Correlation between House-Brackmann Grade and Electroneurography Score in Facial Nerve Paralysis Patients

Lee, Hyun-Ju; Jung, Jae-Yun; Kim, Yun-Ho; Hyun, Jai-Hwan; Rhee, Chung-Ku; Suh, Myung-Whan

Original Article

Auditory and Vestibular Disorders, Electrophysiology

Korean Journal of Audiology 2008;12(2):105-110.

Correlation between House-Brackmann Grade and Electroneurography Score in Facial Nerve Paralysis Patients

Hyun-Ju Lee¹, Jae-Yun Jung¹, Yun-Ho Kim¹, Jai-Hwan Hyun², Chung-Ku Rhee¹, Myung-Whan Suh¹

¹Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan
²Department of Speech Pathology Audiology, College of Natural Sciences, Hallym University, Chuncheon, Korea

안면신경마비 환자에서 House-Brackmann Grade와 Electroneurography 점수 사이의 연관성

이현주^¹^, 정재윤^¹^, 김윤호^¹^, 현재환^²^, 이정구^¹^, 서명환^¹

^¹단국대학교 의과대학 이비인후과학교실
^²한림대학교 자연과학대학 언어청각학교실

Abstract

Background and Objectives
The aim of this study was to evaluate the correlation between the electroneurography (ENoG) score and House-Brackmann (H-B) grade.

Subjects and Methods
Forty one patients (22 female, 19 male), aged 5-79 years (mean 41 years) were evaluated. There were 16 Bell's palsy, 12 Ramsay-Hunt syndrome, 8 temporal bone trauma, and 5 tumor patients. The correlation between the ENoG score and H-B grade was assessed in the whole study group, in the group of patients whose facial nerve paralysis was moderate (20%), and in each causes of facial nerve paralysis.

Results
In general the H-B grade and ENoG showed a good correlation. But if only the patients with moderate degree facial nerve paralysis were evaluated, this good correlation was not evident. Bell's palsy, Ramsay-Hunt syndrome, and temporal bone trauma group failed to show a good correlation. The correlation was good in the tumor group; but it is probably due to the low proportion of patients with moderate degree facial nerve paralysis.

Conclusions
Although H-B grade and ENoG has a good correlation in general, this may not apply to the patients whose facial nerve paralysis is moderate. H-B grade and ENoG may provide different information on the severity and prognosis of facial nerve paralysis which are both useful.

Keywords: House-Brackmann grade;Electroneuronography;Facial nerve paralysis.

Address for correspondence : Myung-Whan Suh, MD, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, San16-5 Anseo-dong, Cheonan 330-715, Korea
Tel : +82-41-550-7678, Fax : +82-41-556-1090, E-mail : drmung@naver.com

서     론

1970년대 초에 Borg 등의 연구에서 등골반사를 통해 안면신경의 상태를 평가할 수 있다는 것이 밝혀진 이후 벨마비, 청신경 종양과 같은 신경 병변에서 비정상적인 등골반사를 보인다는 논문들이 등장하기 시작하였다. 1980년에는 Fisch¹⁾에 의해 안면신경반응의 신경변성 정도를 정량적으로 나타낼 수 있는 검사로서 electroneuronography(ENoG)가 소개되었다. ENoG는 전기 자극 후에 나타나는 신경활성을 안면근육의 움직임을 통해 기록하는 검사로 안면신경마비의 예후를 진단하고, 회복되는 과정을 평가하는데 많이 이용되고 있다.^2,^3,⁴⁾ 또 ENoG와 함께 임상적으로 자주 사용되는 안면신경마비 평가방법은 안면근육의 움직임 정도와 특성을 분류한 House-Brackmann grade(H-B grade)이다. H-B grade I은 정상, grade II는 입의 움직임이 미세하게 비대칭인 경미한 안면신경약화, grade III는 최대 운동시 입이 비대칭인 경중등도 안면신경약화, grade IV는 자발적 눈 감김이 안 되는 중등고도 안면신경약화, grade V는 고도 안면신경약화, grade VI는 안면신경 완전마비를 의미한다.⁵⁾ 많은 연구에서 안면신경마비를 일으키는 벨마비, 이성대상포진, 급만성중이염, 종양 그리고 측두골 골절에서 ENoG 및 H-B grade를 이용하여 초기에 질병의 예후를 어느 정도 예측할 수 있다고 보고 하고 있다.^6,^7,^8,⁹⁾ 그러나 이 두 가지 안면신경마비 평가방법 사이에 연관성이 얼마나 좋은 지에 대해서는 알려진 바가 많지 않다. 이에 본 연구는 벨마비, 이성대상포진, 측두골 외상, 종양과 같이 다양한 이과적 질환으로 인하여 안면신경마비를 보인 환자들에서 H-B grade와 ENoG 사이의 상호 연관성을 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

2007년 1월부터 2008년 4월까지 단국대학교병원에 안면신경마비로 내원한 환자들의 주요 증상과 H-B grade, ENoG 결과를 후향적으로 조사하였다. 안면마비 발생 이후 최초로 시행한 검사 결과를 분석하였으며 검사를 시행한 44명 중 중이염로 인한 안면신경마비(3명)를 제외하고, 41명의 결과만을 분석하였다. 성별 빈도는 남자가 19명(46%), 여자가 22명(54%), 연령은 5~79세(평균41세)였다. 병변측이 좌측인 경우는 22명(52%), 우측인 경우는 18명(45%), 양측인 경우는 측두골 골절에서 1명(2%)이었다. 안면마비를 보인 원인 질병으로는 벨마비가 16명(39%), 이성대상포진이 12명(29%), 측두골 외상이 8명(20%)이었다. 측두골 외상의 유형은 측두골 종골절 1명과 횡골절 4명, 골절이 명확히 발견되지 않는 경우가 3명이었으며 외상의 원인으로는 낙상이 3명, 교통사고가 4명, 원인불명 1명이었다. 종양으로 인한 안면마비는 이하선 종양 2명, 소뇌교각 종양 3명이었다. 안면신경마비 환자 중 난청을 동반한 경우는 21명(51%), 정상 청력이 20명(49%)이었다.
ENoG의 측정은 Viking IV(Nicolet Inc. Madison, MI, USA)장비를 이용하여, 경유돌공 부분에 한 쌍의 전극으로 non-recurrent한 전기자극을 1.1 Hz 주기로 0.2 ms 동안 주고, 반응은 비구순구에서 기록하였다. 전극은 비구순구에 일회용 표면전극을 부착하여 (+)전극은 내측을, (-)전극은 외측을 향하게 하고, 접지전극은 이마에 부착하였다. 건측을 먼저 검사하고 환측을 나중에 검사하였으며, 최대 진폭을 얻을 때까지 자극 강도를 점차적으로 증가시켰다.¹⁰⁾ 반응은 정점간 최대 진폭을 4번 반복하여 평균값을 구한 후 건측에 대한 마비 측의 진폭 비를 백분율로 표시하였다. Fig. 1은 본 연구에서 ENoG를 측정한 예로서, 우측 이하선 종양환자에서의 안면마비 소견을 보여주고 있다. 본 환자는 H-B grade상 grade V, ENoG 결과상 변성 96%로 아주 심한 안면신경마비를 보였다.
질환별 ENoG 결과는 안면신경반응의 변성 정도에 따라 1군은 경도 변성군(0~20%), 2군은 경중등도 변성군(21~80%), 3군은 고도 변성군(81~100%)으로 분류하고, H-B grade는 grade I은 1군, grade II-III은 2군, grade IV- Ⅴ은 3군으로 분류하였다. H-B grade VI인 환자는 연구대상에 없었다. H-B grade와 ENoG의 상호 연관성은 비모수검정법인 스피어만 상관 분석을 시행하여 통계처리하였으며 유의수준이 0.05보다 작은 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결     과

질환별 초기 H-B grade와 ENoG 결과는 Table 1과 같다. 벨마비의 경우 H-B grade와 ENoG 모두 2군이 8명, 11명으로 가장 많았고, 이성대상포진에서도 ENoG 2군이 8명, H-B grade 2군이 7명으로 가장 많았다. 측두골 외상에서는 ENoG 2군이 5명, H-B grade 1군이 7명으로 가장 많았다. 종양에서는 H-B grade 1군과 3군이 각각 2명씩, ENoG는 3군이 3명이었다. 대부분의 질환들에서는 ENoG와 H-B grade 사이 환자의 분포가 비교적 비슷하였으나, 측두골 외상에서는 ENoG에 비하여 H-B grade가 상대적으로 좋음을 알 수 있었다.
전체적으로는 H-B grade와 ENoG 사이에 Fig. 2와 같이 통계학적으로 유의한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다(p<0.05, r²=0.48). 그러나 환자들의 분포를 세부적으로 구분하여 살펴 보면, ENoG상 점수가 매우 나쁘거나 매우 좋은 경우에는 H-B grade와 일치도가 높은 반면, 경중등도의 ENoG 점수에서는 H-B grade와의 연관성이 그다지 높아 보이지 않았다. 실제로 ENoG 검사상 안면신경의 변성이 20% 이상 80% 미만인 24명(59%)만의 결과를 분석했을 때는 H-B grade와 상관관계가 없었다(p=0.51, r²=0.15, Fig. 3).
질환별 H-B grade와 ENoG 사이 상관관계를 보면 Fig. 4와 같이 벨마비, 이성대상포진, 측두골 외상에서는 통계적으로 유의한 상관관계가 없었으나, 종양에서는 H-B grade와 ENoG 사이 통계학적으로 유의한 상관관계가 있었다(p<0.05, r²=0.93).

고     찰

안면신경마비 환자의 정확한 상태를 파악하고 예후를 추정하는 평가방법으로서 대표적인 것은 H-B grade, Yanagihara, Fisch scale 등이 알려져 있다. 그러나 이상의 평가방법들은 관찰자의 주관적 요소가 많이 반영되기 때문에 최근에는 객관적이고 재현성이 좋은 ENoG 검사법 또한 많이 사용되고 있다. 이 외에도 Nerve excitability test(NET), Maximal stimulation test(MST) 등의 검사가 안면신경의 마비 정도를 전기적으로 진단하고 예후를 판정하는 데 도움을 주고 있다. 또 electromyography(EMG)는 이미 신경변성이 일어난 이후 근육의 탈신경, 신경 재지배, 회복의 경과를 파악하는데 도움이 된다. 이상과 같은 다양한 전기진단검사들은 신경의 변성 정도와 이로 인한 근육의 변화를 객관적으로 기록하여 치료 방침을 결정하고, 안면신경의 회복과 예후를 판단하는데 이용되고 있다.^10,^11,¹²⁾
이상과 같은 안면신경마비의 평가방법들이 중요한 이유는 발병 초기에 안면마비의 예후를 어느 정도 짐작할 수 있기 때문이다. H-B grade I-II는 정상 혹은 매우 경미한 안면신경마비로서 예후가 좋고, H-B grade V 이상은 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.¹³⁾ ENoG는 2~3주 내에 90% 이상 변성이 발생하면 예후가 좋지 않고 10% 미만의 변성을 보이면 회복될 가능성이 높은 것으로 보고 되고 있다.¹³⁾ 만약 다양한 안면신경마비 평가방법들이 안면신경의 마비 정도를 정말 정확히 반영한다면 각 검사들 사이 연관성이 높은 것이 정상일 것이다. 또한 각 평가방법들 사이 연관성이 매우 높다면 환자에게 불편을 유발할 수 있고 추가적인 시간과 비용 부담이 드는 전기진단검사를 반드시 시행해야 하는지에 대해서도 재고해 볼 필요성이 있을 것이다. 그러나 아직까지 안면신경마비 평가방법들 사이 결과의 연관성에 대해서는 알려진 바가 많지 않다.
본 연구에서는 여러 안면신경마비 평가방법들 중 가장 흔히 사용되는 H-B grade와 ENoG 검사의 상관관계를 분석하였다. 전반적으로는 H-B grade와 ENoG 사이에는 유의한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났으나, ENoG 검사상 안면신경의 변성이 20% 이상 80% 미만인 환자들에서는 H-B grade와의 상관관계가 좋지 않았다. 즉 안면신경마비가 매우 경미하거나 매우 심한 경우는 평가 결과가 잘 일치하였지만 경중등도 안면신경마비 환자들의 경우는 임상적으로 관찰되는 안면신경마비의 정도와 전기진단적으로 평가한 Wallerian 변성 정도가 일치하지 않았다. H-B grade와 ENoG는 우리가 임상에서 가장 흔히 사용하는 안면신경마비 평가방법이기 때문에 이 두 평가방법이 서로 일치하지 않을 가능성이 높다는 점은 주지할만한 결과이다.
이러한 불일치가 나타나는 이유로는 여러 가지 원인을 생각해 볼 수 있다. 우선 ENoG와 H-B grade는 평가하는 요소가 근본적으로 다르다. ENoG는 신경 손상 이후 발생하는 Wallerian 변성의 정도를 평가하는 것이 목적인 반면 H-B grade는 신경 손상의 기전이나 Wallerian 변성의 정도 등은 고려하지 않은 채 결과적으로 안면근육의 움직임이 얼마나 약해져 있는지를 평가하는 도구이다. 따라서 두 평가방법 사이 연관성이 없는 것은 어느 정도 자연스러운 현상일 수도 있을 것이다. 특히 안면신경마비가 발생한 직후 또는 안면신경마비 발생 후 오랜 시간이 경과한 시점에서는 Wallerian 변성의 정도와 안면근육 약화 정도가 일치하지 않을 가능성이 높다.
또 ENoG의 경우 일반적으로 모든 안면신경의 분지들을 검사하지 않고 주로 buccal branch만 평가하기 때문에 temporal, zygomatic, mandibular, cervical branch의 안면신경마비가 심한 환자는 마비의 정도가 정확히 반영되지 않을 가능성이 있다. 예를 들어 이하선 종양에 의한 안면신경마비의 경우 종양이 안면신경의 주줄기를 피하여 일부 분지만 손상시키는 경우가 발생할 수 있다. 이런 경우 각 분지에서 측정된 ENoG 값은 큰 차이를 보일 가능성이 있기 때문에 buccal branch만 평가하여 안면신경 전체의 기능을 대변할 수 있을지에 대해서는 숙고할 필요가 있다.
한편 H-B grade는 정량적이고 단계적인 계측치가 아니고 각 안면 부위에 따른 근육 약화 정도를 인위적으로 구분해 놓은 체계이다. 따라서 안면 부위별로 H-B grade가 서로 다를 수도 있고, 명확히 하나의 grade로 분류하기가 어려운 경우가 발행할 수도 있다. 이상과 같이 다양한 원인들로 인하여 두 평가방법 사이 연관성이 높지 않은 것은 비교적 납득이 가는 결과이다. 따라서 어느 한 가지 평가방법에 전적으로 의지하는 것은 바람직하지 않을 것으로 생각되며, 두 가지 평가방법이 환자의 치료 방침을 결정하고 예후를 짐작하는데 있어 서로 상호 보완적인 정보를 제공한다고 판단된다.
이상에서 지적한 평가방법들의 한계를 보완하기 위해 H- B grade의 경우는 Fisch scale을 병행하여 사용할 수 있을 것이다. Fisch scale은 안면 부위에 따른 근육 약화 정도를 반정량적으로, 그리고 종합적으로 평가하는 방법으로서 H- B grade의 정성적인 단점을 보완할 수 있다. ENoG의 경우는 하나의 분지만 검사하지 말고 여러 분지를 함께 검사함으로써 안면신경의 마비 정도를 보다 정확하게 표현할 수 있을 것으로 생각된다.
질환별 H-B grade와 ENoG의 상관관계를 보면 벨마비, 이성대상포진, 측두골 외상에서는 통계적으로 유의한 상관관계가 없으며, 종양에서만 유의한 상관관계가 있었다. 그러나 이러한 차이는 질환에 따른 특성이라기 보다는 종양군에 ENoG 점수가 20% 이하 혹은 80% 이상인 환자들이 많이 분포해 있었기 때문으로 추정된다. 반대로 벨마비와 이성대상포진에서 유의한 상관관계가 없었던 것은 경중등도 마비 환자들의 비율이 높았기 때문으로 추정된다. 측두골 외상의 경우 ENoG 점수가 H-B grade에 비하여 다소 좋은 것처럼 나타나기는 하였으나 일반적으로 30% 이상의 비대칭을 보일 때 임상적으로 유의하다고 판단하기 때문에, 측두골 외상군에 있는 환자들은 모두 안면신경마비의 정도가 비교적 경미하였고, 두 평가방법이 비슷한 결과를 보였다고 해석하는 것이 타당할 것이다.

결     론

전반적으로는 H-B grade와 ENoG 사이에는 유의한 양의 상관관계가 있다. 그러나 이는 안면신경마비가 매우 경미하거나 심한 경우에만 기대할 수 있는 상관관계로서, ENoG 20~80%에 해당하는 경중등도 안면신경마비 환자들에게서는 유의한 상관관계를 찾아 보기 어렵다. 이는 아마도 각 평가방법이 평가하는 요소가 서로 다르고, H-B grade가 정략적이지 않으며, ENoG는 일부의 분지만 평가하기 때문인 것으로 추정된다. 따라서 두 평가 방법 모두 완전하지 못하며 결과가 서로 다르게 나타날 수도 있음을 주지해야 한다. 안면신경마비 환자의 치료 방침을 결정하고 예후를 짐작하는데 있어서 어느 한 가지 평가방법을 더 신뢰하는 것보다는 두 가지 평가 결과를 종합하여 판단하는 것이 바람직할 것이다.

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