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교신저자：정연훈, 442-791 경기도 수원시 영통구 원천동 산5
교신저자：전화) (031) 219-5263, 전송) (031) 219-5264, E-mail：yhc@ajou.ac.kr
*제 1, 2 저자들은 본 논문에 동일하게 기여하였음.
서
론
Davis와 Hirsh1)은 청력은 측정되나 청성뇌간유발반응 검사상 파형이 측정되지 않는 환자를 처음 보고하였다. 이후 이러한 증상이 있는 환자를 다양한 병명으로 기술하여 오다가 Starr 등2)에 의해 청성뇌간유발반응 검사에서 반응이 없거나 비정상적인 반응을 나타내는 반면, 이음향방사 검사에서 정상 소견을 보이는 환자들에 대해서 청신경병증(auditory neuropathy)이란 진단명을 처음 사용하기 시작하였다.
청신경병증은 난청인구의 1.8~11%의 유병율를 보이며,3)4) 고위험군 신생아에서는 Berg 등은 유병율이 24%에까지 이른다고 하였다.5)
청신경병증의 병리 기전은 확실히 알 수는 없으나 제8신경의 단독병변이거나 복합병변으로서 제8신경과 내유모세포와의 신경접합부, 내유모세포, 나선신경절의 가능성으로 추정하고 있다. 청신경병증 환자들의 임상적 양상으로 정상적인 외유모세포 기능과 비정상적인 청성뇌간유발반응, 비정상적 등골근반사역치, 순음청력검사상 경도에서 고심도의 다양한 청력손실을 나타내며, 이에 비해 현저히 낮은 어음변별력을 보인다. 이러한 양상은 양측 귀 또는 편측으로 나타날 수 있고, 다른 신경병증을 동반하는 등 다양한 형태로 보고되고 있다.
청신경병증 환자들의 청각적 재활에 있어서 일반적인 감각신경성 난청과는 구별되는 재활적 접근이 필요하다. 단지 소리크기의 증폭만으로는 청각적, 언어적 도움이 되지 않기 때문에 전통적인 보청기의 증폭만으로는 해결되지 않는다. 현재 신생아 청각선별검사의 보편화와 함께 난청의 진단 시기 및 중재가 조기화 되어가고 있는 시점에서 더욱 이에 대한 이해가 필요하며, 청신경병증은 정상적인 청각적 행동이나 언어 발달에 장애를 가져올 수 있기 때문에 임상적으로 중요하게 다루어져야 한다.
본 연구에서는 본원 난청 클리닉에 방문한 소아들 중 청신경병증의 유병율과 연령, 위험인자, 청각학적 특징 등의 임상양상을 분석하고 향후 청신경병증의 치료를 결정하는 기초 자료로 삼는데 그 목적이 있다.
대상 및 방법
2003년 1월부터 2006년 9월까지 아주대학교병원 이비인후과 난청 클리닉에 난청과 언어발달지연으로 내원한 소아 938명 중 청신경병증으로 진단된 아동 8명(0.85%)을 중심으로 후향적으로 청신경병증의 유병율, 위험인자, 연령분포, 청각학적 특성을 분석하였다. 청신경병증의 진단은 Starr 등6)이 정한 기준으로 1) 이음향방사 검사상 정상 2) 청성뇌간유발반응 검사상 무반응 3) 이학적 검사 및 고막운동계측 검사상 정상 등으로 하였다. 모든 소아들은 순음청력검사, 어음청력검사, 임피던스 청력검사, 이음형방사검사, 청성뇌간유발반응검사, 신경학적검사 등을 실시하였다. 유소아의 청력검사는 6개월 미만인 경우 행동관찰 청력검사,
6~24개월의 경우 시각강화 청력검사,
2~5세의 경우 유희 청력검사 등을 실시하였으며 5세 이상인 경우 순음청력검사와 어음청력검사를 실시하였다. 본 연구의 모든 청각검사는 무음향방음실(Acoustic systems, 23674- B, Texas, U.S.A)에서 실시하였으며, 이음향방사검사는 ILO 92 OAE system(Otodynamics, LTD., United Kingdom)을 이용하여 일괄성이음향방사(transient-evoked otoacoustic emissions, TEOAE)와 변조이음향방사(distortion-product otoacoustic emissions, DPOAE)를 실시하였다. TEOAE를 측정하기 위한 자극음은 클릭음으로
0~6 kHz의 주파수영역을 지니며, 지속시간은 80μs,
70~80 dBSPL 사이의 강도가 주어졌다. 통과기준은 재현율 50% 이상, 3개 주파수 영역에서 5 dB 이상의 반응-소음 차이(signal-to-noise ratio, SNR)을 보이는 경우로 하였다. 청성뇌간유발반응검사는 Navigator SE(Bio-logic System, USA)를 이용하여 측정하였으며, 검사 파라미터는 Table 1과 같다. 순음청력검사와 어음청력검사는 청력검사기(Madsen, Orbiter 922)로 측정하였다.
결 과
본 연구기간 중 난청과 언어발달지연으로 내원한 소아 938명 중 청신경병증으로 진단된 아동은 8명으로 0.85%에 달하였다. 8명 아동들의 평균 나이는 36개월(3개월~8세)로 남아가 6명, 여아가 2명이였다. 출생 시 미숙아 및 저체중아가 2명, 정상 출생아는 6명이였으며, 고빌리루빈혈증(Hyperbilirubinemia)으로 치료받은 병력이 있는 경우가 3명이였다.
ABR 결과 양측성 청신경병증 6명, 편측성 청신경병증이 2명으로 청력역치는 90 dB이상이 5명,
80~90 dB가 2명이였다. OAE는 1명을 제외하고 7명에서 양측모두 TEOAE는 response 5 dB, wave reproducibility 68% 이상 관찰 되었으며, DPOAE는
1~6 kHz에서 5 dB이상의 SNR을 보였다. 순음청력검사상 경중도 난청으로 추정되는 경우가 2예, 양측 고심도 난청 1예, 편측 고심도 난청 2예였으며, 청능훈련을 통해 여러 차례 검사를 시도했으나, 환아가 너무 어리거나, 소리에 대한 반응이 없어 청력도를 파악할 수 없는 경우가 3예였다. 추적관찰 중 ABR에 변화를 보이지 않았으나 행동관찰 청력검사상 청력역치 호전을 보인 경우가 1예 였다. 어음청력검사는 모든 환아에서 측정이 불가능하였으며, 편측고심도 난청의 경우 정상적인 귀에서 90% 이상의 어음명료도를 보였으나, 난청이 있는 귀에서는 측정할 수 없었다. 신경학적 검사 상 모든 환아에서 특이소견은 관찰되지 않았다.
편측성 청신경병증으로 진단된 2명을 제외한 6명 환아에서 보청기로 청각재활을 시작하였으며 3개월 간격으로 추적관찰결과, 지속적으로 보청기 착용한 경우가 2명, 인공와우 이식술을 시행한 경우가 2명, 보청기 착용을 중단한 경우가 2명이였다. 편측성 난청 2명은 반대쪽의 정상적인 귀로 의사소통의 어려움이 없기 때문에 특별한 조치 없이 정상적인 귀의 건강관리 및 정기적인 청각검사를 권고하였다(Table 2).
증 례 1 ：
재태연령 29주, 몸무게 1,440 mg의 미숙아, 저체중아로 출생하였으며, 무호흡증이 지속되어 치료받은 병력이 있다. 생후 3개월에 시행한 TEOAE 결과 우측 wave reproducibility 24%, 좌측 response -1.3 dB, wave reproducibility 61%가 관찰 되었으며, DPOAE는 양측 모두
2~6 kHz에서 5dB이상의 SNR을 보였으나, 생후 6개월 이후 24개월까지 추적관찰 중 시행한 검사결과 양측 모두 emission이 관찰되지 않았다(Fig. 1A). 2년여에 걸쳐 청능훈련 결과 행동관찰 청력검사와 시각강화 청력검사를 시행하여 생후 15개월에는
50~60 dB의 중고도 난청을 보였고 18개월에는
25~40 dB의 완만한 경중도 난청으로 청력이 호전됨을 관찰할 수 있었으나 90 dB click음에 대한 청성뇌간유발반응 검사에서는 파형이 기록되지 않았다(Fig. 1B and C). 현재 지속적인 언어치료 중으로 24개월 언어평가 결과 수용 언어는
14~15개월 수준이며, 표현 언어는
16~17개월 수준으로 생활연령대비 -2SD 이하로 약 6개월 정도 지체를 보인다. 양육자의 보고에 의하며, 환아는 전화벨, 종소리, 번호 키 소리, 피아노 소리, 탬버린 소리 등을 들을 수 있다고 하였다. 보청기를 착용하지 않고도 소리반응이 좋다고 하여 현재 보청기를 착용하지 않고 청능훈련 및 언어치료를 하고 있다.
증 례 2：
재태연령 35주, 몸무게 2,315 mg로 미숙아, 저체중아로 현재 전반적인 발달장애를 보이고 있는 아동이다. 보청기 착용 후 소리반응이 더 나아졌다는 보호자 보고로 현재 지속적으로 보청기를 착용하고 있다.
증 례 3：
재태연령 30주, 몸무게 3,180 mg로 정상분만 하였으나, 출생 2일 후 혈중 빌리루빈 농도 32.3의 고빌리루빈혈증(Hyperbilirubinemia) 소견을 보여 교환수혈(exchange transfusion)을 2차례 시행받은 병력이 있다. 보청기를 착용하지 않고도 소리반응이 점점 좋아진다는 보호자 보고 후 현재 보청기 착용을 중단 후 청능훈련 중이다.
증 례 4：
타병원에서 전원 된 경우로 자세한 출생경로는 알 수 없지만 혈중 빌리루빈 농도 30이상의 고빌리루빈혈증으로 치료받았다. 보청기 착용 후 소리반응이 더 나아졌다고 보고하여 지속적으로 보청기를 착용하고 있다.
증 례 5：
타병원에서 전원 된 경우로, 자세한 출생경로는 알 수 없으나, 출생 및 발달 시 특이소견은 없는 것으로 추정된다. 보청기의 이득이 관찰되지 않아 인공와우 이식술을 받았다.
증 례 6：
재태연령 39주, 몸무게 3,800 mg로 출생 시 특이소견 없으나, 선천성 안진과 원시를 가지고 있었다. 순음청력검사 결과, 완만한 고심도 난청을 보이며, 어음청력검사를 시행하였으나, 정확한 조음을 파악할 수 없었다. 보청기로 현저한 이득이 관찰되지 않아 7세 7개월에 인공와우 이식술을 받고 현재 재활치료중이다.
증 례 7：
출생 및 발달 시 특이소견 없었다. 청성뇌간유발반응검사상 우측 15 dB, 좌측 90 dB에서 파형이 관찰되지 않았고 이음향방사 검사는 양측 모두 정상이었다. 순음청력검사상 우측 귀는 정상, 좌측 귀는 전농이었다.
증 례 8：
출생 및 발달 시 특이소견 없었다. 청성뇌간유발반응검사 결과 우측은 10 dB로 정상소견을 보이나, 좌측에서는 90 dB에서 파형이 관찰되지 않았다. 이음향방사검사에서는 양측 귀 모두 정상소견을 보여 좌측 귀는 청신경병증 소견이었다. 순음청력검사 결과 우측 귀는 정상 청력으로 우수한 어음명료도를 보이나, 좌측 귀는 전농소견으로 어음분별력이 0%였다(Fig. 2).
고 찰
청신경병증은 내이 외유모세포의 기능은 정상이면서 내유모세포나 상행의 청각 신호전달 경로에 문제가 있는 질환을 의미한다.1) 청신경병증 환자의 상당수에서 청각전달로 이외의 다른 부위에 말초신경병증이 동반된 경우가 있어, 이 질환을 전신성 말초신경병증의 한 형태로 보는 견해도 있다.
청신경병증의 유병률에 대한 보고는 많지 않으나, Rance 등3)은 난청 아동의 11%가 청신경병증 이었다고 높게 보고한 반면에, Tang 등4)은 학령기 소아 50명에서 1.8%에서, Kumar 등7)은 감각신경성 난청군의 0.54% 였다고 보고하였다. 이런 견해 차이는 조사에 참여하는 환자군의 차이에 의해 발생하는 것으로 사료된다. 본 연구에서는 938명의 난청 소아들 중에서 0.85% 유병율을 보였다.
청신경병증의 정확한 원인이나 그 기전에 대해서는 여러 가지 가설이 제시되어 왔으나, 고빌리루빈혈증을 비롯한 저체중 미숙아, 뇌수막염, 저산소중의 병력을 지닌 신생아에서 이음향방사는 발현되나, 청성뇌간유발반응검사에서 반응이 없는 청신경병증의 공통적인 소견을 보고하였다.5) 그 중 신생아 고빌리루빈혈증이 가장 중요한 위험인자로 알려져 있다. Rance 등3)은 그들이 보고한 12명의 청각신경병증 환자 중 6명에서, 그리고 Stein 등8)은 모든 청신경병증 환자에서 신생아 고빌리루빈혈증의 과거력이 있었다고 하였다. 본 연구에서도 고빌리루빈혈증의 과거력이 가장 흔하고, 기존의 연구 결과와 일치하는 양상을 보였다. 고빌리루빈혈증의 영향으로 인한 와우의 변화는 확실하게 밝혀지지는 않았으나, 중추 청성회로 중 와우핵이 비포합빌리루빈으로 인한 청성회로의 이상을 초래하는 주된 병변부위로 알려져 있다.9) 신생아 고빌리루빈혈증에 의하여 발생하는 청각장애는 혈중 빌리루빈 농도와 비례하여 발생하며,10) 교환수혈 등의 치료로 혈중 빌리루빈 농도가 정상화되면 청각이 회복되는 특징이 있다.11) 특히 와우의 병변보다는 청신경이나 뇌간의 병변으로 발생하는 것으로 생각되기 때문에12) 유발이음향방사 검사에는 정상소견으로 나타날 수 있으며, 이런 경우 청성뇌간반응검사로 청각역치를 확인하는 것이 필요하고, 청각장애가 있어도 추적관찰을 하면 청력이 회복되는 경우가 대부분이라는 결과를 주지할 필요가 있다.13) 고빌리루빈혈증을 가지고 있는 난청 신생아는 적극적인 추적관찰을 요하며 필요에 따른 청각재활을 변화시킬 필요가 있다.
다른 원인으로 Shirane 등14)은 저산소증 상태에서 외유모세포의 손상없이 내유모세포와 신경접합부의 손상이 나타났다고 보고하였고, Rance 등3)과 Deltenre 등15)은 신생아기에 저산소증의 과거력을 가진 청신경병증 환자를 보고한 바 있다. 본 연구에서도 저산소증의 과거력을 가진 환아가 존재하였다.
청신경병증의 외유모세포의 온전한 기능을 평가하기 위해 임상적으로 이음향방사검사가 유용하게 쓰이고 있다. 한 연구에서는 청신경병증 환자의 80%에서 이음향방사가 측정되었고 9%에서는 측정되지 않았으며 11%에서는 이음향방사의 발현을 보였다가 사라졌다고 하였다.16) 그 원인에 대해서는 분명하게 밝혀지진 않았고 본 연구의 증례 1에서 생후 3개월에 이음향방사 발현을 보였으나 6개월경 측정에서는 사라지는 결과를 보였다. 이는 측정시기에 따라서 이음향방사 발현여부 가능성이 달라질 수 있고, 청신경병증의 유병율이 예상보다 낮게 보고되는 이유로 설명될 수 있다.
소아 청신경병증의 치료는 통상적인 감각신경성 난청과는 달리 보청기의 효과는 미미하여 독순술(lip reading)이나 진동기구(vibratactile device) 등으로 언어 발달 치료를 시행하거나 인공와우 이식술을 시도하는데 정확한 치료 지침이 마련되지 않고 다양한 방법들이 보고되고 있는 실정이다. 본 연구에서는 양측성 청신경병증 6례에서 보청기로 난청재활을 시작하였고, 이에 반응하지 않는 2례에서 인공와우이식술을 시행하였다. 하지만, 청신경병증 환아의 인공와우 이식을 결정할 때 본 연구의 증례 1처럼 청신경병증 아동의 청력이 회복될 수 있는 가능성에 대해 염두해 두고 결정해야 한다. Madden 등17)은 18명의 청신경병증 아동 중 9명의 아동에서 진단 후 12개월 기간에 청력역치가 향상되는 것을 보고하였고, 최소 6개월 정도 정기적인 청각학적 평가가 필요하다고 하였으며 특히 신생아의 경우는 더욱 장기간 추적관찰이 필요하다고 보고하였고, Rance 등3)은 추적관찰 중 순음청력 검사상 청력역치가 호전하였으나 청성뇌간유발반응 검사상 변화를 보이지 않는 경우를 보고 하였다. 본 연구에서도 행동관찰 청력검사에서는 청력역치 호전을 보였으나 청성뇌간유발 반응검사에서는 계속 무반응을 보이는 증례가 있었다. 이런 경우처럼 청성뇌간유발 반응 검사가 소아 청력검사에서 유용하게 사용되고 있지만, 반드시 주관적 청력검사와 비교해야하고, 특히 소아 청신경병증의 인공와우 이식술을 결정할 때는 청성뇌간유발 반응검사와 더불어 주관적 청력검사도 시행해야 하고 이를 토대로 시술을 결정해야 한다고 생각한다.
결 론
신생아 청각선별검사가 확대되어감에 따라 청신경병증의 발생률은 더욱 증가할 것이므로, 이음향방사검사만으로 선별검사를 시행할 경우 많은 수의 청신경병증 환자를 적절한 시기에 진단하지 못할 것이다. 따라서 고위험군의 신생아 청각선별검사는 이음향방사검사와 함께 청성뇌간유발반응검사로 청각선별검사를 시행해야 하며, 청신경병증으로 진단된 후 치료를 결정할 때는 주관적 청력검사와 객관적 청력검사를 비교해서 판단해야 한다고 사료된다.
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