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Address for correspondence : Kyu-Sung Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inha University College of Medicine, 7-206 Shinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon 400-700, Korea
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서 론
인공와우이식은 양측 고도 이상의 감각신경성 난청 환자들에게 유용한 청력을 제공함으로써 효과적인 재활의 방법이지만 섬유화, 골화, 나선인대와 코르티기관의 손상 등을 가져올 수 있는 침습적인 수술로 내이의 해부학적 그리고 기능적인 변화를 가져온다.1) 인공와우이식에 의한 합병증으로 이명, 어지럼 등이 발생할 수 있으며, 어지럼의 경우, 30%에서 60%까지 발생하지만, 대부분 수술 한 달 이내에 소실된다. 그러나 인공와우이식술을 시행한 뒤 1개월 이후에 증상이 시작되는 지연성 어지럼은 보통 갑작스럽게 증상이 발생하여 수시간동안 어지럼이 지속되며 이명이나 청력감소와 같은 동반증상이 있어 메니에르병과 유사한 임상양상을 가지고 있다.2,3)
저자는 인공와우이식수술 10개월 후 발생한 메니에르병 양상의 반복성 회전성 어지럼을 주소로 내원한 환자 1예를 경험하여 환자의 임상 소견 및 경과에 대하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
50세 여자 환자가 병력상 어릴 때 홍역을 앓고 난 뒤 시작한 양측 청력 전소실로 우측 귀에 인공와우이식수술을 시행 받았다. 그 외 병력상 특이 소견은 없으며 수술 받기 이전에는 어지럼 증상이 없었다. 인공와우이식 시행 후 간헐적으로 가벼운 현기증이 있었으나 치료 없이 관찰하던 중 수술 10개월 후에 발생된 심한 회전성 어지럼증을 주소로 내원하였다. 지속적인 회전성의 어지럼증을 호소하였으며 얼굴의 감각 이상이나 안면마비, 두통이나 이명 등은 호소하지 않았다. 양측 고막은 정상이었고 자발안진검사에서 좌측을 향한 지속적인 수평-회선혼합형 안진이 관찰되었으며 신경학적 검사상 이상 소견 관찰되지 않았다. 수일 후 회복되어 우측 전정신경염으로 판단하고, 추가적인 검사 시행하려 하였으나 이후 외래 추적관찰이 중단되었다.
1년 뒤 환자는 내원 2시간 전 발생한 급성 회전성 어지럼 및 구토를 주소로 내원하였다. 문진상 어지럼 이외의 이명, 이충만감 및 신경학적 증상은 호소하지 않았다. 안진검사에서 지속적인 좌측을 향한 수평-회선혼합형 안진이 관찰
되었으나 신경학적 검사에서 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 전정시기능검사상 우측의 수평-회선혼합형 안진이 관찰되었다. 회전검사에서는 전정안반사의 이득이 감소되어 있었고(Fig. 2), 온도안진검사에서는 양측 마비로 관찰되었다(Fig. 3).
2개월 후 다시 발생한 어지럼을 주소로 내원하였으나 응급실 방문 직후 어지럼 증상이 호전되어 문진에서는 특별한 증상을 호소하지 않았고, 자발안진검사에서도 안진이 관찰되지 않았으며 신경학적 검사에서도 이상 소견은 관찰되지 않았다.
이후 외래를 통해 3개월간 이뇨제를 복용하면서 어지럼 증상은 재발하지 않았으며, 현재까지 약물 치료 없이 3개월간 추적관찰하였으나 어지럼 증상 없이 외래 방문 중이다.
고 찰
인공와우이식은 이식 과정의 직접적인 손상이나 염증 반응에 의해서, 혹은 내림프의 항상성에 영향을 줌으로 인하여 가까이에 위치하고 있는 말초전정기관과 일차전정신경에 잠재적인 손상을 줄 수 있다.4) 인공와우이식 후 말초전정기능의 상실은 성인에서 20%, 소아에서 10%까지로 보고하고 있다.5) 이로 인하여 평형기관에 일시적 혹은 영구적인 영향을 끼칠 수 있으며 가장 빈번한 손상을 받는 곳이 구형낭이며, 그 다음으로 손상받는 곳이 난형낭, 반고리관이다.4)
수술 후 어지럼의 발생 유병률은 수술 전 이식받는 쪽의 전정기관의 상태에 따라 결정되며 인공와우이식수술 후 발생하는 어지럼의 빈도는 연구에 따라 4%에서 75%에 이르기까지 다양한 정도로 보고되고 있으며, 수술 후 한달 이후에 발생하는 어지럼을 지연성 어지럼으로 구분하고 있다.3,4,5,6,7)
인공와우 이식 후 발생하는 어저럼의 기전을 Kubo 등3)은 1) 와우의 전원을 켰을때 흐르는 전류의 흐름에 의해 발생하는 어지럼과 2) 와우 개방술로 인한 외림프 누공에 의한 어지럼, 그리고 3) 막성 미로의 구조적 변화에 의한 어지럼으로 분류하였다.
본 증례에서 환자는 수술 후 10개월이 지난 후 지속적인 회전성의 어지럼증을 호소하였으며 이후 반복적으로 발생하는 어지럼을 주소로 내원하였다. 환자는 전정기능검사상에서 좌측의 수평-회선혼합형 안진이 관찰되었다. 회전의자검사에서는 전정안반사의 이득이 감소되어 나타나며, 저주파에서 비대칭성을 거의 보이지 않아 우측의 반응의 감소 및 좌측의 보상에 의한 결과로 볼 수 있었다. 온도안진검사의 결과상 양측의 전정기능장애 소견이었다.
본 사례에서는 달팽이관이나 구형낭의 조직학적인 변화를 직접적으로 관찰할 수는 없었지만, 인공와우이식을 시행받은 환자들에서 인공와우이식이 달팽이관의 가쪽벽에 손상을 주어 달팽이관과 구형낭사이의 내림프액의 흐름을 차단하여 위쪽 수종(upstream hydrops)과 아래쪽 고갈(downstream depletion)을 야기시켜 내림프수종이 발생한다고 알려져 있으며 Handzel 등5)은 인공와우 이식을 받은 17 사례의 조직학적 소견을 확인하여 이 중 10사례에서 달팽이관의 수종을 확인하였으며, 10사례 중 8사례에서는 구형낭의 부분적 혹은 완전한 붕괴가 있음을 보여줌으로써 근거를 뒷받침하였다. 이는 메니에르병과 임상적으로 유사한 질환인 지연성 내림프수종(delayed endolymphatic hydrops)에 의한 것으로 사료된다.
Kubo 등3)은 지연형 어지럼을 보이는 환자들의 수술 전 온도안진검사에서 반사저하상태(hyporeflexia)를 보여주었으나 메니에르병이나 지연성 내림프수종에서 항상 반사저하상태를 보이는 것은 아니며, 본 사례에서는 수술 전 환자의 온도안진검사는 시행되지 않아 명확히 밝힐 수는 없었다.
이 사례를 통해서 어지럼과 인공와우이식 간의 직접적인 관계를 평가할 수는 없지만, 현재 특별한 어지럼의 재발 없이 메니에르병에 준하여 치료하고 있으며, 지금까지의 저자의 임상경험을 통해 인공와우 이식 후 발생한 메니에르 양상의 어지럼으로 생각하여 문헌고찰과 함께 보고한다.
REFERENCES
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Buchman CA, Joy J, Hodges A, Telischi FF, Balkany TJ. Vestibular effects of cochlear implantation. Laryngoscope 2004;114:1-22.
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