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교신저자：김범규, 150-719 서울 영등포구 영등포동 2가 94-200
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서
론
돌발성난청은 3일 이내에 연속된 세 주파수에서 30 dB이상의 감각신경성난청이 생긴것을 지칭한다.1) 발생 빈도는 나이가 증가할수록 증가하며 성별에 따른 차이는 없고 계절성이 있는 것으로 알려져 있다.1) 그동안 돌발성난청에 대해서 많은 연구가 이루어 졌으나 아직도 명확한 원인은 밝혀 지지 않고 있으며 최근 가장 주목받고 있는 이론은 바이러스 감염설, 혈액순환 장애설과 내림프수종 등이 있다. 이에 따른 여러 치료방법들이 소개되고 있으며 각각에 대해 다양한 치료성적을 발표하고 있는 실정이다.
본원에서는 돌발성난청 환자에 대해 1994년 1월부터 1998년 12월까지는 혈액순환 장애와 염증을 주된 원인으로 생각하여 치료하였고(A군), 1999년 1월부터 2002년 12월까지는 바이러스설과 염증 및 내림프수종을 병인으로 생각하여 치료하였다(B군). 이에 저자들은 서로 다른 방법으로 치료한 돌발성난청 환자들의 치료성적과 현재 알려진 예후 추정인자(나이, 치료 시작 시기, 난청의 정도, 청력도의 모양, 동반 증상의 유무, 상기도 감염의 병력)들에 따른 치료 효과의 차이를 비교 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1994년 초부터 2002년 말까지 돌발성난청 진단 하에 경상대학교병원 이비인후과에 약 10일간 입원치료와 약 1개월 간의 추적관찰이 가능했던 148명을 대상으로 하였고 남자는 78명(52.7%) 여자는 70명(47.3%)이었다. 나이는 6세에서 79세까지로 평균 43.7세였다. 좌측 귀는 69명 우측 귀는 79명이었으며 양측 귀를 침범한 경우는 없었다. A군은 1994년 1월부터 1998년 12월까지는 혈액순환장애설과 염증을 주된 원인으로 생각하여 치료 한 군이고 B군은 1999년 1월부터 2002년 12월까지는 바이러스설과 염증 및 내림프수종을 병인으로 생각하여 치료한 군이었다. 초기 청력과 치료 후 약 1개월째 시행한 마지막 청력을 비교하여
Siegel's의 판정표(Table 1)에 따라 회복정도를 표현하였으며 slight improvement까지를 회복된 것으로 하였다. 또 예후 인자로 알려진 요소들에 따라 두 그룹간 치료효과를 비교하였다.
모든 환자는 절대안정, 저염식 등을 시행하면서 2일에 한번씩 순음청력검사를 시행하였다. A군 환자들에게는 부신피질호르몬과 혈장증량제를 사용 하였으며 스테로이드(prednisolone)의 용량은 1 mg/kg을 10일간 사용 후 5일간 용량을 감량하였으며, 약 3일간 혈장증량제인
Rheomacrodex® 500 cc를 사용 하였다. 그리고 B군 환자들에게는 부신피질호르몬, 항바이러스제제와 이뇨제를 사용하였다. 부신피질호르몬은 이전과 같으며 항바이러스제제는 Acyclovir를 7일간 정맥으로 10 mg/kg를 이뇨제는
dichlozide® 50 mg을 15일 간 사용하였다.
회복율을 비교하기 위해 예후인자로 알려진 나이, 치료 시작 시기, 초기 청력정도, 청력도의 양상과 동반증상에 따라 분류하였다. 나이는 40세를 기준으로, 초기 청력정도는 경도(40 dB이하), 중등도-중등고도
(40~90 dB 이하), 고도(91 dB 이상)로 나누었으며 초기 청력도의 양상에 따라 청력역 치가 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형(ascending type), 전음역에 서역치가 비슷한 경우를 수평형(flat type), 저음역이 고음역보다 낮은 경우를 하강형(descending type) 그리고 전음역에서 청력역치가 91 dB 이상 인 경우를 농형(profound type)으로 분류하였다. 동반증상은 현훈(vertigo)과 이명(tinnitus) 그리고 상기도 감염 증상에 따라 나누었다. 통계적 분석은 Chi-square검사를 이용하였으며 유의수준(p-value)은 0.05미만으로 하였다.
결 과
A군과 B군의 회복율
전체적인 회복율은 A군에서는 44.9%(31명)이며 B군에서는 51.9%(41명)으로 B군이 높았으나 통계적으로는 유의한 차이는 없었다(p=0.199)(Table 2).
연령 군에 따른 회복율
연령이 40세 미만인 경우 A군에서 57.1%(16명)가 B군은 54.8%(17명)에서 회복을 보여 A군이 높은 회복율을 보였으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.429). 반면 40세 이상에서는 A군이 37.5%(15명), B군은 50.0%(24명)에서 회복을 보여 B군에서 높은 회복율을 보였으나 통계적으로는 유의한 차이는 없었다(p=0.129)(Table 3).
치료시작 시기에 따른 회복율
치료시작 시기가 1주일 이내인 경우는 A군은 47.4%(27명)가 B군은 54.2%(32명)에서 회복을 보여 B군이 높은 회복율을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.230). 그리고 1주일 이상인 경우에서도 A군은 33.3%(4명), B군은 45.0%(9명)에서 회복을 보여 B군이 높은 회복율을 보였으나 통계적으로는 유의한 차이는 없었다(p=0.258).
초기 청력 소실의 정도에 따른 회복율
초기 청력 소실이 경도인 경우 A군은 66.7%(2명), B군은 100%(2명)에서 회복을 보였고, 중등도인 경우 A군은 63.6%(7명), B군은 66.7%(8명)에서, 중등도-중등고도인 경우 A군은 56.2%(9명), B군은 55.0%(11명)에서, 고도인 경우 A군은 58.8%(10명), B군은 60.0%(12명)에서, 농인 경우 A군은 13.6%(3명), B군은 32.0%(8명)에서 회복을 보여 B군이 전반적으로 높은 회복율을 보였으나 통계적으로는 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 5).
초기 청력도의 양상에 따른 회복율
초기 청력도의 양상에 따른 회복율은 상승형인 경우 A군은 93.3%(10명), B군은 88.9%(8명)에서 회복을 보여 A군이 높아 보였고, 수평형인 경우 A군은 57.1%(8명), B군은 57.7%(15명)에서 회복을 보였고, 하강형인 경우 A군은 44.9%(10명), B군은 51.9%(13명)에서, 농형인 경우 A군은 14.3%(3명), B군은 22.7%(5명)으로 각각 B군이 높은 회복율을 보였으나 통계적으로는 모두 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 6).
상기도 감염의 동반 유무에 따른 회복율
상기도 감염이 동반된 경우 회복율에 있어 A군은 47.8%(11명), B군은 80% (12명)으로 B군이 높았으며 통계적으로도 유의한 차이를 보였다(p=0.024). 상기도 감염이 동반되지 않은 경우는 A군은 43.5%(20명), B군은 45.3%(29명)에서 회복을 보였고 통계적으로는 유의한 차이가 없었다(p=0.425)(Table 7).
이명의 동반 여부에 따른 회복율
이명이 동반되었을 때 A군은 28명(46.7%), B군은 34명(50%)으로 비슷하였으며 이명이 동반되지 않은 경우 A군은 3명(33.3%), B군은 7명(63.6%)에서 회복을 보여 B군이 높은 회복율을 보였으나 통계적으로는 유의한 차이가 없었다(p=0.089)(Table 8).
현훈의 동반 여부에 따른 회복율
현훈이 동반되었을 때 A군은 17.2%(5명), B군은 40% (12명)에서 회복을 보여 B군이 높은 회복율을 보였으며 통계적으로도 유의한 차이가 있었다(p=0.027). 현훈이 동반되지 않은 경우 A군은 65%(26명), B군은 59.2%(7명)에서 회복을 보여 A군이 높은 회복율을 보였으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.287)(Table 9).
고 찰
돌발성난청은 1944년 De Kleyn2)이 처음 보고한 이래 많은 원인론과 치료 방법이 발표되었으나 명확한 정설이 없어 현재까지 논란이 되고 있다. 발생 원인으로 보면 최근까지 바이러스 감염설과 내이의 혈관장애설이 대표적이다. 그 외에 내이의 압력변화에 의한 와우막 파열, 자가면역질환, 세균감염설, 다발성경화증, 이독성 약물, 종양, 음향성 외상, 알레르기, 매독, 지방색전증 등이 거론되고 있으나 원인불명인 경우가 대부분이다.
Van Dishoeck와 Bierman3)은 30%에서, Byl4)은 20%에서 상기도 감염과 돌발성난청이 동반되었다고 보고하였다.5)6) 그리고 돌발성난청에서 바이러스 감염설이 원인 인자로 볼 수 있는 증거들은 1979년 Westmore 등7)이 돌발성난청 환자의 외림프액에서 바이러스를 검출하였고, 1986년 Wilson8)은 돌발성난청 환자의 혈청 검사상 70%에서 herpes바이러스를 발견할 수 있었으며 최근 Stokroos 등9)은 herpes simplex virus를 guinea pig의 외림프에 접종하여 herpes 바이러스성 미로염을 유발시킨 후 청력과 내이 손상을 관찰하였으며 실험동물에서 빠른 청력손실과 돌발성 난청의 측두골 소견과 합당한 조직학적 변화를 보고하였다. 바이러스가 돌발성난청을 일으키는 기전으로 Jaffe10)는 바이러스 자체가 혈액을 통하여 혈관조를 침범한 후 외림프를 거쳐 유모 세포에 침입하거나, 뇌척수액을 거쳐 외림프에 이르거나 혹은 이관을 통해 중이를 침범한 후 정원창의 막을 통하여 유모세포에 침범할 수 있을 것으로 추정하였고 간접적으로 혈관조나 나선혈관의 혈관내 혈액응고를 유발하거나 내림프액의 생화학적인 변화를 통해 내이 유모세포에 가역적 인 손상을 입힐 수 있다고 설명하였다. 본 연구에서는 25.7%에서 상기도 감염이 동반되었고 항바이러스제제를 사용한 경우(B군) 치료효과가 더 좋았고 통계적으로도 의미가 있었다. 이러한 결과로 보았을 때 상기도 감염이 동반된 경우는 돌발성난청의 원인이 바이러스 감염설이라는 주장을 뒷받침 한다고 생각한다.
Hallberg11)의 보고에 따르면 1270명의 내림프수종 환자에서 약 4.4%가 초기 진단이 돌발성난청이었다고 보고하였다. 그리고 많은 내이손상의 공통 된 최종 병리소견은 내림프수종이었고 일부 돌발성난청의 원인이 내림프수종으로 인한 것에 근거하여 저염식과 이뇨제를 치료방법으로 사용하였다.1)12) 이에 저자들은 돌발성난청의 원인 인자로 내림프수종도 관여할 것이라 생각하여 1999년 1월부터 이뇨제를 사용하였다. 그러나 이뇨제 복합요법을 사용 한 군이 혈장증량제를 사용한 군과 비슷한 치료성적을 보인 것으로 보아 다른 여러 인자들이 복합적으로 돌발성난청에 관여하는 것으로 생각된다.
돌발성난청의 전체적인 예후는 Siegel13)은 50%에서 청력회복이 되지 않았고 나머지 50% 중 1/3은 경도 회복, 1/3은 부분 회복, 1/3은 완전 회복을 보였다고 하였으며 Chon과 Roh14)는 102예 중 완전 회복 22.5%, 부분 회복 21.6%, 경도 회복 20.6% 그리고 치료에 반응이 없었던 군을 33.5%로 보고하였다. 저자들의 경우에서도 A군에서 45%이며 B군에서는 51.9%로
Siegle's의 결과와 유사하였다.
돌발성난청의 치료에 영향을 미치는 요인 중 연령에서 Byl4)은 15세 이하와 60세 이상의 환자는 예후가 불량하다고 하였으며 Chon과 Roh14)는 50세를 기준으로 50세 이전의 집단이 50세 이후의 집단보다 회복율이 높다고 하였다. 그러나 Byl,15) Wilson,16) Mattox와 Simmons 등17)은 40세를 기준으로 40세 이후인 경우 예후가 불량한 것으로 보고하였으며, 본 연구에서도 40세를 기준으로 하였다. 연령이 예후와의 관계에 미치는 영향은 면역력의 차이로 인한 바이러스 감염설과 연관하여 소아나 40세 이후에서는 이뇨제와 항바이러스 제제를 사용한 B군이 치료결과가 더 좋을 것으로 기대하였으나, 통계학적으로 유의하진 않았다.
발병 후 치료시작 시기에 대해서 Byl,4) Meyerhoff,18) Lee,19) Mattox와 Simmons 등17)은 7일 이내에 치료 시작시 회복율이 좋았다고 하였고, Siegel은 예후와는 무관하다고 하였다. 본 연구에서는 대부분의 환자가 발병 7일 이내에 치료가 시작되었고, 두 군 간에 통계적으로도 유의한 차이는 없었다.
초기 청력손실의 정도에 따른 예후에서 Sheehy20)와 Byl4)의 보고에 의하면 초기 청력손실이 경미할수록 예후는 좋은 것으로, 초기 청력손실이 클수록 예후는 불량한 것으로 알려져 있고 본 연구에서도 청력소실이 경미할수록 예후는 좋았으며 초기 청력손실이 클수록 예후는 불량하였다. 그리고 청력 손실이 아주 심한 경우 B군(32%)이 A군(14%)에 비해 예후가 다소 좋았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
초기 청력도의 모양에 따른 예후에서 Mattox와 Simmons,17) Seehy20)는 초기 청력도의 모양이 수평형과 상승형에서 좋은 회복율을 기대할 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 수평형과 상승형의 청력도를 가진 환자들의 회복율은 좋았으나 두 군간의 차이는 거의 없었으며, 하강형이나 농형일 경우 B군이 다소 회복율이 높아 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
동반증상 중 현훈에 대한 예후에서 Byl,4) Mattox와 Simmons 등17)은 현훈이 동반된 돌발성난청은 예후가 불량하다고 하였으며 본 연구에서도 현훈이 동반된 경우 전체 회복율이 29%이었고 동반되지 않은 경우는 61.8%로 동반 되지 않은 경우가 예후가 좋았다. 치료방법에 있어서 현훈의 기전이 내림프수종으로 기인한다는 가설과 바이러스의 청신경과 근접한 전정신경까지의 감염확산으로 주장하는 가설에 근거하여 이뇨제와 항바이러스제제를 사용한 B군의 치료가 본 연구에서도 유의하게 회복율이 좋았다.
돌발성난청에 대해 현재 여러 원인가설에 따른 다양한 치료방법들이 시도 되고 있으며, 각 치료방법에 따른 치료효과들도 다양하게 보고되고 있다.12) 기존에 알려진 스테로이드요법을 본 연구에서는 두 군 모두에 적용하였는데, 스테로이드요법을 사용하지 않은 대조군이 같이 포함이 되었다면 보다 신뢰도가 높은 결과를 얻을 수 있었으리라 생각되며, 치료효과에 영향을 미칠 수 있는 여러 가지 요소들로 인하여 각각의 치료효과들을 단순 비교하기엔 많은 어려움이 있으므로 향후 더 많은 연구와 경험이 필요 할 것으로 사료된다.
결 론
돌발성난청의 치료제 중 혈장증량제와 이뇨제는 기전이 상이한 방법으로 지금까지 단독으로 치료효과를 비교한 보고는 없었다. 저자들이 사용한 방법은 병합요법이지만 예후인자에 따라 효과가 다른 것을 발견할 수 있었다. 혈장증량제를 쓴 환자군(A군)과 이뇨제 및 항바이러스제제의 병합요법을 사용한 환자군(B군)간의 치료효과 분석 결과 예후에 관계된 요소 중 상기도 감염이 동반된 경우와 현훈이 동반된 경우에는 이뇨제 및 항바이러스제제의 병합요법이 더 좋은 결과가 있었으며, 대조군 설정이 힘든 점이 있지만 앞으로도 예후인자에 연관한 더 체계적 치료방법 개발이 필요할 것으로 사료된다.
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