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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2009;13(2):160-164.
Overlay Versus Underlay Type I Tympanoplasty: Hearing Gain and Complications
Jae Ho Chung, Keon Park, Keon Jung Lee, Seung Won Jeong, Seung Hwan Lee, Chul Won Park
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea
제1형 고실성형술시 이식방법에 따른 청력개선 및 합병증 발생의 비교
정재호, 박 건, 이건중, 정승원, 이승환, 박철원
한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Abstract

Background and Objectives
Common techniques of tympanoplasty include overlay and underlay grafting. The aim of this study is to evaluate the difference in hearing results and complications according to operation technique (overlay versus underlay). 



Subjects and Methods
177 patients who underwent type I tympanoplasty were enrolled. 109 underwent underlay tympanoplasties and the other patients underwent the overlay method, all by one senior surgeon. We evaluate the difference in the success of each tympanoplasty technique by retrospective chart review. 



Results
Of 177 cases, 15 patients had postoperative complications such as otorrhea, granulation, and graft failure (10 in the underlay group, 5 in the overlay group). All patients showed closure of the air-bone gap by 22.9 dB. There was no statistical difference in complication rate or hearing results according to the graft technique. 



Conclusions
In our study, the underlay or overlay technique does not significantly influence the complication rate or hearing gain.

Keywords: Tympanoplasty;Overlay technique;Underlay technique.

Address for correspondence : Chul Won Park, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, 17 Haengdang-dong, Seongdong-gu,Seoul 133-792, Korea
Tel : +82-2-2290-8580, Fax : +82-2-2293-3335, E-mail : cwpark@hanyang.ac.kr


서     론

고실성형술은 흔히 시행되어지는 이과 수술의 하나로 중이강 내의 병변을 제거하고, 고막을 이식하여 중이외부 환경으로부터 보호하고, 청각 기전의 재건이 그 목적이다. 제1형 고실성형술이란 이소골의 연결이 정상인 환자에서 청각 기전의 재건 없이 중이내의 병변을 제거하고, 고막을 이식하는 수술로 단순 고막 천공환자에서 주로 시행되어진다.1,2)
고실성형술의 대표적인 술식으로는 외면이식과 내면이식이 있다. 이는 이식물과 고실륜의 위치관계에 의해 구분되며, 외면이식은 고실륜 외측에 이식물을 삽입하게 되고, 내면이식은 이식물을 고실륜 아래에 이식하는 방법이다. 
본 연구에서는 제1형 고실성형술을 시행받은 환자를 대상으로 술식에 따른 합병증 발생의 빈도와 술 후 청력 개선정도를 비교해 봄으로 수술 방법이 수술 결과 및 예후에 어떠한 영향을 주는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2004년 1월부터 2006년 12월까지 본원 이비인후과에서 만성 중이염으로 제1형 고실성형술을 시행 받고 술 후 1년 동안 추적관찰이 가능하였던 177명을 대상으로 의무기록 조사를 통한 후향적 분석을 하였다.
모든 수술은 한 술자에 의해 이루어졌으며 수술 전 측두골 전산화단층촬영을 시행하여 유양동의 함기 상태는 양호하며, 유양동의 병변이 존재하지 않고, 이소골 연결에 이상이 없음을 확인한 후 제1형 고실성형술을 시행하였다. 고실성형술과 함께 유양동삭개술을 받은 경우나 고실성형술의 재수술인 경우는 제외하였다.
의무기록을 열람하여 이내시경 사진에 따른 고막 소견과 수술 전, 수술 후 청력, 합병증 발생여부를 조사하였으며, 수술기록지상의 중이점막 상태를 확인하였다. 
고막 소견은 천공의 크기에 따라 전체 고막크기의 25% 미만의 경우 소천공, 25
~75%는 중등도 천공, 75% 이상은 대천공, 100%는 전천공으로 분류하였으며, 천공의 위치는 추골병을 기준으로 전방부의 천공은 전방천공, 후방부의 천공은 후방천공, 추골병을 포함한 천공은 중심천공으로 정의하였다. 
술 후 청력 결과는 대한 이과 학회에서 제안한 만성중이염 수술 후 청력 결과 보고 지침에 의해 평가하였다. 수술 전, 수술 후 1년의 청력을 비교하였고, 순음청력검사에서 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz에서의 평균역치, 기도-골도 청력차이를 알아보았다. 청력 개선정도 역시 학회에서 제안한 방법으로 Air bone gap closure 등급을 나누었으며, Best results는 수술후 기도-골도 역치 차이가 10 dB 이내, Good results는 11
~20 dB, no improvement는 21~30 dB인 경우, Poor results는 기도-골도 역치 차이가 31 dB 이상인 경우이다. 
수술 전 이루가 있었던 경우는 항생제 치료를 하여, 이루가 조절된 상태에서 수술을 진행하였으며, 천공의 위치와 크기 외이도의 상태를 고려하여 수술 방법을 결정하였다. 측두근막을 채취한 다음 측두근막은 상온에서 건조시킨 후 천공의 크기에 알맞게 재단하여 사용하였다. 외이도 절개를 하여 고막과 고실륜을 들어올려 tympanomeatal flap을 만든 후 Gelform(r)(Pharmacia&Upjohn, Kalamazoo, Michigan, USA)을 중이강에 넣고 측두근막을 추골의 내측으로 삽입한 다음 tympanomeatal flap을 제자리로 위치시키는 내면이식법과 중이강에 Gelform
®을 넣은 후 고실륜 상부나 고실구를 새로 만들어 천공의 외측에 이식편을 삽입하는 외면이식을 시행하였다. 외이도는 항생제를 적신 나일론 거즈로 패킹하였으며 염증이 없는 경우 술 후 2주에 패킹을 제거하였다. 
수술 합병증으로는 이루, 재천공, 청력호전이 없는 경우, 고막의 외측전이 등이 있었다. 재천공은 이루의 여부와는 상관없이 수술 후 6개월에도 천공이 지속되는 경우로 정의하였으며, 수술 2주 이후에 발생한 이루는 합병증으로 간주하였으며, 이는 고막천공이외의 원인으로 유발된 경우로 제한하였다. 청력의 호전을 보이지 않은 경우는 수술 후 기도-골도 역치차이가 21 dB 이상인 경우(no improvement or poor results)로 하였다. 
평균 추적관찰 기간은 20개월이었으며, 12개월부터 40개월까지 술 후 관찰하였다. 
The Statistical Package for Social Science(SPSS) version 13.0(SPSS Corporation, Chicago, IL, USA)을 이용하여 통계분석을 하였으며, Chi-square test, Fisher's exact test를 사용하였고, p value는 0.005 미만일 경우 의미 있는 것으로 하였다.

결     과

환자의 연령분포는 9세부터 75세까지 다양하였으며, 평균나이는 40.4세였다. 남성이 117예(66.1%), 여성이 61예(33.9%)로 조사되었다. 177예 중 68명은 외면이식을 시행 받았으며, 나머지 198예에서는 내면 이식을 시행하였다. 
고막천공의 위치는 중심부천공이 44.6%로 가장 많았으며, 전방천공은 20.3%, 후방천공은 18.3%의 환자에서 관찰되었다. 천공의 크기에 따라서는 소천공의 빈도가 가장 높았으며, 중천공, 대천공, 전천공의 빈도순으로 관찰되었다.
제1형 고실성형술의 합병증으로는 재천공이 6예로 가장 많았으며, 이루는 4예, 청력의 호전이 없었던 경우는 4예였다(Table 1). 기타 합병증으로는 외면 이식술을 받은 환자 1예에서 외측화된 고막이 관찰되었으며, 측두골 전산화단층촬영을 통해 확진할 수 있었다. 
내면이식술을 받은 2명의 환자에서 육아종이 발생하였다. 외면 이식을 시행하였을 때 고막에 진주성 상피의 생성이 발생할 수 있으나 본 연구의 대상 환자들에서는 진주성 상피는 발생하지 않았다.
수술 방법에 따른 합병증을 비교해 보았을 때, 외면이식을 시행한 68예 중 5예(7.3%)에서 합병증이 발생하였고, 내면이식을 시행한 109예에서는 10예(9.2%)의 수술 후 합병증이 있었다. 결과상 내면이식을 받은 환자에서 합병증의 발생률이 2% 정도 높으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.670 Chi-square teat).
수술 후 합병증 중에서 이루 및 육아종은 국소치료 및 항생제 치료를 통해 조절되었으며, 고막의 외측화가 발생한 1예에서는 수술 후 9개월경 재수술하였으며, 재수술 후 청력이 개선되었다. 
수술 후 합병증 중에서 조절가능하였던 합병증을 제외한 고막의 외측화, 지속적인 천공이 발생한 예를 대상으로 이식 성공률을 계산하였을 때, 외면이식의 경우 3예의 이식실패로 95.6%에서 이식에 성공하였고, 내면이식의 경우 이식 성공률은 95.4%로 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(student t-test p=0.852).
청력 보고지침에 따른 수술 후 청력결과는 외면이식, 내면이식 모두 No imporvement 등급이 1예씩 있었고, Poor results 등급은 없었으며, 대부분에서 Good results 이상의 결과를 얻었다(Table 2).
외면이식을 시행 받은 환자의 수술 전후의 기도 골도 차이의 변화의 평균은 23.9 dB였고 내면이식을 시행 받은 환자는 평균 22.3 dB의 기도-골도차이의 개선이 있었다(Table 3). 외면이식을 시행 받은 환자들의 수술 전 고막 소견에서 대천공의 비율이 높은 사실로 미루어 외면이식을 받은 환자들에서 더 우수한 청력개선을 예상하였으나, 통계적으로 의미 있는 결과는 아니었다(student t-test p=0.580). 
수술 방법 이외의 고실성형술의 결과에 영향을 줄 수 있는 원인 요소인, 천공의 위치, 크기, 중이점막의 상태와 수술 결과의 연관을 알아보았다. 천공의 크기와 위치는 수술 후 합병증의 발생과 인과관계가 없었으나, 중이 점막의 상태가 불량할 경우 수술 후 합병증의 빈도가 높았다(Fisher's exact test p=0.001)(Table 4).

고     찰

고막천공의 원인은 외상성 고막천공, 중이염, 환기관 유치후의 천공등이 있으며3) 고막천공의 치료를 위해 여러 가지 종류의 이식물과 이식 수술의 방법이 보고되고 있다. 외면이식법과 내면이식법은 최근 널리 이용되는 고실성형술의 술식으로, 내면이식은 비교적 간단하여 고실륜 이내에 이식편을 삽입하는 반면, 외면이식은 고실륜과 고막의 섬유중간층의 외측으로 이식편을 위치시키는 방법이다. 
외면이식술은 1952년 Wullstein4)에 의해 고안된 이후 널리 이용되었다. 외면이식 방법은 수술 시야가 우수하고 특히 고실륜의 앞부분의 노출이 용이하며, 중이공간의 부피가 줄어들지 않고, 고실륜의 해부학적 위치가 유지되는 장점이 있다. 그러나 외면이식 방법은 이식고막의 외측화 현상, 고막이 두꺼워진다는 점, 고실륜의 전방부가 무뎌지는 현상, 진주성 상피의 생성, 치유 기간이 길어지는 단점이 있다.5)
1969년 Palva 등6)에 의해 고실륜 안쪽으로 이식물을 삽입하는 내면이식이 발표되었으며, 내면이식은 술기가 간단하고, 고막의 외측화가 발생하지 않으며, 고실륜 전방부의 둔화가 나타나지 않는 장점이 있으나, 중이강의 부피가 줄어들고, 고실부 전방부의 시야가 불량할 수 있으며, 고막염의 빈도가 높은 단점이 있다.7)
1972년 Doyle 등8)은 131명의 환자를 대상으로 외면이식, 내면이식을 시행하였을 때, 수술 후 1년째 재천공이 발생한 빈도는 외면이식에서 23%, 내면이식에서는 17%로 내면이식의 성공률이 높았다고 보고하였다. Glasscock5)는 273귀를 대상으로 고실성형술을 시행하여, 외면이식에서는 96%, 내면이식에서는 91%의 성공률을 보였다. Sheehy와 Anderson9)은 외면이식에서 97%의 성공률을 보고하였으며, Rizer10)는 외면이식에서 95.6%, 내면이식에서는 88.8%의 성공률을 보고하였다. 
선행 연구자들 보고를 살펴보면, 고실성형술은 높은 성공률 보이며, 본 연구에서도 제1형 고실성혈술의 전체 성공률은 95.5%로 비슷한 결과를 얻었다. 
Glasscock,5) Gibb와 Chang11)은 외면이식 보다 내면이식이 고실성형술의 성공률이 더 높다고 보고한 반면, Rizer12)는 외면이식이 고막의 치유에 있어 내면이식보다 외면이식이 유리하다고 주장하였으며, 수술 방법에 따른 수술 성공률의 차이 및 어떠한 술식이 더욱 우수한 방법이냐에 대한 문제는 이견이 많다. 본 연구에서는 외면이식, 내면이식의 차이는 고막이식의 성공률 및 합병증 발생에 통계적으로 유의한 여향을 미치지 못했다. 이는 Gersdorff 등13)의 연구와 비슷한 결과였다. 본원에서 시행한 외면 이식의 결과에서는 고막의 외측화는 1예에서 관찰되었으나, 진주성 상피는 관찰되지 않았다. 외면이식 및 내면이식법 모두 수술의 성공률이 높아 고막 재천공 및 청력회복 실패 이외의 문제에 대한 세부적인 합병증 발생률을 비교하는 것은 의미가 없었다. 
문헌 보고에 의하면, 고실성형술 후 71
~94%의 환자에서 기도 골도 차이가 20 dB 이내로 줄어들었으며, 수술 후 청력기능의 개선이 없는 경우는 고실경화에 의한 원인이 가장 많다고 알려져 있다.13) 본 연구에서는 고실성형술 후 기도 골도 역치 차이가 31 dB 이상으로 유지된 경우는 없었으며, 평균 22.9 dB의 기도-골도 차이의 감소를 보였고, 이식 방법에 따른 청력의 개선효과는 차이가 없었다. 본 연구에서 이식물의 삽입 방법을 결정할 때 고막 천공의 크기, 위치를 고려하여 수술을 진행하였기에 외면이식의 경우 천공의 크기가 큰 경우, 혹은 전방부천공이 있을 경우에 주로 시행되었다. 따라서 외면이식을 받은 환자들이 큰 고막 천공이 있었던 경우가 많아서 청력회복 정도의 차이가 있을 것으로 예상하였으나, 실제 청력개선 정도는 비슷하게 나타났다. 
여러 연구에 의해 고실성형술의 결과에 영향을 줄 수 있는 인자들이 알려져 있다. 

고막천공의 위치와 크기
고막의 천공이 클수록 수술 전 청력이 떨어지며, 기도-골도 역치의 차이가 큰 것으로 알려져 있고, 일반적으로 작은 천공일수록 수술 후 청력 및 고막 이식의 결과가 우수하다는 보고가 있다.14) 또한 전방천공일 경우 수술시 고실륜 전방부의 불완전한 노출로 인해 혈관 손상이 유발될 가능성이 높아, 술 후 재천공을 비롯한 합병증의 발생이 높다고 한다.15) 그러나 본 연구에서 천공의 크기와 위치는 수술 후 재천공, 청력기능에 영향을 주지 않았다. 

중이점막
중이점막의 상태는 이관의 기능을 반영할 수 있어 수술 후 합병증의 발생에 영향을 줄 수 있는 것으로 알려져 있고,16) 본 연구에서도 중이점막의 상태가 불량한 경우에 수술 후 합병증이 증가함을 알 수 있었다. 

기   타
고실성형술의 결과에 영향을 미칠 수 있는 요소로는, 환자의 연령, 이식재료, 메티실린 내성 황색포도구균의 동정 여부 등이 알려져 있다.17,18) 

결     론

제1형 고실성형술을 시행한 후 성공적으로 신생고막이 형성된 경우는 95.5%로 높은 성공률을 기록하였다. 수술 후 청력은 기도-골도 차이가 평균 22.9 dB 감소하였으며, 수술 방법에 따른 수술 후 청력 호전정도와 합병증 발생 빈도는 연관이 없었다. 수술 전 중이점막 상태가 수술 후 합병증 발생에 가장 큰 영향을 줄 수 있을 것이라 생각된다.
성공적인 고실성형술을 위해서는 적절한 수술법의 선택도 중요하지만, 수술 전, 수술 후 관리를 통해 합병증 발생을 줄이고, 적절한 청력증진효과를 기대할 수 있을 것이다.


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