A Case of Delayed Facial Nerve Decompression 3 Months after Trauma in Patient with Facial Paralysis

Oh, Jeong-Hoon; Kim, Byung-Guk; Nam, Seung-Kyu; Chang, Ki-Hong

Case Report

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2009;13(1):57-60.

A Case of Delayed Facial Nerve Decompression 3 Months after Trauma in Patient with Facial Paralysis

Jeong-Hoon Oh, Byung-Guk Kim, Seung-Kyu Nam, Ki-Hong Chang

Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

외상 3개월 후 안면신경 감압술을 시행한 외상성 안면신경 마비 환자 1예

오정훈^, 김병국^, 남승규^, 장기홍

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

The best method and timing of management of facial nerve paralysis due to temporal bone fracture are still matters of controversy although numerous relevant articles have been published during the past 30 years. Most studies concerning delayed facial nerve decompression have focused on the cases in which the surgery was performed within 1-3 months after trauma. In this report, a 34-year-old male who developed immediate unilateral facial paralysis following a motor vehicle accident is presented. A classical middle cranial fossa approach for decompression of the facial nerve had been performed 99 days after the trauma and the patient showed improved facial movement after the surgery.

Keywords: Temporal bone fracture;Facial paralysis;Facial nerve decompression.

Address for correspondence : Ki-Hong Chang, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea
Tel : +82-2-3779-1238, Fax : +82-2-786-1149, E-mail : khchang@catholic.ac.kr

서     론

안면신경은 다른 뇌신경에 비해 주DIRM행이 길고 측두골 내에서 좁은 골관을 지나기 때문에 외상에 의한 측두골 골절시 쉽게 손상받을 수 있으며, 이로 인한 안면신경 마비는 수상 당시에 함께 동반되는 치명적 외상들로 인해 적절한 평가조차 이루어지지 않는 경우가 많이 있으나 이들이 해결되고 난 후에는 환자에게 매우 큰 영향을 끼치는 문제가 된다.^1,²⁾ 외상성 안면신경 마비의 치료 방법과 적응증, 치료의 시기에 대해서는 많은 연구와 자료들이 있음에도 불구하고 아직 완전히 확립되어 있지 않은 상태로서, CT와 전기진단학적 검사 방법들의 기술적 발달로 좀 더 신뢰할만한 진단이 가능해졌고, 중두개와 접근법과 같은 수술적 방법의 발전으로 안면신경의 근위부까지 접근이 용이해지면서 과거에 비해 적극적인 치료가 가능해졌다고 할 수 있다.³⁾ 그러나 이러한 수술적 치료의 적용시기에 대해서는 아직까지 명확히 정해진 것이 없으며, 많은 경우에 수술의 적응증이 될 경우 조기에 안면신경 감압술을 시행하는 것이 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하고 있지만, 전술한 것처럼 다른 외상으로 인해 초기에 안면신경 마비의 평가나 치료가 이루어지지 않고 지연된 경우 감압술과 같은 수술적 치료의 적응증을 언제까지 적용할 수 있을지에 대해서는 알려진 것이 거의 없다. 이에 저자들은 외상으로 인한 측두골 골절 이후 3개월 이상 경과된 후에 중두개와 접근술을 통한 안면신경 감압술을 시행받은 환자에서 안면 마비의 호전을 보인 예를 경험하였기에, 이에 대하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

34세 남자가 2007년 7월 9일 오토바이를 운전하던 중 발생한 교통사고로 타병원에서 우측 경막하 혈종과 두개골 골절로 수술을 시행 받고, 우측 측두골 골절과 외상 후 즉시 발생한 안면신경 마비에 대해 보존적 치료만을 받고 있던 중, 수상 후 2개월여 만인 2007년 9월 14일에 본원 재활의학과로 전원되었으며 수상 후 71일에 안면 마비에 대한 평가를 위해 이비인후과로 협진 의뢰되었다.
내원 당시 우측 안면신경 마비는 House-Brackmann grade V였으며(Fig. 1), 이학적 검사에서 양측 고막의 부종이나 혈고실의 소견 없이 정상이었다. 문진 및 내시경검사에서 뇌척수액 유출에 의한 이루나 비루의 소견은 관찰되지 않았다. 순음청력검사에서 우측은 40 dB 정도의 감각신경성 난청 소견을 보였고 좌측은 10 dB로 정상 소견을 보였으며, 고막운동성검사와 등골반사검사는 정상 소견을 보였다. 외상 후 10주에 시행한 안면신경의 신경전도검사(ENoG)에서는 우측의 완전 우측 안면신경 마비에 합당한 소견을 보였다. 측두골 CT에서 우측 안면신경관 미로분절과 슬신경절 부위를 지나는 우측 측두골 골절 소견과 유양동, 중이강 내의 연부조직음영 소견을 보였으며(Fig. 3), 측두골 자기공명영상에서는 우측 안면신경을 포함하여 조영증강을 보이거나 특이 소견을 보이지는 않았다.
수상 후 99일째인 2007년 10월 16일에 중두개와 접근법을 통한 안면신경 감압술을 시행하였으며 수술 소견상 안면신경은 슬신경절 부위와 그 주변의 미로분절의 부종 소견을 보였으나 섬유화, 골편에 의한 압박, 절단, 신경종 등의 소견은 보이지 않았다(Fig. 4). 내이도의 외측부에서부터 미로분절과 슬신경절 부위를 지나 중이분절의 근위부까지 안면신경 주위의 측두골 골편을 제거하였으며, 노출된 안면신경의 신경외막을 절개하여 감압술을 시행하였다. 환자는 수술 후 특별한 합병증을 보이지 않았으며 안면 마비는 수술 후 1일째에 House-Brackmann gradeIII로 호전된 소견을 보였다. 수술 후 2주째에 안면 마비는 House-Brackmann grade II로서 지속적으로 호전되는 소견을 보였으며, 수술 7주 후에 추적관찰한 결과 안면마비는 House-Brackmann grade II의 수준을 유지하였고(Fig. 2), 이때 실시한 안면신경의 신경전도검사에서도 퇴행 96.2%로 이전의 검사에 비하여 호전된 소견을 보여주었으며, 이전에 보이지 않던 다상성 활동전위 소견이 관찰되었다. 현재까지 뇌척수액 이루, 뇌막염 등의 합병증 없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

측두골 골절은 전통적으로 1959년 Mchugh가 제안했던 측두골에 가해지는 외력에 의한 골절의 진행방향에 따라 종골절, 횡골절 및 혼합골절로 분류하는 방법이 이용되고 있고, 이 분류는 아직까지 널리 적용되고 있다.⁴⁾ 일반적으로 측두골 골절시 70~90%가 종골절이고 20~30%가 횡골절 이라고 보고되고 있으며, 횡골절인 경우 약 반수에서 즉시성 안면신경 마비가 나타나고 종골절에서는 20% 정도 발생한다고 알려져 있으며 대부분 지연성으로 안면신경 마비가 발생하는데 예후는 비교적 좋은 편이다.⁵⁾ 측두골 골절과 관련되어 가장 흔하게 손상받는 부위는 슬신경절 주위인데, 이는 두꺼운 뼈로 구성된 미로분절과 얇은 뼈로 구성된 고실분절의 경계 부위인 슬신경절은 경막에만 싸여있고 종종 골결손이 있기 때문에 다른 부위에 비하여 취약하기 때문이다.⁶⁾
측두골 골절과 동반된 외상성 안면신경 마비의 치료 방법은 경과관찰 등의 보존적 치료를 하거나, 신경의 완전한 절단이 동반되지 않은 경우의 수술적 치료로서 감압수술 등을 고려할 수 있는데, 신경 손상 부위와 그에 따른 손상 유형, 손상된 신경으로의 접근 방법, 외상 후 적절한 수술의 시기 및 신경 복구의 방법에 아직까지도 많은 논란이 있다.³⁾ 안면 마비의 정도가 심하지 않고 신경전도검사(ENoG)상 90% 이상의 퇴행을 보이지 않는 불완전 마비의 경우 자연회복을 기대해 볼 수 있지만, 수술의 적응적이 되는 완전 마비, 특히 젊은 환자의 경우 향후 외관 및 심리적인 후유증을 고려하여 적극적인 수술적 치료를 시도해볼 수 있다.⁷⁾ 적절한 안면신경 감압수술의 시기에 대하여 Chang 등은 수상 후 2주 이내 감압수술을 시행하여야 효과가 있다고 보고하였으며,⁸⁾ May는 한달 이내에 수술하는 것이 예후가 좋다 하여 마비의 회복을 관찰하면서 수상 1~4주에 수술하는 것을 권유하였다.⁹⁾ Tucker는 신경세포체가 최대 대사기능을 회복하기까지 2~3주 기다린 다음 30일 이내에 수술을 하는 것이 결과가 좋다고 하였으며,¹⁰⁾ Lieberherr 등은 ENoG에서 95% 이상 변성이 있는 환자에서 수상 후 1~3개월에 감압수술을 시행하여 효과가 있음을 보고하였다.¹¹⁾ Quaranta 등은 수상 후 27일에서 90일이 경과된 후에 수술을 시행받은 환자들의 78%가 수술 1년 후에 HB 1 또는 2로의 회복을 보였다고 보고하였고,¹²⁾ Ulug 등은 수술의 적응증이 될 경우 안면 마비가 발생한 후 90일 이내에는 수술을 시행하는 것이 타당하다고 하였다.³⁾ 국내에서 Han 등의 연구에 의하면 수상 3개월 이후에 감압술을 받은 7예에서 평균 0.8 grade의 호전을 보여 수상 후 3개월 이내에 감압술을 받은 31예에서 보인 평균 2.3 grade의 호전에 비해 좋지 못한 결과를 보인다 하였지만,¹³⁾ 본 증례에서와 같이 3개월 이상 경과한 안면신경 손상이라도 측두골 골절에 의한 손상 부위가 명확하고 수술의 적응증이 되는 경우에 있어서는 안면신경 감압술을 시행할 경우 조기에 감압술을 시행할 때와 비슷한 호전을 얻을 수 있을 것으로 사료된다. 다만 환자의 전신적 상태와 미용적인 면을 고려하여 안면신경 감압수술 여부와 적절한 시기를 결정해야 하며, 앞으로 많은 증례를 통하여 수상 후 안면신경 감압술의 적용이 가능한 최대한의 기간에 대한 연구가 더 필요할 것이다.

REFERENCES

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