를 단기간이나마 줄 수 있기 때문에 비록 약제를 모두 투여 중지하고 외래 추적관찰상에서 호전되었기는 하나 철저한 주의를 요할 것으로 사료된다. 또한 서두에 언급하였듯이 필요시 수술적인 치료를 고려하는 것도 한 방법이 될 수 있을것으로 사료된다.
결 론
저자들은 1998년 3월부터 2000년 12월까지 3여년에 걸쳐서 한양대학병원에서 치험한 돌발성 난청 환자 66명에 대해 임상적 고찰을 하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
약 절반의 환자에서 한가지 이상의 자각 증상이나 이상 징후를 나타내었고 대상 환자의 약 48%에서 자각 증상으로 복통, 복부팽만, 소화불량, 변비등의 위장 장애를 호소하였다. 이상 징후나 검사상의 이상은 혈압 상승, 혈당의 증가, 간 및 신장기능의 이상이 대부분이었으며 투약 중단 후 2주일 이내에 모두 정상으로 회복되었다.
돌발성 난청을 치료하는 방침에 있어서 효과가 있다고 생각되는 약제를 비교적 단기간에 많이 사용함에 따라 일시적인 스트레스 상태를 야기하는 것으로 사료되며 따라서 각각의 약제 선택 및 투여에 있어서 환자에게 상세한 설명이 필요할 것으로 사료되며 발생 가능한 부작용에 대하여 충분한 검토가 필요하고 이에 따른 용량 조절이나 다른 치료방법의 선택이 요구된다 하겠다.
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