| Analysis of Tinnitus in Patients with Chronic Otitis Media |
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Hyang Mee Park, Byung Hoon Jun, Hee Seob Jung, In Hee Moon |
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Department of Otolaryngology, College of Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital, Seoul, Korea |
| 만성중이염 환자에서의 이명의 분석 |
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박향미, 전병훈, 정희섭, 문인희 |
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인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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Tinnitus is a common otologic symptom that is usually associated with hearing loss. Effective treatments and pathogenesis of tinnitus are not yet to be found. In recent years, the pervasiveness of the problem of subjective tinnitus has stimulated research to determine the characteristics of tinnitus in certain disease, to identify the anatomical source of this noise, to discover the neural mechanism which generate this auditory phenomena, and to find appropriate treatments. The authors analyzed 96 patients with chronic otitis media (COM) underwent tympanomastoid surgery to treat their condition from Aug. 1994 till Jun. 1995. The patient were categorized into three groups (A：those with tinnitus both pre and post-operatively, B：patients who did not have tinnitus, C：those whose tinnitus began after surgery). Subjective and objective expressions of tinnitus were estimated by written questionnaire and audiologic tests. The pathological findings observed at surgery and the types of surgical procedure performed were collated and analyzed in order to detect factors that could give insight into the genesis of tinnitus. The results of this study were as follows. 1) Tinnitus were presented in 31 patients (32.3%) with COM preoperatively. And additional 9 patients (9.4%) newly developed this symptom postoperatively. 2) Among 31 cases of tinnitus with COM, 12 cases were performed audiometric test for tinnitus. a. The most frequent pitch of tinnitus was estimated 8000 Hz in 8 ears. b. The average intensity of tinnitus was estimated 7.1 dB SL, and masking level was estimated average 25 dB SL. 3) The operative findings among three groups were not significantly different. 4) There were several tendencies related to tinnitus in COM patients such as increased drilling time and inflammation around the stapes.
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| Keywords:
Tinnitus;Chronic otitis media. |
서론
이명은 외부의 음원없이 환자 자신의 귀나 두부에서 자각적으로 감지하게 되는 잡음1)으로 청력 소실과 함께 이과 영역에서 비교적 흔한 증상이나 그 발생 기전과 효과적인 치료방법에 대해서는 아직 정설이 없는 상태이다. 그래서 최근에는 질병별 이명의 특성 및 기전을 분석하여 적합한 치료의 방향을 제시하고자 하는 연구가 이루어지고 있으며,2)3) 만성 중이염에서는 중이강내의 염증으로 인한 고실신경총의 자극이나 염증으로 인한 내이의 독작용 등이 이명을 일으키는 요인으로 추정2)되고 있을 뿐 진주종의 유무, 질환에 의한 중이강의 염증정도 및 수술시의 drilling time 등 실제 이명에 영향을 줄 수 있는 요소에 대한 연구는 충분하지 않았다. 저자들은 만성 중이염 환자의 이명의 주관적 및 객관적인 특성을 분석하고, 중이강내의 염증의 정도와 이명과의 연관관계 및 수술 전후의 변화를 분석하여 만성 중이염과 이명의 관련성에 대한 정보를 얻고 임상적 참고자료로 활용하고자 본 연구를 시행하였다.
연구대상 및 방법
연구대상
1994년 8월부터 1995년 6월까지 11개월간 인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과에서 중이수술을 시행받고 추적관찰이 가능했던 96명의 만성 중이염 환자를 대상으로 하였다.
연구방법
만성 중이염으로 중이수술을 시행받은 환자의 수술 전후의 이명의 주관적인 성상, 높이, 변동, 약물사용, 소음에 대한 노출여부 등과 중이염의 이환기간, 이루의 동반여부, 청력소실의 정도 등에 대해 설문지를 통해 조사하였다.
모든 대상 환자에 대해 Belton 2000 순음청력 검사계기를 사용하여 수술 전후 순음청력검사를 시행하였으며, 이명이 있는 환자는 pitch match test, loudness balance test, maskability test, residual inhibition test 등의 이명도 검사를 실시하였다.
중이강내의 염증정도와 이명의 상관관계를 알기 위하여 수술 소견을 이소골의 파괴정도, 중이점막의 염증정도, 이관의 통기여부 등으로 분석하였다. 수술 소견상 이소골이나 중이강내의 특이 소견이 관찰되지 않고 이관이 정상소견을 보일 때를 0, 이소골의 전결손 및 중이강내의 전반적인 심한 염증을 나타내고 이관이 완전 폐색 소견을 보인 경우는 2, 그 중간단계를 1로 분류하였다. 또한 수술시의 조작정도가 이명에 미치는 영향을 알기 위해 drilling time을 측정하였으며 모든 결과에 대해 t-test를 이용하여 통계분석을 시행하였다.
결과
환자군의 분류
환자는 만성중이염이 있으며 이명을 동반하는 군(A군)과 동반하지 않는 군(B군), 술후 이명이 생긴 군(C군)으로 분류하였고, 각각 31명(32.3%), 56명(58.3%), 9명(9.4%)이었으며, 세 군간의 연령, 수술 전후의 청력 및 진주종의 빈도에는 차이가 없었다(Table 1)(p<0.05).
수술전 이명을 동반한 군(A군)에서의 이명의 특성
1) 이명의 지속기간은 1~5년 사이가 14명(45.1%)으로 가장 많았고, 5년에서 10년사이 8명(25.8%), 10년 이상 6명(19.4%), 1년 이하 3명(9.7%)의 순이었다.
2) 이명의 성상은 바람소리, 윙소리가 전체의 71%를 차지했으며, 쨍소리 16.1%, 그 외에도 매미소리, 웅소리, 찡소리 등의 순이었다.
3) 이명의 강도에 대해서는 작다고 응답한 경우가 12명(38.7%)이었고, 크다가 11명(35.5%)이었다. 이명이 발생이후 계속 지속된 경우는 14명(45.3%)이었고 그 외에는 간헐적인 빈도로 이명을 호소하였다. 이명의 주관적인 높이는 약간 높다가 10명(37.4%)으로 가장 많았다.
4) 이명은 피로시에 15명(48.4%)에서, 정신적으로 긴장할 때에 17명(54.7%)에서 악화되는 경향을 보였고, 라디오나 TV 시청시에는 17명(54.8%)에서 호전을 보였다.
5) 이명에 대한 청력검사
수술전에 이명이 있었던 31명의 환자 중, 지속적인 이명이 있어 이명도검사가 가능했던 경우는 12명으로, pitch match test에서 8000 Hz가 8명(66.7%), 4000 Hz 3명(25.0%), 500 Hz 1명(8.3%)이었다. 이명의 크기는 평균 7.1 dB SL이었으며 그 중 9명(75%)에서는 5 dB SL 이내였다. 차폐음의 강도는 평균 25 dB SL을 보였으며, residual inhibition은 1례를 제외하고는 일어나지 않았다.
6) 수술 전 후의 이명의 주관적 성상을 비교해 보면 이명의 크기가 커졌다고 응답한 경우가 11명(35.5%)이었고, 변화가 없다고 응답한 경우는 14명(45.3%)이었다. 빈도는 변화가 없다고 응답한 경우가 15명(48.4%)이었고, 감소했다고 응답한 8명(25.8%)에서 3명(9.7%)에서는 이명이 완전히 소실되었다.
수술 소견의 분석
1) 수술방법은 intact canal wall mastoidectomy 59례(61.4%), open cavity mastoidectomy 36례(37.5%), tympanoplasty만 시행한 경우가 1례(1.0%)로, 수술 유형에 따른 술 후 이명의 발현빈도에는 통계학적인 의의가 없었다(Table 2).
2) 이소골의 손상정도에 따라 이명의 발현빈도에 차이가 있는지 비교하였을 때, 세 군에서 추골과 침골의 손상 정도에 따른 차이는 보이지 않았고, 술 후 이명이 생긴 군에서 등골의 전결손을 보인 경우가 11.1%로 다른 두 군에 비해 다소 손상 정도가 심한 것으로 나타났으나 통계적인 의의는 없었으며(p=0.057), 이관소견이나 중이점막의 염증정도는 세 군간에 큰 차이가 없었다(Table 3).
3) Drilling time은 술후 이명이 생긴 군에서 21.3분으로 이명을 동반한 환자군의 16.2분과 동반하지 않은 군의 15.4분에 비해 길었으나 통계적인 의의는 없었다(p=0.08).
술 후 이명이 새로 생긴 군에서 이명의 발현시기
술 후 이명이 새로 생긴 군에서 이명의 발현시기는 3일 이내가 3명(33.3%), 3~7일이 5명(55.5%)이었고, 1명(11.1%)은 1개월 이후에 발생하여, 대부분(8명(88.8%)) 1주일 이내에 발현되는 것으로 보고되었으며, 지속적인 이명으로 이명도검사를 시행했던 경우는 1명으로 4000 Hz, 0 dB SL의 loudness를 보였다.
고찰
이명은 신체 내부에서 불수의적으로 감지되는 모든 청각적 자각1)을 의미한다. Reed3)에 의하면 이명환자의 50%에서 난청을 호소한다고 하였으며, 그 외에도 어지러움증이나 두통 등의 증상을 동반하기도 한다.
이명의 빈도는 한국인에서 전 국민에 대한 정확한 통계는 없으나, Coles4)는 영국 성인의 35~45%에서 이명을 경험하였다고 하고, 그 중에서 0.5%에서는 일상 생활에 장애를 초래한다고 보고하고 있으며, 1968년 미국의 통계에서는 모든 성인의 32%가 한 번 이상의 이명을 경험하였다고 한다5). 최근에는 소음 환경의 증가나 노령 인구의 증가 혹은 스트레스의 증가 등의 여러 요인 등으로 인해 이명의 빈도가 증가하고 있다.
이명의 원인으로 제시되는 가설로는 청신경의 이상감각, 자율신경계의 과민반응에 의한 이차적인 혈관수축, 중이강의 염증에 의한 고실신경총의 자극, 내이 혈액순환의 장애, 고삭신경의 과민, 코르티 기관의 세포내 부종 등이 있고2), Melding 등6)은 유모세포의 손상이나 청신경로의 손상으로 인해 auditory reflex arc의 rhythmic hyperactivity에 의해 발생한다고 주장하였다. 그러나 이런 가설들을 입증할 만한 적절한 실험 동물이 없고 내이나 청신경에 대한 객관적인 측정방법이 없기 때문에 원인 자체를 규명하는데 어려움이 따른다.
만성 중이염은 전반적인 와우 기능을 억제하고 청력 감소를 유발하는데, 그 정도는 질병의 기간과 비례한다고 하였으며7)8), Paparella7)와 Hulka9) 등은 중이염에서 감염에 의한 내이의 독성작용으로 고음역의 청력장애가 생긴다고 제시하였고, Glorig 등10)은 전 연령층을 비교하였을 때 만성 중이염 환자에서 감음신경성 난청의 빈도가 정상인에 비해 증가됨을 보고하였다. Turner11)등은 감염경로로 정원창과 난원창을 들었는데, 주로 정원창으로 염증반응으로 형성된 독소 등이 전파된다고 하였으며, 중이염의 합병증으로 미로염이 생긴 31명의 측두골을 해부하여 정원창을 통한 감염으로 고실계에서 염증세포의 침윤과 부종이 관찰됨을 보고하였다. Bulstein12)은 만성중이염 환자의 37.5%에서 와우기능의 저하가 나타남을 관찰하였다.
저자들은 대상군을 만성 중이염이 있으면서 이명을 동반하는 군과 동반하지 않는 군, 술후 이명이 생긴 3군으로 분류하였는데, 술전에 이명을 동반한 군은 31명(32.3%)으로, 이는 Parisier2)의 34.1%, Paparella7)의 25%와 유사한 결과를 보였으며, 정상 인구의 32%에서 주관적 특발성 이명을 경험한다는 미국통계5)와 비교해보면 만성중이염에서 특별히 이명의 빈도가 증가하지는 않는 것으로 보인다.
만성 중이염과 동반된 이명의 남녀비는 거의 비슷하였고, 술 후 이명이 발생한 군에서의 이명의 빈도는 김 등13)의 보고와는 달리 성별상 큰 차이가 없었다.
진주종의 유무를 비교해보면 술 후 이명이 발생한 군에서 진주종의 빈도가 33.3%로 이명이 없는 군의 25.0%보다 많은 것으로 보이나, 통계적인 처리에 의의는 없어 김 등13)의 결과와 비슷하였다.
만성 중이염 환자 중 수술전 이명을 동반했던 군의 이명의 주관적 성상을 분석해보면 소리의 양상은 윙 소리와 바람소리가 각각 35.5%로 가장 많은 것으로 나타나 김14) 전15)등의 보고와 유사하였고, 이명의 높낮이는 약간 높은 소리가 32.3%로 가장 많았다. 이명의 악화는 피로(48.4%)와 정신적 긴장(54.8%)에 의해 주로 악화되고 이는 피로시 54.1%에서 악화된다는 전15)등의 보고와 유사한 결과를 보였다. 이명의 호전은, 이유를 정확히 모르겠다는 경우가 38.7%로 가장 많았으며, 그 외에 라디오나 TV 시청, 주위의 교통 소음 등의 외부 소리가 있을 때 67.7%에서 호전을 보였다.
지속적인 이명으로 이명에 대한 이명도 검사가 가능했던 군은 12명이었다. 이명의 주파수는 8000 Hz가 8명(66.7%), 4000 Hz가 3명(25%)으로 대부분 고주파 음역을 보였다. 이는 만성 중이염에서 주로 고음역의 난청을 유발한다는 Hulka 등9)의 연구와 부합하는 소견을 보였으며, 기존의 이명 호소자를 대상으로한 보고에서도 대부분 4000~8000 Hz의 고주파 음역의 이명이 많아16)17)18) 저자들의 경우와 유사한 소견을 보였다.
이명의 크기는 75.0%에서 5 dB SL이내로 나타나 중이염이 없는 경우 81.1%에서 5 dB SL이내라는 전 등5)의 보고와 6 dB 이내가 61.6%를 보인 김 등14)의 경우와 비슷한 결과를 보였다.
北原正章 등 19)은 기전은 알 수 없었으나 중이염환자를 대상으로 조사한 결과 residual inhibition이 비교적 높게 나타난다고 하였으나, 저자들의 경우 1례에만 나타났고, 이는 고주파 음역의 이명은 차폐가 어렵기 때문에 residual inhibition이 잘 일어나지 않는다고 말한 Vernon 등20)의 주장과 일치하는 소견이었다.
세 군의 수술 소견을 비교해 볼 때 추골이나 침골, 이관, 중이 점막의 염증 정도 등에 따른 이명 빈도의 차이는 관찰되지 않았다. 만성 중이염 환자의 경우 염증이 심할수록 수술시에 병변 제거를 위해 더 많은 조작시간을 요할 것으로 사료되고, 특히 등골 주위의 조작은 내이 기능의 손상을 유발하여 이명을 발생시키는데 연관관계가 클 것으로 추정되어 등골의 염증 정도에 따른 이명의 발생빈도를 분석하였다. 수술후 새로 이명이 발생한 군에서 등골의 전결손이 11.1%로 수술전부터 이명이 있던 군의 0%와 수술 전 후 이명이 없는 군은 5.4%에 비해 다소 높은 소견을 보였다. 그러나 김 등13)의 결과처럼, 세 군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
수술시의 drilling time도 수술 전 이명이 있던 군은 16.2분, 수술 전 이명이 없는 군의 15.4분, 새로 이명이 발생한 군의 21.3분으로 새로 이명이 발생한 군에서 가장 길었던 것으로 나타났다.
만성 중이염 환자에서 수술후 이명이 발생하는 기전에 대해 Parisier2)는 수술중의 출혈이나 노폐물에 대한 강한 흡입과 세척, 고속의 drill의 사용으로 인한 소음성 외상, 병변을 제거하거나 이소골의 재건을 위한 과도한 이소골의 조작, drill 진동의 전파, 외임파 누공의 형성 등에 의해 이명이 발생한다고 하였다. 저자들의 경우 술후 9명(9%)에서 이명이 새로 발
생하였는데, 이는 12%를 보고한 Parisier2)의 결과와 유사하였으며, 앞에 언급한 등골의 전결손 정도와 drilling time의 증가가 술후 이명이 발현된 군에서 다른 두 군에 비해 더 많았던 것으로 보아 저자들의 경우도 이소골의 조작 및 drilling 조작정도와 이명이 연관성이 있으리라 사료되었다.
결론
1) 만성 중이염에서 이명의 빈도, 주관적인 성상, 이명도 검사로 측정한 주파수 및 크기 등은 주관적 특발성 이명을 대상으로 했던 기존의 보고들과 큰 차이가 없었다.
2) 이명과 수술 소견 중 침골, 추골, 이관, 중이점막의 염증 정도 및 수술 방법은 연관 관계가 없었으며, 등골의 손상이 클수록 통계적인 의의는 없었으나 술 후 이명의 가능성이 높은 것으로 나타났다.
3) 수술후에 이명이 새로이 발현되는 경우는 통계적인 의의는 없었지만, 다른 군에 비해 염증의 정도에 따른 등골의 조작과 drilling time이 길었던 것으로 나타났다.
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